張永建， 尹 浩， 馬 俊， 冉忠營， 譚 贏1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550004；.貴州省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550001

頸動(dòng)脈硬化狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的較常見原因之一，顯著頸動(dòng)脈狹窄的患病率是4.4%～7.0%[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是目前治療重度頸動(dòng)脈狹窄的常用手術(shù)方式，但術(shù)后一些嚴(yán)重并發(fā)癥如何避免及處理，是手術(shù)醫(yī)師必須重視的問題。本研究結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)2例CEA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者診療過程進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

例1，患者男性，59歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊10余天”入院。既往高血壓病史10余年，長期規(guī)律服用非洛地平緩釋片、厄貝沙坦片，血壓控制可；糖尿病病史10余年，規(guī)律甘精胰島素20 U皮下注射，控制血糖水平餐前7 mmol/L、餐后12 mmol/L。2019年4月28日患者頭頸部CT血管成像(CT angiography，CTA)示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合性斑塊，管腔重度狹窄(圖1a)。2019年5月6日行“經(jīng)右股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)”， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(狹窄度73%)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄(37%)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段中度狹窄(45%)(圖1b)。2019年5月10日8：00行“神經(jīng)電生理監(jiān)測下頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈增生內(nèi)膜導(dǎo)致其狹窄率>70%，肝素鹽水沖洗并剔除剩余的增生內(nèi)膜。頸總動(dòng)脈后壁有一中膜破損可見外膜，予7-0 Proline線鉚釘兩針后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予7-0 Proline線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈切口。阻斷時(shí)間約40 min，電生理監(jiān)護(hù)全程未見明顯相關(guān)參數(shù)變化。吲哚菁綠熒光造影提示頸總頸內(nèi)頸外動(dòng)脈通暢，術(shù)野無明顯斑塊。術(shù)畢于2019年5月10日10：33。術(shù)后麻醉預(yù)期蘇醒不滿意，呼之能睜眼，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，肌力3級(jí)。復(fù)查頭頸部血管CTA示右側(cè)頸總動(dòng)脈僅起始部部分顯影、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程未見顯影(圖1c)。CT腦灌注成像示右側(cè)大腦半球腦梗死、局部存在缺血半暗帶(圖1d)，考慮右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈切口處血栓形成。2019年5月11日00：10急診行“經(jīng)右股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)、原切口右頸動(dòng)脈取栓術(shù)、右頸動(dòng)脈血栓介入抽吸機(jī)械碎栓術(shù)”，術(shù)中移動(dòng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈起始部開始完全閉塞(圖1e)。遂原切口顯露右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，清除頸動(dòng)脈血栓凝血塊約8 ml，向上一直探查清除凝血塊。使用Guiding導(dǎo)管經(jīng)軟導(dǎo)絲進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇段，發(fā)現(xiàn)從該部位開始一直到眼動(dòng)脈段顯影不清，疑是多發(fā)血栓，予導(dǎo)管抽吸導(dǎo)絲機(jī)械碎栓，最后右側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)脈可以顯影，觀察10 min血流穩(wěn)定但仍纖細(xì)。術(shù)畢患者雙瞳圓形等大，光反射遲鈍。術(shù)后患者呈昏睡狀，長期臥床。術(shù)后第8天(2019年5月19日)復(fù)查頭部CT示右側(cè)大腦半球腦組織腫脹并大片狀低密度影，考慮腦梗死(圖1f)。術(shù)后1月余，患者家屬放棄治療，經(jīng)電話隨訪家屬告知患者出院后于家中死亡。

例2，患者男性，71歲，因“頭昏3年，加重3周”入院，既往高血壓病史6年余，血壓控制欠佳(具體降壓藥物及量不詳)。2021年4月18日頭頸部CTA示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部見多發(fā)鈣化及非鈣化性斑塊，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管腔重度狹窄-近似閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔重度狹窄(圖2a)。2021年4月22日磁共振灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging，PWI)見右側(cè)大腦半球腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)減低不明顯，平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)明顯延長，提示右側(cè)大腦半球慢性腦缺血改變(圖2b～e)。2021年4年28日16：03行“腦氧監(jiān)測下右側(cè)CEA、頸動(dòng)脈補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)”，術(shù)中見頸動(dòng)脈分叉部有一明顯斑塊，予剝離頸動(dòng)脈增生內(nèi)膜，頸外動(dòng)脈增生硬膜，最后切斷頸總動(dòng)脈增生內(nèi)膜。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈增生內(nèi)膜加之頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)導(dǎo)致其狹窄率>90%。肝素鹽水沖洗并剔除剩余增生內(nèi)膜。予7-0 Proline線縫合切口，并取一塊人工血管補(bǔ)片修補(bǔ)擴(kuò)大成形頸內(nèi)動(dòng)脈。血壓維持約120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦氧監(jiān)護(hù)全程未見明顯相關(guān)參數(shù)變化。2021年4月30日術(shù)后第2天復(fù)查頭頸部CTA示原右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處混合斑塊未見顯示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔未見明顯狹窄(圖2f)；頭顱CT示右側(cè)額葉出血并潰入雙側(cè)側(cè)腦室(圖2g)；CT腦灌注成像見右側(cè)額葉異常灌注，其MTT、TTP明顯延長，CBF、CBV增高(圖2h～2k)?？紤]右額腦出血，向患者家屬交代相關(guān)情況后家屬拒絕手術(shù)治療，遂予加強(qiáng)脫水、對(duì)癥等支持治療。術(shù)后23天(2021年5月21日)復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額葉出血較前吸收(圖2l)，好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后隨訪患者無不適癥狀。

圖1 例1患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后部分影像學(xué)圖像[a.頭頸部CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔重度狹窄；b.全腦血管造影術(shù)見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(狹窄度73%)；c.術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭頸部CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程未見顯影；d.術(shù)后當(dāng)日復(fù)查CT腦灌注成像示右側(cè)大腦半球腦梗死；e.術(shù)中移動(dòng)DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈起始部開始完全閉塞；f.術(shù)后第8天復(fù)查頭顱CT示腦梗死]

2 討論

CEA術(shù)后急性血栓形成是一種罕見的并發(fā)癥。其原因，如術(shù)中內(nèi)膜損傷、血管剝離、頸動(dòng)脈內(nèi)膜瓣或繼發(fā)于頸動(dòng)脈的閉合狹窄[2]。例1患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈后壁有一中膜破損，并予7-0 Proline線鉚釘兩針，可能因異物反應(yīng)導(dǎo)致血管腔內(nèi)血栓形成。其次抗血小板治療不足也可致使術(shù)后急性血栓形成，術(shù)前3日，依照2015版CEA指南[3]予停氯吡格雷改為阿司匹林單抗治療，且術(shù)后經(jīng)詢問患者因術(shù)前禁食禁飲，在手術(shù)當(dāng)日未服用阿司匹林，致使抗血小板治療不足。有研究表明，早期實(shí)施雙重抗血小板治療不僅可減少有癥狀患者CEA前腦事件的復(fù)發(fā)，亦可降低術(shù)后早期頸動(dòng)脈血栓形成引起卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。血流動(dòng)力學(xué)也是CEA術(shù)后急性血栓發(fā)生的一大因素，該患者糖尿病病史10余年，長期甘精胰島素20 U降糖治療，血糖仍控制不佳，血液處于高凝狀態(tài)。早期識(shí)別和立即手術(shù)決定了CEA術(shù)后急性血栓形成患者的預(yù)后[5]。CEA術(shù)后急性血栓形成臨床失代償通常發(fā)生于術(shù)后2～72 h，表現(xiàn)為嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的急性發(fā)作，較具特征性的是手術(shù)側(cè)對(duì)側(cè)的重度偏癱[6]。雖然有研究顯示，即使在缺血性卒中發(fā)生后6 h以上，血管內(nèi)血栓清除術(shù)仍是有效的[5]。但大多數(shù)意見更偏向于對(duì)于術(shù)后伴有神經(jīng)功能缺損的卒中患者立即行手術(shù)探查，而非頸動(dòng)脈造影。本例患者在CEA術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的急性發(fā)作時(shí)，行CTA及CTP檢查已經(jīng)提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈切口處血栓形成，但由于缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)先進(jìn)行了經(jīng)右股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)，這是一個(gè)耗時(shí)的診斷程序。從本例患者處置流程上看，對(duì)于一旦確診的患者應(yīng)立即行再手術(shù)探查并取出血栓以快速重建腦血流，最大限度地挽救神經(jīng)功能，待清除血栓后再行腦血管造影。目前，經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)等監(jiān)測技術(shù)已被證明在頸動(dòng)脈手術(shù)干預(yù)中是有效的[7]。TCD的早期干預(yù)可降低與頸動(dòng)脈血栓這一并發(fā)癥相關(guān)的發(fā)病率和病死率，因此在今后的臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期TCD的監(jiān)測工作。

圖2 例2患者術(shù)前、術(shù)后部分影像學(xué)圖像(a.術(shù)前頭頸部CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管腔重度狹窄，幾近閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔重度狹窄；b.術(shù)前磁共振腦灌注成像CBF圖像；c.術(shù)前磁共振腦灌注成像CBV圖像；d.術(shù)前磁共振腦灌注成像MTT圖像；e.術(shù)前磁共振腦灌注成像TTP圖像；f.術(shù)后第2天復(fù)查頭頸部CTA；g.術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT；h.術(shù)后第2天復(fù)查CT腦灌注MTT圖像；i.術(shù)后第2天復(fù)查CT腦灌注TTP圖像；j.術(shù)后第2天復(fù)查CT腦灌注CBF圖像；k.術(shù)后第2天復(fù)查CT腦灌注CBV圖像；l.術(shù)后第23天復(fù)查頭顱CT圖像)

術(shù)后腦高灌注是CEA后腦出血的重要原因，而長期腦缺血和抗凝治療亦是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是一種常發(fā)生于CEA術(shù)后5 d內(nèi)嚴(yán)重的并發(fā)癥，繼發(fā)于腦血流動(dòng)力學(xué)改變，自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙和壓力感受器功能障礙是腦高灌注的主要機(jī)制。而長期的頸動(dòng)脈阻塞疾病和低灌注引起的腦缺血也是術(shù)后腦出血的一大原因，因?yàn)槠鋾?huì)導(dǎo)致腦組織產(chǎn)生大量活性氧和自由基，使同側(cè)大腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，血管擴(kuò)張和腦血管通透性增加，自凝功能喪失，從而增加術(shù)后早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。例2患者頭頸部CTA見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部均為重度狹窄，加上長期高血壓病史，平時(shí)血壓控制不佳，已導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和微血管病變，腦自身調(diào)節(jié)功能受損，血腦屏障也受到了一定破壞。PWI提示右側(cè)大腦半球慢性腦缺血改變,而CEA使先前長期缺血的腦區(qū)灌注過度，這一點(diǎn)通過術(shù)后腦灌注成像得以證實(shí)，可能為術(shù)后并發(fā)腦出血的首要原因。CEA術(shù)后腦出血與CHS相關(guān)病死率達(dá)36%～63%[10]。但CHS起初的水腫是可逆的，如果發(fā)展為腦出血，則預(yù)后很差。因此，早期識(shí)別CHS對(duì)防治腦出血有重要意義。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查腦灌注成像，一旦發(fā)現(xiàn)腦高灌注，及時(shí)予脫水降壓治療，能有效降低腦出血的發(fā)生率。圍術(shù)期抗血小板治療及術(shù)中肝素的疊加使用是否會(huì)增加腦出血的發(fā)生率仍有爭議。例2患者高齡且雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，因?yàn)橛辛死?的經(jīng)驗(yàn)，因此圍術(shù)期未停止雙重抗血小板治療，且術(shù)中使用肝素，可能也是并發(fā)腦出血的一個(gè)重要原因。雖然有研究表明，使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素可減少CEA術(shù)后嚴(yán)重出血需再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而雙重抗血小板治療與出血并發(fā)癥的顯著增加無關(guān)[4]。但綜合本例患者腦出血的發(fā)生及抗凝治療情況，仍需警惕圍術(shù)期抗凝治療誘發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA是必要的并且手術(shù)安全性較高，但一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥則后果通常十分嚴(yán)重。從單中心臨床經(jīng)驗(yàn)來看，術(shù)后急性血栓形成罕見而危急，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、圍術(shù)期控制血糖、堅(jiān)持雙重抗血小板治療、加強(qiáng)圍術(shù)期TCD監(jiān)測都是必要的；時(shí)間即是關(guān)鍵，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)血栓形成，應(yīng)盡早重建腦血流，改善預(yù)后。而對(duì)于并發(fā)顱內(nèi)出血，腦高灌注是一個(gè)重要原因，加強(qiáng)監(jiān)測是其防治的重要方法，而控制血壓是有效的干預(yù)手段。通過加強(qiáng)圍術(shù)期TCD監(jiān)測、血壓控制、脫水等措施，可降低CEA術(shù)后腦出血的發(fā)生率。