徐 璐， 葛 冬， 楊 卓北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽 110016

食管瘺分為良性瘺、惡性瘺以及醫(yī)源性食管瘺。良性瘺主要病因有外傷、異物嵌頓、食管腐蝕性損傷、慢性感染(結(jié)核、放射菌感染)、食管憩室穿孔等。惡性食管瘺主要因腫瘤細胞浸潤食管壁造成食管壁破裂穿孔所致，主要見于食管癌、肺癌等。醫(yī)源性食管瘺主要見于術(shù)后吻合口瘺、氣管插管、食管擴張治療、放療、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后[1-2]。食管瘺治療原則是確定瘺口位置、恢復(fù)食管連續(xù)性，同時，預(yù)防和控制感染，進行膿腔引流，并保證充分的營養(yǎng)供應(yīng)[3]。目前，內(nèi)窺鏡技術(shù)已成為治療食管瘺的一線方法，主要方法包括鼻-空腸營養(yǎng)管置入、鈦夾封閉、食管支架、內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)、組織膠封堵及內(nèi)鏡下縫合，上述方法可單獨使用也可組合使用。本文對內(nèi)窺鏡治療食管瘺的研究進展作一綜述，現(xiàn)報道如下。

1 內(nèi)鏡下置入鼻-空腸營養(yǎng)管

合理的、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)是瘺口愈合的基礎(chǔ)。鼻-空腸營養(yǎng)管置入是較常用的食管瘺患者營養(yǎng)供給措施，經(jīng)過胃鏡置入鼻-空腸營養(yǎng)管能提高置管成功率，保證有效性。通過空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)能解決患者進食問題，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，促進瘺口閉合。此外，鼻胃管引流胃內(nèi)容物也十分必要，可限制對瘺口的進一步污染[4]。單純使用鼻-空腸營養(yǎng)管只適用于發(fā)現(xiàn)較早、較小的食管穿孔。一項回顧性研究報道，單純使用鼻-空腸營養(yǎng)管治療頸部食管穿孔取得較為滿意的效果[5]。但當食管瘺合并有膿腔時，單純置入鼻-空腸營養(yǎng)管不能封堵瘺口，往往作為保守治療與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。既往聯(lián)合使用胸腔內(nèi)引流管、胃腸減壓管及鼻-空腸營養(yǎng)管治療食管胸腔瘺，但對于食管縱隔瘺，這種傳統(tǒng)的“三管法”不能有效引流膿液，而經(jīng)內(nèi)鏡放置瘺腔內(nèi)引流管聯(lián)合胃腸減壓管、鼻-空腸營養(yǎng)管的新“三管法”能起到更好的引流效果[6]。此外，新“三管法”還可使用抗生素或生理鹽水沖洗膿腔，促進瘺口閉合。鼻-空腸營養(yǎng)管還可與其他內(nèi)鏡封堵措施相結(jié)合以提高成功率。有研究報道，聯(lián)合放置食管支架和鼻-空腸營養(yǎng)管是治療下段食管大穿孔安全、有效的方法[7]。鼻-空腸營養(yǎng)管的放置可降低支架移位風(fēng)險，并允許早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從而提高治愈率。

2 內(nèi)鏡下鈦夾封閉治療

鈦夾是常見的內(nèi)窺鏡附件，可用機械力閉合創(chuàng)面，最早用來止血。自Rodella等[8]將鈦夾用于治療吻合口瘺后，鈦夾開始逐漸應(yīng)用于穿孔、瘺管及各種內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)面閉合。目前，常用夾子類型主要為普通金屬夾(through-the-scope clip,TTSC)與新型金屬夾(over-the-scope clip,OTSC)。TTSC常用來閉合直徑<1 cm的穿孔，通常是垂直于創(chuàng)面成串排列來封閉創(chuàng)面，對技術(shù)水平要求較低，但對創(chuàng)面黏膜狀態(tài)要求較高，當黏膜存在壞死或慢性炎癥時，其閉合效果較差。在使用TTSC之前，要采用機械或熱力學(xué)方法對瘺口邊緣“去上皮化”，以促進肉芽組織形成和保證創(chuàng)面愈合[9]。Lee等[10]關(guān)于閉合吻合口漏的研究中顯示，TTSC的放置成功率為95%，TTSC使用數(shù)為(3.4±1.46)個。OTSC是耙形鎳鈦合金金屬夾，通過固定裝置安裝在鏡頭前端的透明帽中，可根據(jù)創(chuàng)面的需要選擇不同的齒形和尺寸。2007年，Kirschniak等[11]研究報道，采用OTSC成功治療2例醫(yī)源性穿孔和7例頑固性出血。OTSC的優(yōu)勢在于其臂展更寬，具有更優(yōu)秀的咬合力[11]。對于直徑1～3 cm的瘺口，通過單個夾子就可閉合，較使用多個TTSC來閉合更加有效[12-14]。但對于較大的食管瘺，使用1個OTSC往往不能有效閉合，可并排放置第2個OTSC，兩個OTSC間允許存在小間隔[15]。2020年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會關(guān)于醫(yī)源性穿孔診治意見中指出，當黏膜條件允許時，可使用TTSC來閉合直徑<10 mm的穿孔，而對于較大的穿孔(10～25 mm)可使用OTSC來治療[16]。OTSC的局限性在于體積較大，不適用于合并食管狹窄的患者[9]。此外，應(yīng)用OTSC治療的過程中會出現(xiàn)穿孔、出血和梗阻等并發(fā)癥，且在治療失敗的情況下，順利將其移除也具有一定挑戰(zhàn)性。OTSC治療穿孔、吻合口瘺的臨床成功率較高，而對于治療瘺管形成的成功率則較低。有研究報道，使用OTSC治療消化道穿孔的臨床成功率為85.3%，治療吻合口瘺的臨床成功率為72.6%，而治療慢性瘺管的臨床成功率僅為55.8%[17]。另有研究報道，OTSC治療吻合口漏的成功率為66.0%，治療瘺管的成功率僅為51.5%[18]。

3 食管支架

支架可封閉管腔缺損為創(chuàng)面提供屏障，能恢復(fù)管腔通暢，使患者可以盡早經(jīng)口進食，并減少管腔狹窄形成的風(fēng)險[19]。目前，支架已廣泛應(yīng)用于胃腸道瘺的治療，臨床效果較好[20]。食管支架封堵瘺口的成功率較高，在臨床應(yīng)用廣泛[21-24]。2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會更新的指南建議臨時放置支架來治療吻合口瘺、瘺管和穿孔[25]。臨床用于封堵瘺口的支架主要是覆膜支架，包括全覆膜金屬支架、半覆膜金屬支架和塑料支架。

金屬支架主要由鈦鎳合金或鈷鎳鉻合金制成，全覆膜金屬支架全長覆有硅膠、聚乙烯或聚氨酯膜，而半覆膜金屬支架的兩端未覆膜。塑料支架由聚酯纖維制成，全長覆有硅膠。有研究報道，金屬支架治療良性上消化道疾病的臨床成功率為70%～83%[21,26-33]。另有研究報道，不同支架的療效近似，塑料支架、全覆膜金屬支架、半覆膜金屬支架的臨床成功率分別為84%、85%、86%[34]。雖然金屬支架與塑料支架的療效相似，但臨床中主要使用的支架仍是金屬支架。一項關(guān)于上消化道瘺內(nèi)鏡治療的國際調(diào)查中報道，金屬支架較常用[35]。對于惡性食管瘺及食管氣管瘺患者，覆膜金屬支架是首要選擇[25]。在一項關(guān)于88例惡性食管氣管瘺患者的回顧性研究中，全覆膜金屬支架7 d內(nèi)封閉瘺口的成功率為78.4%[36]。支架治療的常見并發(fā)癥是支架移位。有研究報道，支架治療的總體移位率為12%，而塑料支架的移位率明顯高于金屬支架[37]。針對這種情況，可通過TTSC、OTSC或內(nèi)鏡下縫合技術(shù)將支架固定在食管壁，防止移位發(fā)生[38]。支架治療還會導(dǎo)致出血、組織增生、穿孔、糜爛、潰瘍和吸入性肺炎[39]。出血是因支架的支撐力對黏膜的直接損傷，出血量較少時，無需干預(yù)，而出血較多時，應(yīng)及時處理，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。半覆膜金屬支架由于肛側(cè)和口側(cè)均未覆膜，會發(fā)生網(wǎng)眼內(nèi)組織內(nèi)生長，發(fā)生率高達53%[40]。組織增生會導(dǎo)致管腔狹窄和支架取出困難，可使用“支架內(nèi)支架”技術(shù)及氬氣刀來改善過度增生和取出支架[41]。此外，支架治療過程中也有可能發(fā)生食物嵌頓、胸痛和支架破裂。在對不同部位、大小的食管瘺進行封閉時，對支架類型和尺寸的選擇應(yīng)當個體化。近年來，生物可降解支架也被應(yīng)用于治療食管瘺，但還缺乏大規(guī)模的隨機對照研究證實其有效性和安全性[42]。

4 內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)

Wedemeyer等[43]提出將內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)應(yīng)用于上消化道后，這項新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在國外逐漸發(fā)展起來，在我國應(yīng)用還較少。內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)由聚氨酯海綿、鼻胃管、體外負壓裝置組成[44]。鼻胃管遠端連接聚氨酯海綿，近端連接體外負壓裝置，通過內(nèi)鏡將海綿放入膿腔或管腔中，通過持續(xù)的負壓吸引不僅可引流膿液，還可促進健康的肉芽組織生成、誘導(dǎo)瘺口邊緣機械對接，直到瘺口閉合[45]。在治療過程中，需根據(jù)病灶大小和形狀的變化，每隔3～4 d更換一次海綿[46]。有研究報道，內(nèi)鏡下真空輔助系統(tǒng)閉合瘺口的總成功率為78%～96%[47-50]。內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)閉合上消化道各種缺損的成功率為70%～100%[51]。有研究將內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)與支架治療對比顯示，內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)的成功率更高、治療時間更短、病死率更低[52-53]。內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)的主要并發(fā)癥是管腔狹窄，發(fā)生率為7.6%[51]。內(nèi)鏡真空輔助系統(tǒng)治療食管瘺的缺點在于需要頻繁進行內(nèi)鏡操作更換海綿，且需要自行裁剪海綿的形狀和大小，操作過程對術(shù)者技術(shù)水平要求很高[54-55]。與食管支架相比，內(nèi)鏡下真空輔助系統(tǒng)的適應(yīng)證更廣泛，可適用于頸部、胸部、腹部的瘺口，且隨著技術(shù)的更新，有可能被應(yīng)用于膽、胰系統(tǒng)，但仍然缺乏前瞻性、隨機對照研究來進一步證明其優(yōu)勢。

5 組織膠

組織膠可用來閉合食管吻合口瘺和低輸出量的瘺[56]。常見的兩種組織膠是纖維蛋白膠和氰基丙烯酸酯。纖維蛋白膠由纖維蛋白原和凝血酶組成，對于干燥的創(chuàng)面能發(fā)揮出較好的閉合效果，在使用前必須吸除瘺口的膿液，并對周圍黏膜進行消融[2]。與纖維蛋白膠相比，氰基丙烯酸酯具有更強的粘附性，不受胃液或胰酶影響，且具有抗菌性，可用于感染區(qū)域的粘合[56-57]。Lippert等[58]研究報道，單純使用纖維蛋白膠治療的成功率為36.5%，纖維蛋白膠結(jié)合其他內(nèi)鏡技術(shù)(鈦夾、支架、氰基丙烯酸酯)治療的成功率為55.7%。另有研究報道，氰基丙烯酸酯封閉消化道瘺的成功率為81%[59]。組織膠在其他外科領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，對于食管瘺的治療，其局限性在于不適合閉合高輸出量的瘺，但治療較小的食管瘺安全、有效。組織膠還可與其他內(nèi)鏡療法聯(lián)合使用，增加閉合瘺口的成功率。但對于組織膠的用量及注射深度仍需進一步探索。

6 內(nèi)鏡下縫合

目前，使用較多的內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)是OverStitch內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)[60]。OverStitch系統(tǒng)是一種一次性使用的內(nèi)窺鏡縫合裝置，最初只能安裝在雙通道內(nèi)鏡上使用，新推出的OverStitch SX設(shè)備可安裝在單通道內(nèi)鏡上使用[61]。這種設(shè)備允許使用可吸收或不可吸收縫線進行管壁全層的間斷或連續(xù)性縫合[62]。有研究報道，OverStitch裝置可成功閉合治療賁門失弛緩癥過程中出現(xiàn)的食管穿孔[63-64]。Maselli等[65]報道，2例患者在外科縫合失敗后，內(nèi)鏡下成功縫合食管穿孔。一項多中心回顧性研究報道，穿孔縫合的成功率為93%，瘺管縫合的成功率為80%，而吻合口瘺的閉合率僅為27%[66]。此外，OverStitch裝置還能用來固定食管支架，防止其發(fā)生移位[66]。應(yīng)用OverStitch裝置閉合食管瘺真正實現(xiàn)了管壁的全層閉合，但該技術(shù)較復(fù)雜，需要專業(yè)的培訓(xùn)和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗。目前，針對這項技術(shù)的研究主要為動物實驗或病例報道，仍需進一步的前瞻性研究來觀察其長期療效和安全性。

7 結(jié)語

綜上所述，食管瘺的內(nèi)鏡下治療安全、有效。在確診食管瘺后，內(nèi)鏡醫(yī)師要仔細評估食管瘺的位置、膿腔大小及周圍組織活性，制定個體化治療措施。在熟悉與掌握內(nèi)鏡治療技術(shù)的同時，還要對內(nèi)科保守治療和外科治療等手段有客觀的理解和評價，對于發(fā)現(xiàn)較早、直徑較小的食管瘺可嘗試內(nèi)科保守治療。而對于內(nèi)鏡技術(shù)無法封堵、合并有膿毒癥或全身器官衰竭的患者，手術(shù)配合外引流仍然是一線療法。