顧洪聞， 付玉平， 李林洋， 魏永存， 鄭 濱， 謝雁春， 于海龍.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 6044；.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 006；.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 0

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是以頸椎椎間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退化為病理基礎(chǔ)，其主要壓迫或刺激脊髓及伴行血管，引發(fā)神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙[1-4]。單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)適應(yīng)頸椎病涉及3個(gè)及3個(gè)以上節(jié)段病變且伴隨椎管狹窄和脊髓壓迫等臨床癥狀，該方法主要通過(guò)擴(kuò)大椎管面積，使脊髓漂移來(lái)完成對(duì)脊髓的間接減壓。雖然椎板成形術(shù)保留了頸后方骨性結(jié)構(gòu)，但此類(lèi)手術(shù)通過(guò)術(shù)區(qū)顯露會(huì)損傷后方肌肉韌帶等結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致頸椎矢狀位失衡[5]。有研究顯示，脊柱矢狀面失衡可導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀，加速退行性疾病的進(jìn)展[6-7]。雖然目前關(guān)于頸椎術(shù)后序列變化與臨床結(jié)局的具體關(guān)聯(lián)尚無(wú)統(tǒng)一定論，但一些患者術(shù)前頸椎前凸明顯，接受頸椎后路手術(shù)后，頸椎矢狀位平衡改變，這種變化會(huì)導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)[8-11]。因此，對(duì)行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的多節(jié)段CSM矢狀位參數(shù)變化的評(píng)估有助于預(yù)測(cè)術(shù)后療效[11]。因此，本研究旨在探討頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后矢狀位影像學(xué)變化與療效的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2017年7月收治的106例脊髓型頸椎病患者為研究對(duì)象。其中，男性 79 例，女性27例；年齡范圍37～81歲，年齡(59.8±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)壓迫節(jié)段≥3個(gè)的CSM；(2)行頸椎后路C3～C7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并直性脊柱炎、后縱韌帶骨化等；(2)既往頸椎手術(shù)史，患有神經(jīng)源性疾病、腫瘤病史、外傷史；(3)部分資料缺失及失訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 作C3～T1后正中切口，逐層切開(kāi)，顯露椎板。用球磨鉆在左側(cè)開(kāi)骨槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)，用咬骨鉗于右側(cè)開(kāi)椎板，切開(kāi)黃韌帶。自下而上將右側(cè)椎板逐一緩慢掀起，剝離并切斷黏連帶，完全掀開(kāi)椎板。減壓后，于C3～C7右側(cè)側(cè)塊與右側(cè)椎板間用迷你鈦板固定，內(nèi)固定釘鎖緊。逐層縫合切口，留置負(fù)壓引流，術(shù)畢。術(shù)后矢狀位影像學(xué)檢查：患者仰臥于攝影架前，兩足分開(kāi)，身體站穩(wěn)?；颊呱眢w長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸平行，頭稍后仰。兩肩盡量下垂，X線計(jì)算機(jī)成像影像板上緣超出枕外隆凸，下緣低于第二胸椎。中心線對(duì)準(zhǔn)第4頸椎，與IP板垂直。術(shù)后療效以視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog scale，VAS)、改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(modified Japanese Orthopaedic Association，mJOA)[31]參數(shù)作為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本組106例患者均行10～22個(gè)月隨訪。

2 結(jié)果

2.1 頸椎矢狀位參數(shù)及神經(jīng)功能指標(biāo)變化 末次隨訪時(shí)，本組106例患者C1～C2 Cobb角、T1傾斜角(T1 slope，T1S)、C2～C7矢狀垂線軸(C2～C7 sagittal vertical axis，C2～C7 SVA)均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C2～C7 Cobb角、頸傾角(cervical tilting，CERT)均較術(shù)前減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分、mJOA評(píng)分均較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后矢狀位各參數(shù)及神經(jīng)功能變化評(píng)分

2.2 頸椎參數(shù)變化與神經(jīng)功能指標(biāo)變化的相關(guān)性 C1～C2 Cobb角變化與C2～C7 SVA變化呈強(qiáng)正相關(guān)(r=0.632)，與CERT變化呈弱負(fù)相關(guān)(r=-0.301)；C2～C7 Cobb角差值與C2～C7 SVA變化呈中度正相關(guān)(r=-0.502)，與CERT變化呈強(qiáng)正相關(guān)(r=0.638)；術(shù)后VAS變化與C2～C7 SVA變化呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.443)，與CERT變化呈弱正相關(guān)(r=0.308)，P<0.05。mJOA變化與C1～C2 Cobb角變化呈正弱相關(guān)(r=0.279)，與C2～C7 SVA變化呈中弱正相關(guān)(r=0.289)，與CERT變化呈弱負(fù)相關(guān)(r=-0.312)，P<0.05。

3 討論

頸椎伸屈活動(dòng)是頸椎功能的重要體現(xiàn)[12-14]。頸椎矢狀位的失衡會(huì)導(dǎo)致頸椎局部應(yīng)力增高，間盤(pán)退變，從而引發(fā)脊髓受壓改變[15]。頸椎矢狀面平衡會(huì)向下影響胸腰椎的平衡，同時(shí)，胸腰椎亦會(huì)影響頸椎。對(duì)于C2～C7，其前柱是椎體和椎間盤(pán)，后柱是雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。頸胸段交接區(qū)是后凸與前凸的過(guò)渡區(qū)，起到固定與活動(dòng)作用。在健康人群中，75%～80%頸椎前凸位于C1～C2節(jié)段，下頸椎對(duì)頸椎前凸的貢獻(xiàn)較小，但手術(shù)前后引發(fā)的前凸角度變化對(duì)頸椎功能恢復(fù)和退變產(chǎn)生重要影響。有研究顯示，頸椎后路手術(shù)侵及頸后肌-韌帶復(fù)合體，降低頸椎活動(dòng)范圍、影響頸椎前凸以及椎板成形術(shù)后頸部矢狀面平衡[16-18]。

Cobb角是頸椎矢狀位平衡的重要參數(shù)，亦常用于側(cè)彎的度數(shù)測(cè)量。本研究中，術(shù)后C1～C2 Cobb角增加，上頸椎相對(duì)于術(shù)前過(guò)伸；描述下頸椎曲度參數(shù)是C2～C7 Cobb角，其顯著降低說(shuō)明下頸椎前凸較小，在臨床影像資料中，部分患者頸椎變直；C2～C7 SVA、CERT的顯著上升說(shuō)明頸椎作為一個(gè)整體，其重心前移；T1S增加說(shuō)明頸胸段過(guò)屈。TIS及C1～C2 Cobb角改變是在代償頸椎的整體變化。T1S描述了頸椎基座的平衡程度，其影響頭部的平衡和水平視線，亦是代償下頸椎曲度變化和頸椎重心的前移。但如果增加過(guò)大，頸部后方肌群會(huì)處于拉伸狀態(tài)來(lái)維系頸椎平衡，此狀態(tài)下行全椎板切除術(shù)，肌肉群會(huì)受到破壞，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[19]。上頸椎過(guò)伸通過(guò)頭部后仰而保持視線平衡，這可能是寰枕關(guān)節(jié)肌肉疲勞，軸性癥狀加重的原因。SVA過(guò)大提示頸椎失衡，亦會(huì)引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。本研究中，頸部重心相關(guān)參數(shù)(C2～C7 SVA、CERT)術(shù)后變化與其他參數(shù)變化均存在顯著相關(guān)性。這提示術(shù)后頸椎整體發(fā)生了矢狀位序列重組，或許術(shù)后C2～C7 SVA以及CERT增大是頸椎矢狀位序列改變的重要因素，甚至是始發(fā)因素。頸椎矢狀平衡被認(rèn)為是影響頸椎術(shù)后療效的有效評(píng)價(jià)參數(shù)[20]。本研究中，術(shù)后C2～C7 SVA顯著增加，頸椎發(fā)生前傾，頸椎重心位置有前移趨勢(shì)。Tang等[6]隨訪113例椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)C2～C7 SVA>40 mm時(shí)，影響手術(shù)療效。無(wú)論參數(shù)的具體數(shù)值如何，這都證明C2～C7 SVA在衡量頸椎矢狀位平衡作用。但Lin等[16]研究顯示，mJOA評(píng)分與C2～C7 SVA無(wú)顯著相關(guān)性。這可能與樣本偏差有關(guān)，需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。在本研究中，術(shù)前、術(shù)后的平均值遠(yuǎn)低于35 mm，未對(duì)手術(shù)療效產(chǎn)生影響。本研究中，VAS的變化與C2～C7 SVA、CERT的變化存在相關(guān)性。因此，疼痛癥狀的改善可能與神經(jīng)壓迫解除有關(guān)。部分患者軸性疼痛的加重可能與頸部肌肉僵硬相關(guān)[15，21]。軸性癥狀的加重與C2～C7 SVA、CERT的變化存在相關(guān)性，這說(shuō)明頸部重心位置亦是一個(gè)可以評(píng)價(jià)頸部疼痛的參數(shù)。術(shù)后頸椎矢狀面出現(xiàn)失平衡現(xiàn)象，可能與頸后部肌肉韌帶復(fù)合體的破壞有直接關(guān)系，這需要進(jìn)行更深入的研究[22]。術(shù)后矢狀位影像學(xué)變化較多集中在應(yīng)力分布平衡、矢狀位前移的代償及水平視線的維持三方面[23-25]。術(shù)后由于肌肉的損傷、椎體結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致一系列代償?shù)陌l(fā)生，此時(shí)，矢狀位的數(shù)字參數(shù)作為衡量頸椎平衡變化的指標(biāo)顯得尤為重要。同時(shí)，單開(kāi)門(mén)頸椎術(shù)前應(yīng)參考此類(lèi)參數(shù)。本研究中，mJOA變化與C2～C7 SVA、CERT變化之間存在相關(guān)性，C2～C7 SVA和CERT代表頭頸部重心位置參數(shù)，這說(shuō)明頸椎矢狀位序列改變引起頭頸部重心位置改變，這可能促進(jìn)頸脊髓功能恢復(fù)。當(dāng)然頸脊髓功能的恢復(fù)亦可能得益于術(shù)后脊髓壓迫的解除[26-28]。VAS評(píng)分、JOA評(píng)分的改善均與C2～C7 SVA、CERT的變化存在相關(guān)性，頸椎重心位置的變化對(duì)頸椎的療效起重要作用。

綜上所述，頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后頸椎曲度發(fā)生變化，其中上頸椎曲度過(guò)伸，下頸椎曲度變直，頸部重心位置前移，頸椎基底部曲度變大,且頸部重心位置在頸椎矢狀面序列改變過(guò)程中發(fā)揮重要作用。VAS評(píng)分、mJOA評(píng)分的改善均與C2～C7 SVA、CERT的變化存在相關(guān)性，頸椎重心位置的變化對(duì)頸椎的療效起重要作用。本研究存在的局限性：(1)僅探討CSM在單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形后的矢狀位參數(shù)變化，未研究其他術(shù)式或頸椎疾病在此類(lèi)情況下的臨床意義；(2)未將頸椎椎旁肌肉對(duì)頸椎的拉伸作用考慮在內(nèi)；(3)未將脊髓壓迫程度、椎管狹窄程度進(jìn)行分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)；(4)本研究是一項(xiàng)回顧性研究，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。