摘 要 目的：總結(jié)和分析經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人ICG（注射用吲哚菁綠）下甲狀腺癌手術(shù)圍術(shù)期綜合護(hù)理模式的臨床效果。方法：回顧性總結(jié)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心2021 年7例經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人ICG下甲狀腺手術(shù)的護(hù)理干預(yù)效果。結(jié)果：7例患者運(yùn)用綜合護(hù)理模式，術(shù)前注意保護(hù)患者雙眼、上嘴唇及面部區(qū)域皮膚，術(shù)中關(guān)注ICG的正確使用，患者術(shù)后面部皮膚完整，無壓紅等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪均滿意。結(jié)論：術(shù)前對患者進(jìn)行心理護(hù)理，術(shù)中進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，結(jié)合創(chuàng)新性面部皮膚保護(hù)技巧等綜合護(hù)理模式可有效縮短經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人ICG下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 經(jīng)口腔前庭入路；手術(shù)機(jī)器人；吲哚菁綠；甲狀腺手術(shù)；綜合護(hù)理模式

中圖分類號 R615 R653 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0285-06

Comprehensive nursing mode in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with

ICG for thyroid cancer

XU Yingjie， QU Min， XU Yan， CHEN Xian

（Operating Room， Department of Anesthesiology， Army Medical Center of PLA， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To summarize and analyze the comprehensive nursing mode in perioperative period of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG for thyroid cancer. Methods： Retrospective analysis was made on the nursing intervention of 7 cases of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG for thyroid cancer performed in Daping hospital in 2021. Results： 7 cases of patients underwent transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG via vestibular approach for thyroid cancer were given the comprehensive nursing mode. Skin of both eyes， upper lip and facial area were protected before operation， and the correct use of ICG was paid attention during operation. The facial skin of 7 patients was intact after surgery， and there were no nursing complications such as pressure redness occurred. All patients were satisfied in follow-up. Conclusion： Psychological nursing before surgery and intraoperative fine care combined with innovative facial skin protection techniques could shorten the operation time and length of hospital stay of transoral robotic thyroidectomy vestibular approach with ICG for thyroid cancer， and reduce the incidence of postoperative complications.

Key words Transoral vestibular approach; Surgical robot; ICG; Thyroid surgery; Comprehensive nursing mode

2005 年美國Lobe T E等[1]報(bào)道了第1例機(jī)器人輔助甲狀腺腔鏡手術(shù)，隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中。傳統(tǒng)的甲狀腺切除會在患者頸部留下4～6cm手術(shù)瘢痕，創(chuàng)傷大，影響外觀，給患者造成了一定的心理負(fù)擔(dān)[2]。當(dāng)前，隨著新技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式正逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)使外科治療更加微創(chuàng)化。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為目前臨床中最精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)操作系統(tǒng)，其手術(shù)視野更加立體清晰，并且創(chuàng)傷小、出血量少、解剖結(jié)構(gòu)更加明顯，更能將手術(shù)精細(xì)度和精準(zhǔn)度提升到新的高度[3-4]。經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人ICG下甲狀腺癌切除手術(shù)，能在使用造影劑后的熒光模式下更好地分辨甲狀旁腺組織及喉返神經(jīng)，最大限度地保留患者的結(jié)構(gòu)功能，更有利于患者術(shù)后康復(fù)及重建[5]。與此同時(shí)，可保證頸部完整性和美觀性，不會留下手術(shù)瘢痕[6]。經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人ICG下甲狀腺癌切除術(shù)中采用精細(xì)化護(hù)理，有利于保護(hù)患者面部皮膚的完整性，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，降低術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者手術(shù)體驗(yàn)滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心行經(jīng)口腔前庭機(jī)器人ICG下甲狀腺癌手術(shù)的7例患者為研究對象。手術(shù)指征納入標(biāo)準(zhǔn)：①對手術(shù)切口有強(qiáng)烈美觀要求；②既往無碘或吲哚菁綠過敏史的患者；③病灶局限于包膜內(nèi)原位癌，病變未侵及氣管及喉返神經(jīng)等鄰近結(jié)構(gòu)；④既往無面部整形、頸部手術(shù)史；⑤一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺、腦血管并發(fā)癥，能較好耐受全身麻醉。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式

纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)配合步驟

①患者取頸伸仰臥位，固定好各管道；②采用創(chuàng)新性面部皮膚保護(hù)技巧，保護(hù)好患者面部皮膚及雙耳；③術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾后，手術(shù)開始，拉開下唇，暴露口腔前庭，于頸前區(qū)（頦下及頸前頸闊?。┳⑷肱蛎浺海诳谇磺巴ヰつぜ皟蓚?cè)左右犬齒外側(cè)處做3個10mm橫切口，以剝離器分離頜下皮膚，直達(dá)頸部頸闊肌下層，然后于口腔前庭黏膜切口處穿刺置入8mm"Trocar，放入機(jī)器人30°鏡頭探查甲狀腺區(qū)及皮下游離腔隙空間，左右兩側(cè)分別放入8mm Trocar，連接CO₂氣腹，設(shè)置壓力位6mmHg，流量調(diào)至10L/min，以建立操作空間；④機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備完成后，推入與患者進(jìn)行對接，連接1號臂和2號臂Trocar，放入機(jī)器人器械，主刀使用機(jī)器人系統(tǒng)沿頸白線探查、分離頸前肌群。離斷病損處甲狀腺中靜脈、上下動靜脈及甲狀腺懸韌帶，游離甲狀旁腺及喉返神經(jīng)時(shí)，靜推ICG（注射用吲哚菁綠，每次靜推1ml，計(jì)時(shí)30s），然后將機(jī)器人系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為熒光模式，便于區(qū)分各類組織；⑤腫瘤組織完整切除后，使用一次性使用內(nèi)窺鏡標(biāo)本取物袋（Ⅰ型微小號 65mm×135mm）取出腫瘤標(biāo)本，立即送術(shù)中快速冰凍。手術(shù)區(qū)域徹底止血后，以大量生理鹽水自鏡頭孔注入沖洗創(chuàng)面，檢查術(shù)區(qū)無活動性出血，連續(xù)縫合舌骨下肌群及頸白線（4-0倒刺），隨后縫合口腔前庭切口（5-0薇喬），清點(diǎn)紗布器械無誤后取出機(jī)器人器械，關(guān)閉CO₂，取出3個穿刺Trocar，排盡氣體；⑥術(shù)后加壓包扎。

2 綜合護(hù)理模式

2.1 術(shù)前宣教

口腔前庭切口為Ⅱ類手術(shù)切口，術(shù)前注意檢查患者有無口腔潰瘍、異物等；術(shù)前1d應(yīng)囑患者潔牙并用氯己定漱口3～5次，以降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)。引導(dǎo)患者做好頸部拉伸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽的方法，囑其在深呼吸和咳嗽時(shí)動作不要過大，并用手掌輕壓傷口，以減輕對傷口造成的震動；囑咐患者禁煙酒，術(shù)前禁食8h，禁飲4h。

2.2 心理綜合疏導(dǎo)

由于經(jīng)口入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)為較新型的手術(shù)方式，患者及家屬會對其成熟性、安全性心存顧慮和不安。術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)向患方有效傳達(dá)達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的成熟性、安全性；同時(shí)向患者介紹機(jī)器人手術(shù)的操作更為靈活、視野更為清晰、安全性更高等優(yōu)勢，并告知患方通過口腔前庭入路，可有效避免頸部瘢痕，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更好，有效減少手術(shù)時(shí)間，使患者及家屬做好充分心理準(zhǔn)備，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，以盡可能消除患者心理壓力，使患者積極主動配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)治療。

2.3 術(shù)中精細(xì)化護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理

患者體位采取頸伸仰臥位，墊頭圈、頸托、胸墊、腘窩墊及足跟墊，各路導(dǎo)線及管路均遠(yuǎn)離消毒區(qū)域并放置于棉被上做好固定，防止機(jī)械性損傷的發(fā)生。

2.3.2 皮膚護(hù)理

運(yùn)用創(chuàng)新性面部皮膚保護(hù)技巧：①患者雙眼涂抹金霉素眼膏，加強(qiáng)雙眼閉合度后再粘貼眼貼膜；②氣管導(dǎo)管側(cè)鼻翼用軟棉墊覆蓋后手術(shù)薄膜稍加固定；③以上嘴唇為起始段向額部、雙側(cè)至耳垂粘貼薄膜，避免消毒液返流進(jìn)入其鼻、眼、耳中；④薄膜內(nèi)層加蓋軟綿墊保護(hù)整個面部及氣管導(dǎo)管延伸端。

2.3.3 術(shù)中護(hù)理配合

2.3.3.1 術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾清點(diǎn)物品后，以2%碘伏消毒液消毒口腔并在口咽部填塞生理鹽水小紗布1張，阻隔液體流入氣道。由于經(jīng)口腔前庭入路操作空間為人造腔道，手術(shù)空間小、腔隙窄、路徑長，手術(shù)過程中更易產(chǎn)生煙霧影響手術(shù)視野，故手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備好兩套負(fù)壓吸引裝置，一根管連接2mm帶側(cè)孔吸引器用于術(shù)中清理手術(shù)視野血液，另一根管連接于機(jī)器人穿刺鞘上進(jìn)行術(shù)中排煙。手術(shù)開始Time out后，拉開下唇，暴露口腔前庭，用10ml 2%利多卡因+10ml 1%羅哌卡因+10滴腎上腺素+120ml生理鹽水配置成膨脹液，分別使用10ml注射器在口底黏膜、下唇內(nèi)側(cè)黏膜、下頦部、頸前頸闊肌下注射。輕做按摩待藥液擴(kuò)散后在口腔前庭黏膜及兩側(cè)左右犬齒外側(cè)處做3個10mm橫切口，采用分離棒鈍性分離下頜皮下腔隙，直達(dá)頸部頸闊肌下層。于口腔前庭黏膜切口處穿刺置入8mm Trocar，放入機(jī)器人30°鏡頭探查甲狀腺區(qū)及皮下游離腔隙空間，左右兩側(cè)分別放入8mm Trocar，開啟CO₂，壓力設(shè)置為6mmHg（1mmHg=0.133kPa），流量設(shè)置為10L/min，建立手術(shù)區(qū)域氣體空間。

2.3.3.2 機(jī)器人系統(tǒng)DEPLOY FOR DOCKING之后，推入與患者進(jìn)行對接，TARGETING完成后連接1號臂和2號臂Trocar，右手１號臂放入超聲刀（Harmonic ACE），左手２號臂放入單孔心包抓鉗（Cadiere forceps），主刀開始使用機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行操作，切開頸白線，針狀拉鉤牽開頸前肌群，4-0薇喬線縫合牽開雙側(cè)頸部肌肉以便更好地顯露甲狀腺周圍組織，離斷病變處甲狀腺靜脈及韌帶，配置ICG備用，游離至甲狀旁腺時(shí)，2號臂更換單孔彎頭雙極電凝（Maryland bipolar forceps），靜推ICG（注射用吲哚菁綠，每次靜推1ml，將輸液滴速調(diào)至120滴/min，計(jì)時(shí)30s），將機(jī)器人系統(tǒng)切換為熒光模式，甲狀旁腺組織將出現(xiàn)高光亮影，此項(xiàng)操作能更好地避開和保留甲狀旁腺。游離至喉返神經(jīng)時(shí)，2號臂更換單極電凝剪刀（Monopolar curved scissors），同法靜推ICG，此時(shí)喉返神經(jīng)將于周圍組織發(fā)生明顯色差，以其灰度來進(jìn)行區(qū)分，更好地避免損傷喉返神經(jīng)組織。

2.3.3.3 待甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除后，使用一次性使用內(nèi)窺鏡標(biāo)本取物袋（Ⅰ型微小號65mm×135mm）取出標(biāo)本，與疑似甲狀旁腺組織一同送術(shù)中快速冰凍。判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及是否為甲狀旁腺組織，以此確認(rèn)下一步手術(shù)方案。若為甲狀旁腺組織，則將預(yù)留甲狀旁腺組織放入20ml去活塞針筒內(nèi)后，手指堵住空針乳頭，加入4℃冰生理鹽水1ml后伸入組織剪剪碎成 1～2mm碎塊，再加入冰鹽水2ml，沖掉組織剪上殘余旁腺進(jìn)針筒。放入活塞，排掉多余空氣，留5ml左右，種植入患者術(shù)側(cè)頸部三角肌內(nèi)。

2.3.3.4 手術(shù)區(qū)域徹底止血后，生理鹽水沖洗，采用4-0可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合舌骨下肌群及頸白線，清點(diǎn)紗布器械無誤后取出機(jī)器人器械，關(guān)閉CO₂并排盡殘余氣體，取出機(jī)器人Trocar，不放置引流管，5-0薇喬線縫合口腔前庭切口。

2.3.3.5 術(shù)后沿頜下及頸部剝離面使用整形面罩加壓包扎48～72h。

2.4 術(shù)后綜合護(hù)理

術(shù)后注意將患者體位調(diào)整為平臥位，調(diào)高室溫，合理使用保溫系統(tǒng)，防止術(shù)后低體溫的發(fā)生；協(xié)助麻醉醫(yī)生做好術(shù)后恢復(fù)期拔管準(zhǔn)備，拔管前注意有效吸出口腔分泌物，拔管時(shí)注意動作輕柔和保護(hù)切口，以減少出血及繼發(fā)創(chuàng)傷，避免造成患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域出血甚至誤吸[3]。

返回病房后，注意及時(shí)交接患者術(shù)中情況。保持去枕平臥位，密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床旁常備氣管切開包。保持與患者交流，避免其術(shù)后早期睡眠過深。待患者生命體征逐漸平穩(wěn)、意識逐漸清晰后，可將其體位調(diào)整為半臥位，以有效促進(jìn)術(shù)區(qū)引流及呼吸通暢。

注意觀察皮下隧道有無異常，觀察有無手足、面部及口唇周圍麻木抽搐，及時(shí)觀察有無滲血、瘀斑等異常并及時(shí)處理。注意繼續(xù)加強(qiáng)患者心理護(hù)理指導(dǎo)，平復(fù)患者術(shù)后緊張情緒，叮囑患者行清淡飲食，加強(qiáng)肢體功能恢復(fù)，防止下肢深靜脈血栓形成，促進(jìn)患者早日恢復(fù)出院。

3 結(jié)果

7例患者中，手術(shù)均順利完成，術(shù)中無喉返神經(jīng)、氣管等損傷，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放，無輸血?；颊咝g(shù)后12～24h下床活動，2～3d拔除引流管，住院時(shí)間3～5d。

4 討論

甲狀腺病癥為外科發(fā)病率較高的病癥之一，且女性的發(fā)病率明顯高于男性[7-8]。隨著人們對美的追求越來越高，患者對術(shù)后瘢痕的要求也越來越追求完美，尤其是女性患者。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)式具有體表不留瘢痕或瘢痕微小的優(yōu)點(diǎn)，是目前較為熱門的甲狀腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)方式[9]。以往甲狀腺手術(shù)患者住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較長，同時(shí)對頸部美觀性構(gòu)成一定影響，所以患者需承受較大的心理壓力[10]。臨床應(yīng)用中，ICG熒光顯影技術(shù)也有諸多優(yōu)點(diǎn)：① 安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[11] ；②ICG 熒光顯影技術(shù)對于甲狀腺區(qū)域較為微小病灶的檢出率要高于術(shù)中 B 超；③ ICG 熒光顯影技術(shù)可實(shí)現(xiàn)腫瘤、正常甲狀腺組織的對比成像，利于術(shù)中確定腫瘤邊界[12]。

ICG在使用前需冷處2℃～10℃保存，在離斷病變處甲狀腺靜脈及韌帶時(shí)，一定要用附帶的滅菌注射用水進(jìn)行充分溶解，不得使用生理鹽水等溶液，可用注射器反復(fù)抽吸、推注，直至水平觀察玻璃壁確證無殘存不溶藥劑，配好后置于陰涼處避光保存。藥液在使用前應(yīng)再次確認(rèn)患者既往有無碘過敏史，術(shù)前碘過敏試驗(yàn)皮試結(jié)果，并告知麻醉醫(yī)生備好抗休克等急救藥品及器具；推注過程中注意觀察患者生命體征，如出現(xiàn)血壓下降、心率快、蕁麻疹等不良反應(yīng)，需立即停止使用，迅速采取急救措施，如輸液、給予升壓藥、強(qiáng)心劑、副腎皮質(zhì)激素等處理。若無不良反應(yīng)，藥液推注完畢后，繼續(xù)避光保存，以備再次使用（已溶解藥液放置時(shí)間不得超過4h）。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床使用過程中，對于熒光模式的使用及切換也各有不同，Xi機(jī)器人系統(tǒng)在使用過程中因其鏡頭自帶熒光模式，且為8mm，模式切換方便、快捷，各機(jī)械臂可自由轉(zhuǎn)換，有利于術(shù)者通過各個角度進(jìn)行術(shù)區(qū)評估，確保切除腫瘤組織時(shí)最大限度保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等組織。Si機(jī)器人系統(tǒng)在術(shù)前需確認(rèn)所使用鏡頭為熒光鏡頭，并備好強(qiáng)生12mm Trocar，做好熒光模式校準(zhǔn)，推注ICG前，先轉(zhuǎn)換熒光模式試檢，確認(rèn)操作可行后再推注ICG，推注方法、劑量及時(shí)間無差異。

術(shù)式采用經(jīng)口腔前庭入路，切口變?yōu)棰蝾惽锌?，常有較多定植菌，術(shù)后口腔自主清潔能力下降，口腔護(hù)理對術(shù)后切口感染與否起著至關(guān)重要的作用[13]。術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)使用氯己定漱口，及時(shí)將口腔分泌物吐出，隨訪時(shí)需注意關(guān)注傷口愈合情況，必要時(shí)加用抗生素治療，以有效減少術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[14]；頸前區(qū)神經(jīng)分布豐富，甲狀腺手術(shù)中雖術(shù)區(qū)相對較小，但常發(fā)生因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥的早期識別尤為關(guān)鍵，對患者的觀察不應(yīng)局限于觀察頸部情況，還需關(guān)注患者有無聲音、胸廓起伏，以及肢體感覺及皮膚黏膜顏色是否改變等潛在神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，輔助醫(yī)生早期及時(shí)干預(yù)，可有效降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[15]。

通過術(shù)前宣教和心理綜合疏導(dǎo)、術(shù)中精細(xì)化綜合護(hù)理、術(shù)后綜合護(hù)理等綜合護(hù)理模式的干預(yù)，臨床護(hù)理效果評價(jià)佳，患者護(hù)理滿意度高，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，并能促使患者及早康復(fù)。

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