周 權(quán)， 左紹秀.池州市人民醫(yī)院 心電圖室，安徽 池州 4700；.樅陽縣人民醫(yī)院 心電圖室，安徽 銅陵 46700

高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓升高為主要特征，可伴心、腦、腎等實質(zhì)器官損害的臨床綜合征，是心腦血管疾病的主要危險因素[1]。急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是高血壓常見的嚴重并發(fā)癥，約有54%的ACI由血壓升高引起，常引起不同程度的心電圖和血壓改變[2]。24 h動態(tài)心電圖可長時間連續(xù)記錄并分析人體心臟在活動與安靜狀態(tài)下的心電圖變化狀況，包括ST水平趨勢圖、心率變異，對心律失常、心肌缺血有重要的診斷價值[3]。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可測定患者晝夜24 h內(nèi)每間隔一定時間的血壓值，對高血壓的診斷和心腦血管并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義[4]。本研究選取60例高血壓患者并對其進行24 h動態(tài)心電圖及血壓監(jiān)測，旨在為高血壓合并ACI的早期預(yù)防和治療提供一定參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2020年12月收治的60例高血壓患者為研究對象，根據(jù)ACI發(fā)生情況分為無腦梗死組(n=41)與腦梗死組(n=19)。納入標準：滿足高血壓防治指南中對原發(fā)性高血壓的診斷[5]。排除標準：合并肝腎功能不全；合并心力衰竭；不能配合24 h動態(tài)心電圖、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測；臨床資料不完整。ACI診斷及納入標準：符合急性缺血性腦卒中診治指南中診斷標準[6]，經(jīng)核磁共振和CT影像學(xué)檢查確診，且均為首次發(fā)病，發(fā)病到就診時間<12 h。無腦梗死組患者男性25例，女性16例；年齡范圍48～85歲，年齡(65.02±9.47)歲；高血壓病程范圍5～16年，病程(10.48±2.55)年。腦梗死組患者男性11例，女性8例；年齡范圍46～85歲，年齡(69.63±10.41)歲；高血壓病程范圍5～16年，病程(10.37±2.62)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測 兩組患者入院后行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測?；颊呷⊙雠P位，肌肉處于放松狀態(tài)，分別于左右側(cè)鎖骨、肋弓以及鎖骨中線交點處安置電極R、L、N、F，安置胸前導(dǎo)聯(lián)電極位置于V1～V6處后開始24 h動態(tài)心電圖實時監(jiān)測，并由經(jīng)驗豐富的心電圖專家對結(jié)果進行評價。異常表現(xiàn)包括心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T段變化。心律失常：房(室)性早搏數(shù)≥1%的總心搏數(shù)；房(室)性心動過速≥3個的連發(fā)異位搏動，且24 h出現(xiàn)次數(shù)≥4次，心房顫動均為陣發(fā)性。心肌缺血：ST段呈水平型或下斜型降低趨勢≥0.1 mV，若原ST段已有降低趨勢，則在其基礎(chǔ)上再降低≥0.1 mV，并至少持續(xù)1 min。

1.2.2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 兩組患者入院后行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，儀器選擇迪姆軟件(北京)有限公司DMS-ABP型 24 h動態(tài)血壓分析儀，監(jiān)測時間為早晨8:00至次日早晨8:00。日間(6:00至22:00)設(shè)置儀器參數(shù)每30 min自動測量1次；夜間(22:01至5:59)設(shè)置儀器參數(shù)每1 h自動測量1次。監(jiān)測期間避免劇烈運動和情緒激動。記錄日間收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、日間舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、夜間SBP和夜間DBP，計算晝夜 SBP和晝夜DBP節(jié)律。記錄患者血壓類型，夜間血壓下降率≥15%判定為晝夜節(jié)律存在，定義為杓型；夜間血壓下降率<15%判定為晝夜節(jié)律消失，定義為非杓型；夜間血壓高于日間血壓，定義為反杓型。

晝夜血壓節(jié)律=(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24 h動態(tài)心電圖結(jié)果比較 兩組室性心動過速患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦梗死組房性早搏、房性心動過速、室性早搏、ST段改變和T波改變患者比例顯著高于無腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者24 h動態(tài)心電圖結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者晝夜心律失常與ST段改變比較 兩組日間心律失常、夜間ST改變患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦梗死組夜間心律失常、夜間ST改變患者比例高于無腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者晝夜心律失常與ST段改變比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者24 h動態(tài)血壓結(jié)果比較 腦梗死組日間、夜間SBP和DBP均高于無腦梗死組，晝夜血壓節(jié)律低于無腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血壓類型比較 兩組非杓型血壓類型患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦梗死組杓型血壓類型患者比例顯著低于無腦梗死組，反杓型血壓類型患者比例顯著高于無腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者24 h動態(tài)血壓結(jié)果比較血壓/mmHg)

3 討論

隨生活方式的改變，高血壓發(fā)病率逐年遞增，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[7]。有研究報道，高血壓是腦血管疾病常見病因和危險因素，機體長期高血壓狀態(tài)會引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌細胞增殖與纖維化、管壁增厚與管腔狹窄，進而導(dǎo)致心、腦和腎器官與組織缺血、缺氧，發(fā)生ACI[8-9]。國內(nèi)外研究報道，高血壓伴ACI發(fā)病率逐年增長，且患者多起病急，若治療不及時常導(dǎo)致患者死亡和殘疾[10-11]。因此，選擇合適的檢查方法對疾病早期診斷與篩查有重要意義。24 h動態(tài)心電圖與24 h動態(tài)血壓監(jiān)測不僅可反映血壓與心電圖的變化趨勢，還可反映兩者在日間與夜間的關(guān)系。

表4 兩組患者血壓類型比較/例(百分率/%)

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死組房性早搏、房性心動過速、室性早搏、ST段改變和T波改變患者比例顯著高于無腦梗死組，分析其原因，可能與ACI致病機制有關(guān)。腦部血管病變使ACI患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，分泌更多的兒茶酚胺和腎上腺素，進而引起冠狀動脈收縮，并誘導(dǎo)早搏、室性心動過速等心臟疾病[12]。24 h動態(tài)心電圖檢測可及時察覺患者早期發(fā)生的房性早搏、房性心動過速、室性早搏和室性心動過速等病理變化，對預(yù)防ACI具有良好的借鑒價值。

有研究報道，ACI患者心電圖呈現(xiàn)為心律失常和ST改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組日間心律失常、日間ST改變患者比例無差異，但腦梗死組夜間心律失常、夜間ST改變患者比例顯著高于無腦梗死組，表明患者在白天行常規(guī)心電圖檢查時多為正常狀態(tài)，24 h動態(tài)心電圖通過持續(xù)監(jiān)測日間與夜間心電圖變化，可發(fā)現(xiàn)患者是否存在室性心動過速、心房顫動、早搏等。分析其原因，ACI患者梗死區(qū)多在腦干及丘腦-基底節(jié)區(qū)，是支配控制心臟系統(tǒng)的自主神經(jīng)中樞所在部位，其梗死狀態(tài)可能損害人體正常的神經(jīng)中樞和傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致心律失常和心臟細胞病變，出現(xiàn)心電圖的異常表現(xiàn)。

有研究報道，高血壓合并腦梗死患者晝夜血壓節(jié)律低于單純高血壓疾病患者[14]。本研究中，腦梗死組日間、夜間SBP和DBP均高于無腦梗死組，晝夜血壓節(jié)律低于無腦梗死組。分析其原因，可能與腦組織缺血、缺氧狀態(tài)引起的機體應(yīng)激與代償有關(guān)，高血壓合并ACI患者腦部血管缺血、缺氧激活了維持組織血流量的心血管調(diào)節(jié)機制，而壞死組織周圍缺血半暗帶區(qū)血液灌注水平與血壓水平密切相關(guān)，削弱患者夜間血壓降低的水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死組杓型血壓類型患者比例顯著低于無腦梗死組，反杓型血壓類型患者比例顯著高于無腦梗死組。正常人群血壓變化有清楚的日間/夜間模式，血壓在日間達高值，夜間降至最低值，清晨血壓在短時間內(nèi)迅速上升到日間水平，呈現(xiàn)雙峰一谷的“杓”型[15]。該生理變化與機體對心腦等器官的保護作用有關(guān)[16]。若夜間血壓下降水平較低或發(fā)生血壓上升，則會導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律發(fā)生異常，而血壓晝夜節(jié)律異常是心血管不良事件的高危因素。有研究對高血壓患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，血壓節(jié)律消失(非杓型高血壓)是高血壓發(fā)生腦梗死的危險因素[17]。然而，本研究兩組非杓型高血壓患者比例無顯著差異，分析其原因可能與本研究中納入樣本量較少有關(guān)，未來研究將會擴大樣本量進行更為深入的探討。

綜上所述，高血壓并發(fā)ACI患者較高血壓患者更易出現(xiàn)心律失常、心肌缺血、晝夜血壓升高、血壓節(jié)律降低，通過24 h動態(tài)心電圖和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可有助于發(fā)現(xiàn)患者血壓和心電圖的異常變化，有利于高血壓人群中ACI的早期篩查。