劉威，陳立軍，胡佳佳

（河南省虞城縣人民醫(yī)院 骨科，河南 虞城 476300）

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種致殘性損傷，常發(fā)生從事體力勞動(dòng)的中青年患者，手術(shù)治療可以有效地降低骨折損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療可以使關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)和跟骨的正常高度和寬度，并借助內(nèi)固定來穩(wěn)定這種復(fù)位。目前最常用的手術(shù)入路方式是傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路和跗骨竇入路。傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路能夠?yàn)槭中g(shù)操作提供很好的視野，術(shù)者能夠在直視下復(fù)位移位骨折塊，但該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高，如傷口愈合并發(fā)癥、深部感染、腓腸神經(jīng)損傷和距下關(guān)節(jié)炎等［1］。由于這些問題，研究者對(duì)跟骨骨折的小切口手術(shù)產(chǎn)生了興趣，跗骨竇入路試圖將軟組織創(chuàng)傷降至最低，實(shí)現(xiàn)良好的骨折復(fù)位的同時(shí)降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但該方法也存在技術(shù)難度大、骨折部位可視化差、操作困難等問題［2］。本研究旨在比較傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路和跗骨竇入路治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年4 月至2017 年5 月在河南省虞城縣人民醫(yī)院手術(shù)治療的102 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，按照手術(shù)入路方式的不同分為試驗(yàn)組50 例和對(duì)照組52 例。試驗(yàn)組男性32 例，女性18 例；年齡19～56 歲，平均（46.4±8.13）歲。對(duì)照組男性36 例，女性16 例；年齡18～57 歲，平均（47.5±7.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②明確的外傷史；③新鮮的、閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)單側(cè)跟骨骨折；④跟骨骨折為SandersⅡ或Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢存在血管性相關(guān)疾??；②既往存在肢體功能障礙；③有腫瘤病史及免疫系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎芑颊咭来嫘圆?，不能配合治療和隨訪?；颊呒捌浼覍僦橥?。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查

患者于手術(shù)前行X 射線和CT 檢查，X 射線檢查包括跟骨的側(cè)位、斜位和軸位，分別于手術(shù)前和術(shù)后1 年測(cè)量跟骨的Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度。為了避免潛在偏差，由兩名獨(dú)立的觀察者進(jìn)行分別測(cè)量，再取平均值。依據(jù)CT 檢查劃分跟骨骨折的Sanders 分型，其中對(duì)照組患者SandersⅡ型為16 例，Sanders Ⅲ型為36 例；試驗(yàn)組患者Sanders Ⅱ型為18 例，Sanders Ⅲ型為32 例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路切開內(nèi)固定：采用硬膜外麻醉，麻醉生效后患肢上止血帶，側(cè)臥體位，傷肢在上。做足外側(cè)L 型切口，切口從外踝尖上方約2 cm 腓骨后方和跟腱前側(cè)的中點(diǎn)處，豎直向下至皮膚紅白交界處，在此形成平滑的曲線，切口向前彎曲，止于第五跖骨基底處。全層切開直到跟骨骨膜下，不暴露腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)。沿皮瓣的對(duì)角線在腓骨、距骨、骰骨上釘入克氏針暴露手術(shù)視野，近端向上分離顯露距下關(guān)節(jié)，向遠(yuǎn)端分離顯露跟骰關(guān)節(jié)。首先翻開或臨時(shí)取下外側(cè)壁的骨折塊，顯露跟骨體和關(guān)節(jié)面骨折塊，將碎骨塊臨時(shí)取出，清理凝血塊和無法復(fù)位的碎骨塊，先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折；然后再進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位與固定，注意糾正跟骨的內(nèi)翻，同時(shí)注意恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度，最終將外側(cè)骨折片覆蓋于其他骨折片上。選擇匹配的跟骨鋼板固定，切口內(nèi)留置引流，縫合傷口后紗布加壓包扎。

1.3.2 試驗(yàn)組 跗骨竇入路切開內(nèi)固定：手術(shù)體位同對(duì)照組，手術(shù)切口起于外踝尖下方，向遠(yuǎn)端水平延伸至第四跖骨基底處，切口長(zhǎng)約5～6 cm。顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱并打開部分的肌腱腱鞘，在肌腱上緣和跗骨竇位置進(jìn)行剝離，顯露距下關(guān)節(jié)。切開關(guān)節(jié)囊，清除血腫塊，撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面匹配，注意糾正跟骨的內(nèi)翻；同時(shí)注意恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度，選擇合適的微創(chuàng)跟骨鋼板固定，切口內(nèi)留置引流，縫合傷口后紗布加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足評(píng)分，AOFAS 滿分100 分：≥90 分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為可；≤69 分為差。時(shí)間節(jié)點(diǎn)在患者手術(shù)后1 年，評(píng)分為優(yōu)和良的患者例數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值即優(yōu)良率。次要指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口并發(fā)癥。解剖學(xué)指標(biāo)依據(jù)術(shù)后1 年測(cè)量的跟骨的Bohler 角、Gissane角和跟骨寬度的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料先檢驗(yàn)正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

所有患者骨折均獲得愈合，無復(fù)位不充分、骨不連、畸形愈合和固定失敗等不良事件發(fā)生?；颊叩闹饕熜б罁?jù)術(shù)后1 年AOFAS 的踝-后足評(píng)分，對(duì)照組優(yōu)24 例，良16 例，可7 例，差5例，優(yōu)良率為76.9%；試驗(yàn)組優(yōu)22 例，良18 例，可6 例，差4 例，優(yōu)良率為80%。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.62,P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口甲級(jí)愈合率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后1 年跟骨的Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度比較

依據(jù)術(shù)后1 年隨訪數(shù)據(jù)分析，兩組Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度較術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度比較（± s）

3 討論

本研究旨在比較傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路和跗骨竇入路治療跟骨骨折的臨床效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的最終臨床療效和放射學(xué)結(jié)果方面均取得了好的效果。與傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路相比，跗骨竇入路的切口并發(fā)癥發(fā)生率更低。

傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路是目前治療跟骨骨折的最流行的手術(shù)方式，該術(shù)式提供了良好的骨折部位的視野，能夠直接復(fù)位移位的骨折碎片。然而該種入路加重了外傷性切斷外側(cè)壁中央和前部的血管損傷，因?yàn)?5%跟骨血管來自于進(jìn)入該部位的血管。盡管目前普遍采用“無接觸”技術(shù)特別注意軟組織的保護(hù)，但傷口并發(fā)癥仍然突出，其造成的傷口并發(fā)癥發(fā)生率約達(dá)20%～37%［3］。一項(xiàng)臨床薈萃分析研究指出，傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路比跗骨竇入路的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率更高，且比較有差異［4］，其在本研究中也得到了相似的結(jié)論。

跗骨竇入路已被證明能有效地降低切口并發(fā)癥，且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，符合目前新興的臨床加速康復(fù)（ERAS）的理念［5］。但長(zhǎng)約5～6 cm 小切口是否能使關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折得到充分復(fù)位成為一個(gè)新的問題，因?yàn)槭欠窠馄蕪?fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定將直接影響跟骨骨折的手術(shù)結(jié)果。袁宏謀等［6］研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇入路能夠很好顯露跟距關(guān)節(jié)面，并能避免損傷腓腸肌及腓腸神經(jīng)，降低相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。樊宗慶等［7］也指出，這兩種方式在骨折復(fù)位質(zhì)量方面比較無差異。也有研究指出，跗骨竇入路治療的患者滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路患者［8］。

本研究存在一定的局限性：第一，隨訪時(shí)間在術(shù)后1 年，而許多跟骨骨折術(shù)后患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可能更長(zhǎng)，尤其距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生往往需要更長(zhǎng)的時(shí)間；第二，由于術(shù)后CT 掃描的缺乏，未能更好的對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行精確比較；第三，本研究為回顧性研究，對(duì)于樣本的納入可能存在選擇偏倚，未來需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)兩種方式的療效進(jìn)一步的分析。

本研究結(jié)果還顯示，傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路治療跟骨骨折與跗骨竇入路治療跟骨骨折的臨床結(jié)果相似。在本研究中，使用跗骨竇入路同樣可以充分暴露Sanders Ⅱ和Ⅲ型的跟骨骨折，以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。

綜上所述，跗骨竇入路治療的患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)中出血量更少。筆者認(rèn)為這些因素對(duì)于縮短患者的康復(fù)時(shí)間和減輕這類損傷的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常重要。因此，跗骨竇入路治療跟骨骨折值得臨床推廣應(yīng)用。