趙 爽， 曲冬穎北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產科，遼寧 沈陽 110003

隨著現(xiàn)代社會競爭及生活壓力的增加、人們生育年齡推遲及人為終止妊娠等現(xiàn)象的增多、環(huán)境污染等問題的日益嚴重，導致不孕癥患者的人數(shù)逐年增多[1-2]。目前，輔助生殖技術是治療不孕癥較為有效的方法。由于多種因素的影響，此類孕婦在分娩時多數(shù)會選擇剖宮產，以至剖宮產率居高不下。本研究分析不同分娩方式對產婦及新生兒結局的影響，探討不同分娩方式的安全性，為臨床上體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)產婦分娩方式的選擇提供依據?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2018年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的29 042例產婦為研究對象，根據受孕方式分為IVF-ET組(n=414)與自然妊娠組(n=28 628)。IVF-ET組雙胎54例，單胎360例；年齡范圍22～48歲，年齡(33.6±1.5)歲；分娩孕周范圍33～41+1周，分娩孕周(36.2±1.5)周。自然受孕組雙胎355例，單胎28 273例；年齡范圍19～43歲，年齡(28.5±1.6)歲；分娩孕周范圍35+0～41+3周，分娩孕周(37.5±1.2)周。陰道分娩產婦根據受孕方式分為IVF-ET陰道分娩組(n=50)與自然妊娠陰道分娩組(n=12 704)。IVF-ET陰道分娩組年齡范圍22～27歲，年齡(29.5±1.8)歲；分娩孕周范圍35～40+1周，分娩孕周(39.5±1.7)周。自然妊娠陰道分娩組年齡范圍19～40歲，年齡(27.2±1.6)歲；分娩孕周范圍36+2～41+3周，分娩孕周(38.5±1.3)周。剖宮產產婦根據受孕方式分為IVF-ET剖宮產組(n=364)與自然妊娠剖宮產組(n=15 924)。IVF-ET剖宮產組年齡范圍24～48歲，年齡(30.1±1.7)歲；分娩孕周范圍35+1～40+6周，分娩孕周(38.6±1.8)周。自然妊娠剖宮產組年齡范圍22～39歲，年齡(26.2±1.2)歲；分娩孕周范圍35+3～39+6周，分娩孕周(38.1±1.3)周。各分組產婦的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 收集產婦的基本信息，包括年齡、既往史、孕產史、分娩方式。統(tǒng)計產婦的產后出血量、產程、新生兒是否發(fā)生窒息、新生兒體質量、胎兒轉NICU率、住院費用。

2 結果

2.1 兩組產婦剖宮產率的比較 IVF-ET組的產婦剖宮產率為87.92%(364/414)，高于自然妊娠組的55.62%(15 924/28 628)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組陰道分娩產婦的分娩產程、產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較 IVF-ET組50例產婦陰道分娩，自然妊娠組12 704例產婦陰道分娩。IVF-ET組陰道分娩產婦與自然受孕組陰道分娩產婦的分娩產程、產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組陰道分娩產婦分娩產程、產婦產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較

2.3 兩組剖宮產產婦的分娩產程、產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較 IVF-ET組剖宮產分娩產婦與自然受孕組剖宮產分娩產婦的分娩產程、產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 IVF-ET組有無醫(yī)學指征 剖宮產產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較受醫(yī)療條件、陰道助產技術以及IVF-ET患者與家屬的陰道分娩意愿不高的影響，雙胎妊娠在本研究中應予以剔除，故單胎妊娠IVF-ET剖宮產分娩的產婦中，234例產婦有醫(yī)學指征，76例產婦無醫(yī)學指征。兩組產婦的產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5 IVF-ET組剖宮產指征分析 對364例行剖宮產手術的IVF-ET產婦進行醫(yī)學指征分析，無醫(yī)學指征76例，占20.9%；雙胎54例，占14.8%；高齡40例，占11.0%；妊娠期糖尿病78例，占21.4%；巨大兒13例，占3.6%；妊娠期高血壓疾病25例，占6.0%；妊娠合并甲狀腺功能減低31例，占8.5%；臀位12例，占3.3%；胎兒窘迫9例，占2.5%；羊水少26例，占7.1%。

表2 兩組剖宮產產婦分娩產程、產婦產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較

表3 IVF-ET組有無醫(yī)學指征剖宮產產后出血量、胎兒體質量、胎兒窒息率、胎兒轉NICU率、住院費用比較

3 討論

本研究結果顯示IVF-ET產婦的剖宮產率明顯高于自然妊娠組。分析原因有以下3點：(1)IVF-ET孕婦、家庭及社會對分娩的期望值高，給孕產婦造成精神和心理壓力；(2)IVF-ET孕婦基礎疾病較多且復雜；(3)由于IVF-ET技術廣泛應用及我國對胚胎移植數(shù)目的規(guī)定，使全世界約10%的家庭獲得希望，導致雙胎妊娠數(shù)量增多[5-6]。以上原因造成IVF-ET孕婦的高剖宮產率。

與自然妊娠產婦比較，IVF-ET產婦陰道分娩、剖宮產都不會增加額外的安全風險。對行剖宮產手術的IVF-ET產婦進行醫(yī)學指征分析顯示，此類孕婦中雙胎妊娠較多，高齡產婦常見，部分孕婦孕期合并癥較多(妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲狀腺功能減低、妊娠合并高血壓等)，并且孕期營養(yǎng)充足甚至營養(yǎng)過剩，巨大兒占3.6%。綜上因素，直接導致IVF-ET剖宮產組指征比例升高。為降低IVF-ET產婦的剖宮產率，根據本調查結果查找到的原因，可采取以下措施。加強健康教育，減輕心理壓力，由于不孕的壓力及常年求醫(yī)的奔波與挫敗，增加IVF-ET孕婦對分娩的恐懼和焦慮，而為降低分娩風險往往選擇剖宮產，且分娩疼痛也是許多孕婦懼怕陰道分娩的重要原因。產痛出現(xiàn)時，造成孕婦過度通氣，導致胎兒酸中毒，因此，實施分娩鎮(zhèn)痛是必要之舉[7-8]。醫(yī)務人員在咨詢產婦時，需要考慮產婦對兩種分娩方式不同的看法及傾向強度，同時普及分娩相關知識，告知分娩時可能進行的產科干預。讓孕婦通過多種宣傳方式，逐漸了解分娩機制，從心理上認識到陰道分娩的好處，達到心理支持的目的，產婦心情愉悅對分娩的順利進行很重要[9]。近年來，把“以人為本”作為基礎理念的人文關懷護理得到普遍認可，在臨床工作中已廣泛應用[10]。有研究表明，當孕婦大腦皮層處于興奮狀態(tài)時，血糖和甲狀腺激素分泌增加，子宮收縮會增強，對加速產程和提高孕婦疼痛耐受方面有很大作用[11]。密切關注妊娠合并癥的孕婦。嚴重的妊娠合并癥也是剖宮產的重要指征之一。為能及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥，孕婦孕期要積極的進行規(guī)范產檢，以便盡早發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥，盡早治療，控制病情的進展。定期在醫(yī)院產檢的孕婦因病情變化可及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。病情往往不會發(fā)展到難以控制的程度，且及時發(fā)現(xiàn)后可盡早入院接受治療，治療過程中權衡利弊選擇分娩方式。雖然妊娠合并癥不是絕對的手術指征，但在綜合醫(yī)院轉診及不規(guī)范產檢的情況下，適當放寬剖宮產指征也是一種相對安全的措施。妊娠期糖尿病在我國呈逐年上升的趨勢，對產婦和胎兒造成不同程度的負面影響。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者患有抑郁癥的概率是普通人的3～5倍，每年約有64%的糖尿病患者有過負面情緒[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓對產婦血管內皮功能造成損害，且有妊娠期高血壓病史的婦女患有心血管疾病的風險顯著增高[13]。妊娠合并甲狀腺功能低下與新生兒先天性甲狀腺低下癥無必然的聯(lián)系。但臨床應重視新生兒的發(fā)育情況，妊娠合并甲狀腺功能低下可造成嬰兒神經系統(tǒng)發(fā)育遲緩，智力和運動水平降低，精細活動能力下降，學習障礙概率上升[14]。雙胎妊娠并非剖宮產的絕對指征。有研究表明，雙胎妊娠孕婦的第1個胎兒為頭位時，可以考慮陰道試產[15]。我國在2015年也公布雙胎妊娠臨床處理指南，支持該觀點[16]。雙胎分娩方式的選擇，要依據產婦和胎兒情況綜合考慮。當產婦宮頸成熟時可直接靜脈滴注縮宮素或人工破膜引產，當產婦宮頸不成熟時，則需要促宮頸成熟。妊娠晚期促子宮頸成熟可選擇機械性促宮頸成熟，如Foley導管或低位水囊，這主要是通過對宮頸管的機械性刺激，有效地促進宮頸局部內源性前列腺素的合成與釋放，使宮頸軟化、成熟，或者選擇藥物促進宮頸成熟。

綜上所述，針對IVF-ET產婦剖宮產率高的原因，首先進行科學宣教，給予充分的人文關懷、恰當?shù)男睦镏С?，增強孕婦自然分娩的信心。其次，認真評估孕婦情況、充分告知風險、加強專業(yè)的指導，在嚴密產程監(jiān)測下，給予適時的醫(yī)療干預(如人工破膜、靜脈滴注縮宮素、分娩鎮(zhèn)痛、導樂分娩、家屬陪伴等)，幫助提高陰道分娩成功率。