摘 要 目的：探討達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)與Xi系統(tǒng)在經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)（Transoral robotic thyroidectomy，TORT）中的應(yīng)用差異及術(shù)后結(jié)果對比分析。方法：回顧分析接受經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人輔助下甲狀腺手術(shù)的患者資料，共納入患者59例，根據(jù)機(jī)器人操作系統(tǒng)的差別分為Si系統(tǒng)組和Xi系統(tǒng)組（其中Si系統(tǒng)組36例患者，Xi系統(tǒng)組23例患者），并對圍手術(shù)期結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：Si系統(tǒng)組的術(shù)后住院天數(shù)高于Xi系統(tǒng)組[（2.50±0.91）d Vs （2.08±0.29）d，P=0.015]，Si系統(tǒng)組術(shù)后第1d的疼痛評分高于Xi系統(tǒng)組[（2.19±0.47）分Vs（1.87±0.46）分，P=0.011）]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組之間甲狀旁腺功能一過性減退的發(fā)生率無顯著差異，無患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退；Si系統(tǒng)組中一過性頦神經(jīng)麻痹患者9例，Xi系統(tǒng)組中未見一過性頦神經(jīng)麻痹。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)與Xi系統(tǒng)均可安全實(shí)施經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，Xi系統(tǒng)可能更優(yōu)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)口腔前庭入路；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；甲狀腺腫瘤

中圖分類號 R615 R653 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0265-08

Application of different robotic systems in transoral robotic thyroidectomy vestibular approach： comparison between the Da Vinci Si and Xi

ZHANG Gang， ZHANG Shu， ZHANG Zhe， XU Jing， JIANG Yan， XU Yan

（Department of Breast and Thyroid Surgery， Army Medical University， Chongqing 400042， China）

Abstract Objective： To investigate the differences between Da Vinci robotic systems Si and Xi in transoral robotic thyroidectomy （TORT） vestibular approach and analyze the postoperative outcomes. Methods： The data of patients who underwent robotic thyroid surgery via transoral vestibular approach was reviewed. Patients were divided into two groups based on different robotic surgical systems （Da Vinci Si and Da Vinci Xi） and the perioperative outcomes were analyzed. A total of 59 patients were included， among which， 36 patients in Si Group and 23 patients in Xi group. Results： Si Group had higher postoperative hospitalization days than Xi group [（2.50±0.91）d Vs （2.08±0.29）d， P=0.015]， and higher pain score on the first day after surgery in Si group than Xi group [（2.19±0.47） Vs （1.87±0.46）， P=0.011）]， which was statistically different. The incidence of transient hypoparathyroidism was not significantly different between the two groups， and no patients developed permanent hypoparathyroidism. 9 patients presented with transient submental nerve palsy in the Si Group and none in the Xi group. Conclusion： Oral vestibular thyroidectomy could be safely performed by both the Da Vinci robotic Si system and Xi system， and the Xi system may be superior.

Key words Transoral vestibular approach; Robotic surgical system; Thyroid carcinoma

傳統(tǒng)開放的甲狀腺手術(shù)所帶來的明顯頸部瘢痕會持續(xù)影響患者的生活質(zhì)量[1-2]，因此甲狀腺外科醫(yī)生通過不同的手術(shù)入路（如經(jīng)胸乳入路、經(jīng)腋窩入路、耳后入路等）隱藏手術(shù)切口，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)頸部無瘢痕的甲狀腺手術(shù)。在所有入路中，經(jīng)口腔前庭入路實(shí)現(xiàn)了最短距離的皮瓣分離和真正的體表無瘢痕[3-4]。與腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具備放大的三維高清視野和可轉(zhuǎn)腕的手術(shù)器械來實(shí)現(xiàn)直覺式運(yùn)動，這使得外科醫(yī)生可以更靈活地進(jìn)行精細(xì)操作[5]。

2014年改進(jìn)后的達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)與1999年出現(xiàn)的達(dá)芬奇Si系統(tǒng)相比，Xi系統(tǒng)的端口放置菜單和激光目標(biāo)系統(tǒng)使對接更容易，其更小型化的手臂設(shè)計可允許更大范圍的運(yùn)動，碰撞更少[6]。內(nèi)窺鏡攝像頭所提供的高達(dá)10倍放大率的3D高清視覺，可以一鍵切換連接到機(jī)器人的任何手臂上[6]。此外，全新機(jī)器臂支撐結(jié)構(gòu)以及吊桿式可伸縮可旋轉(zhuǎn)設(shè)計實(shí)現(xiàn)了全部象限的操作，擴(kuò)大了有效手術(shù)操控范圍[6]。2016年，Russell J O等[7]在尸體上完成了經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人Xi系統(tǒng)下的雙側(cè)甲狀腺癌根治手術(shù)的探索。2018年，Kim H K等[8]報道了達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)和Xi系統(tǒng)都可以安全地完成經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)。與Si系統(tǒng)相比，使用Xi系統(tǒng)術(shù)后疼痛更輕、住院時間更短、取回中央淋巴結(jié)的數(shù)量更多，可能更適合使用Xi系統(tǒng)執(zhí)行TORT。筆者結(jié)合本中心的機(jī)器人甲狀腺手術(shù)資料，初步探討不同達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)與Xi系統(tǒng)在經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2017年12月—2021年6月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科接受TORT手術(shù)的59例患者，根據(jù)回顧性資料將上述59例患者分為達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)組與Si系統(tǒng)組，所有手術(shù)由同一名手術(shù)醫(yī)生完成。陸軍特色醫(yī)學(xué)中心在2021年3月之前僅有達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)，此階段有35例患者接受了TORT手術(shù)，其中31例患者為甲狀腺乳頭狀癌患者，4例患者為良性腫瘤。在2021年3月底陸軍特色醫(yī)學(xué)中心開始使用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)，此后有24例患者接受TORT手術(shù)，均為甲狀腺乳頭狀癌患者，其中23例在達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)下完成。

TORT手術(shù)適應(yīng)證：①患者有強(qiáng)烈的美容意愿，且能接受機(jī)器人手術(shù)的相關(guān)費(fèi)用；②術(shù)前影像學(xué)檢查無側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍組織侵犯的甲狀腺癌患者；③lt;4cm的良性腫瘤患者。所有術(shù)前懷疑惡行腫瘤患者均接受細(xì)胞學(xué)穿刺活檢，病理提示為甲狀腺乳頭狀癌。患者術(shù)前簽署知情同意，病例資料收集取得陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會的同意——醫(yī)研倫審（2021）第28號。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前完善彩超和頸部增強(qiáng)CT檢查，評估腫瘤病灶的大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，評估中央?yún)^(qū)和側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)狀態(tài)；術(shù)前常規(guī)行喉鏡檢查，評估聲帶動度。術(shù)前常規(guī)潔牙，由口腔科評估口腔狀況。

1.3 手術(shù)準(zhǔn)備程序

患者在接受達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)操作時采取截石位（如圖1A），達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)Xi操作時采取仰臥位（如圖1B）。經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，同時患者取頭頸過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒口腔。向上提起上唇，顯露口腔前庭，沿術(shù)前標(biāo)記的手術(shù)通道注射腫脹液（生理鹽水120ml+2%利多卡因10ml+1%羅哌卡因10ml+0.1%鹽酸腎上腺素10滴），在下唇系帶上方正中取一長約12mm的切口（Si系統(tǒng)組）或8mm的切口（Xi系統(tǒng)組），兩側(cè)取尖牙與第一磨牙間的位置（切口都盡可能靠近嘴角，以避開頦神經(jīng)）取長約8mm切口。CO₂氣體壓力保持在6mmHg，氣體流速控制在10～12mmHg。然后放置并固定機(jī)器人或內(nèi)窺鏡裝置。皮瓣向下分離至鎖骨，雙側(cè)至胸鎖乳突肌前緣?！癡”型腔鏡專用拉鉤（杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司）拉開帶狀肌肉或使用縫線懸吊帶狀肌。達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)和Xi系統(tǒng)在行TORT手術(shù)時的操作器械操作具體情況對比分析見表1[8-9]。術(shù)前及術(shù)中病理結(jié)果用于確定甲狀腺手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。為了識別和保護(hù)甲狀旁腺，注射納米炭混懸液進(jìn)行負(fù)顯影，以區(qū)分甲狀旁腺和甲狀腺。為更好地顯示和保護(hù)甲狀旁腺，靜脈注射2.5mg/ml吲哚菁綠1ml，切換到機(jī)器人熒光成像模式，可以清晰地觀察到有熒光的甲狀旁腺，并且可以與無熒光的淋巴結(jié)進(jìn)行對比分化。如果甲狀旁腺被意外切除，則需要將其切碎并植入三角肌或胸鎖乳突肌中。所有標(biāo)本放入標(biāo)本袋后取出。傷口用生理鹽水反復(fù)沖洗，必要時將使用頭皮針制作負(fù)壓引流管從頸部穿刺孔引出置于甲狀腺創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后進(jìn)食時開始口服頭孢呋辛片250mg2次/d，口服3d；含氯己定成分的漱口水行口腔清潔4次/d；術(shù)后1d、1個月及6個月查甲狀旁腺激素和血鈣。術(shù)后1個月及6個月復(fù)查喉鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0 進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，根據(jù)數(shù)據(jù)類型確定組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)或者 χ²檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）的平均年齡為（36.50±8.30）歲、（42.74±12.22）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）；兩組間（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）的性別分布[（女性，30 Vs 21），（男性，6 Vs 2），P=0.383]；體重指數(shù)（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）[（23.01±3.77）kg/m²"Vs （24.43±4.35）kg/m²，P=0.188]；術(shù)前腫瘤最大直徑平均值（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）[（10.78±7.33）mm Vs（9.48±5.14）mm，P=0.462）]。在Si系統(tǒng)組中有4例患者為良性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，32例為甲狀腺乳頭狀癌患者；在Xi系統(tǒng)組中23例均為甲狀腺乳頭狀癌患者，兩組患者的病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在Si系統(tǒng)組中有3例患者接受了甲狀腺腫瘤切除術(shù)，有29例患者接受了單側(cè)腺葉切除或單側(cè)次全切除和/或峽部切除和/或單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，有2例患者接受了甲狀腺全切或雙側(cè)次全切除+單側(cè)/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；在Xi系統(tǒng)組中沒有行甲狀腺腫瘤切除的患者，有18例患者接受了單側(cè)腺葉切除或單側(cè)次全切除±峽部切除±單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，有5例患者接受了甲狀腺全切或雙側(cè)次全切除+單側(cè)/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組間在手術(shù)方式上無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組間的臨床特征資料比較見表2。

兩組患者（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）的平均手術(shù)時間為[（252.36±50.65）min Vs （236.52±47.14）min，P=0.234]；Si系統(tǒng)組患者術(shù)后第1d的平均疼痛評分顯著高于Xi系統(tǒng)組[（2.19±0.47）分Vs（1.87±0.46）分，P=0.011]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）的總平均住院時間無顯著差異[（4.89±2.05）d"Vs（3.96±1.69）d，P=0.063]；Si系統(tǒng)組術(shù)后平均住院時間顯著多于Xi系統(tǒng)組[（2.50±0.91）d"Vs（2.08±0.29）d，P=0.015]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者在平均出血量上無顯著差異[（53.06±28.67）ml Vs （42.61±26.15）ml，P=0.163]；兩組患者（Si系統(tǒng)組Vs Xi系統(tǒng)組）在平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（6.56±4.85）Vs（7.65±5.97），P=0.443]；Si系統(tǒng)組患者在總住院花費(fèi)上低于Xi系統(tǒng)組[（58 576.29±3 626.91）元Vs （63 856.02±4 450.26）元，P=0.000]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間的術(shù)后結(jié)果分析見表3。

Xi系統(tǒng)組有3例60歲以上的患者，導(dǎo)致Xi系統(tǒng)組平均年齡偏高，如將這3例患者數(shù)據(jù)剔除后再次比較（相關(guān)結(jié)果分析見表4），可以發(fā)現(xiàn)Si系統(tǒng)組的平均年齡比Xi系統(tǒng)組的平均年齡小[（36.50±8.30）歲Vs（39.35±8.92）歲，P=0.236]；Si系統(tǒng)組體重指數(shù)平均值比Xi系統(tǒng)組低 [（23.01±3.77）kg/m² Vs（24.70±4.24）kg/m²，P=0.128]；Si系統(tǒng)組平均手術(shù)時間比Xi系統(tǒng)組長[（252.36±50.65）min Vs（229.00±45.81）min，P=0.093]；Si系統(tǒng)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目平均值比Xi系統(tǒng)組少[（6.56±4.85）枚Vs（8.45±6.01）枚，P=0.205]；Si系統(tǒng)組總住院平均天數(shù)比Xi系統(tǒng)組長[（4.89±2.05）d Vs（3.90±1.65）d，P=0.070]；Si系統(tǒng)組術(shù)后平均住院時間比Xi系統(tǒng)組長[（2.50±0.91）d Vs（2.05±0.22）d]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）；Si系統(tǒng)組術(shù)后第1d疼痛評分平均值比Xi系統(tǒng)組高[（2.19±0.47）分Vs（1.90±0.45）分]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）；Si系統(tǒng)組出血量平均值比Xi系統(tǒng)組多[（53.06±28.67）ml Vs（38.00±21.67）ml]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046）。

兩組患者的甲狀旁腺功能一過性減退發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），其中Si系統(tǒng)組患者未見永久性甲狀旁腺功能減退，9例Si系統(tǒng)組患者在早期出現(xiàn)一過性頦神經(jīng)麻痹，Xi系統(tǒng)組未出現(xiàn)此類病例。兩組患者未出現(xiàn)其他甲狀腺手術(shù)相關(guān)或機(jī)器人相關(guān)并發(fā)癥（見表5）。

3 討論

回顧分析59例經(jīng)口機(jī)器人甲狀腺手術(shù)患者資料，本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)組患者術(shù)后第1d的疼痛評分更低，術(shù)后住院時間更短，這與Kim H K等[8]在2018年的研究結(jié)論相同；同時Kim H K等指出，Xi系統(tǒng)組中患者清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目更多，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。本研究數(shù)據(jù)提示，Xi系統(tǒng)組清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目平均數(shù)大于Si系統(tǒng)組，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能跟納入的樣本量偏少有關(guān)，在剔除3例60歲以上患者資料后，兩組年齡等術(shù)前臨床特征資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Xi系統(tǒng)組有更少的出血量、更短的住院時間和更低的術(shù)后疼痛評分，綜合上述資料可以發(fā)現(xiàn)，Xi系統(tǒng)下TORT手術(shù)可能更適合高齡患者。兩組在術(shù)后一過性甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥上無顯著差別，且均在3個月隨訪期間恢復(fù)正常。本團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中常規(guī)使用納米炭混懸液行負(fù)顯影來識別，可以提高對甲狀旁腺的保護(hù)[10]；甲狀旁腺熒光顯影可以識別并盡可能保留甲狀旁腺的血供，可以提高對甲狀旁腺的功能保護(hù)[11]，Xi系統(tǒng)內(nèi)置熒光成像系統(tǒng)在術(shù)中的熒光顯示強(qiáng)度比Si系統(tǒng)加裝的熒光成像系統(tǒng)要強(qiáng)，更有利于熒光顯影保護(hù)甲狀旁腺的操作，但限于缺乏客觀的數(shù)據(jù)對比分析，有賴于后續(xù)開展相關(guān)臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。Si系統(tǒng)組在早期案例中出現(xiàn)一過性頦神經(jīng)麻痹，本團(tuán)隊(duì)將兩側(cè)切口的位置調(diào)整為近口角內(nèi)側(cè)切口，遠(yuǎn)離牙尖根部，避免了頦神經(jīng)損傷的可能[12-13]。本研究結(jié)果表明，達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)可以安全、有效地完成TORT手術(shù)。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人每一個后續(xù)版本迭代，在可視化、功能性和操作易用性方面都有了重大改進(jìn)[7]。達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)與前一版本Si系統(tǒng)相比，Xi手術(shù)系統(tǒng)具有高架臂旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)對接（這樣使得患者可以采用仰臥位，而不是像Si系統(tǒng)手術(shù)中患者必須采取截石位[8]）、更小的機(jī)械臂（減少機(jī)械臂的碰撞，可獲得更大的運(yùn)動范圍[8-9]）、更好的視野及水晶樣視野（有利于在狹窄空間進(jìn)行精細(xì)操作）。Xi系統(tǒng)下口內(nèi)中間切口為8mm，切口更小，有利于減少術(shù)后疼痛[8]。在狹窄的空間內(nèi)能進(jìn)行更精細(xì)的操作，Xi系統(tǒng)可提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的數(shù)目[8]。

本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，Xi系統(tǒng)與Si系統(tǒng)都能很好地完成甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；Xi系統(tǒng)輔助下可嘗試開展選擇性頸部側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[14]，本團(tuán)隊(duì)從一開始采用3孔來做TORT手術(shù)，沒有常規(guī)使用額外的腋窩端口，實(shí)現(xiàn)了真正的體表無瘢痕手術(shù)，同時可以不放置引流或較早的拔除引流管，縮短住院時間[15-16]。Xi系統(tǒng)組患者行TORT手術(shù)的總費(fèi)用高于Si系統(tǒng)組，但相比于總費(fèi)用而言，并未增加太多的費(fèi)用，且隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)推廣、醫(yī)保政策的改善，機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用會逐步降低[17]。

4 結(jié)論

經(jīng)過初步分析發(fā)現(xiàn)，TORT手術(shù)在狹窄空間需要更精細(xì)的操作，新一代Xi系統(tǒng)下TORT手術(shù)可以獲得更短的住院時間、更低的疼痛評分，操控性更受術(shù)者青睞。但是回顧性分析限制了可用的信息，單中心的研究不具備普遍性，且缺乏長期腫瘤預(yù)后資料，需要在未來開展前瞻性的研究來進(jìn)一步對比分析并說明兩者的差異。

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