摘 要 目的：系統(tǒng)評價機器人胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術治療胃癌的近期療效。方法：檢索中英文數(shù)據(jù)庫，收集2011年1月—2020年12月發(fā)表的有關胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術中機器人胃切除術（Robotic gastrectomy，RG）和腹腔鏡胃切除術（Laparoscopic gastrectomy，LG）對比的文獻，應用RevMan 5.4、Stata 16.0軟件對納入文獻進行Meta分析。結(jié)果：最終納入符合標準的相關研究共23篇，累計樣本量6 140例，其中RG組2 491例，LG組3 649例。Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組手術時間更長（MD=20.91，95% CI：10.28～31.55，Plt;0.01），但術中出血量更少（MD=-31.16，95% CI：-40.84～-21.48，Plt;0.01），淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多（MD=3.00，95% CI：1.73～4.28，Plt;0.01），術后住院時間更短（MD=-0.66，95% CI：-1.19～-0.14，Plt;0.05），術后首次排氣時間縮短（MD=-0.28，95% CI：-0.41～-0.14，Plt;0.01），術后經(jīng)口進食時間縮短（MD=-0.20，95% CI：-0.26～-0.14，Plt;0.01），術后總并發(fā)癥發(fā)生率更低（OR=0.72，95% CI：0.61～0.84，Plt;0.01），術后并發(fā)癥嚴重程度更低（OR=0.58，95% CI：0.43～0.79，Plt;0.001），術后吻合口漏發(fā)生率更低（OR=0.54，95% CI：0.33～0.88，Plt;0.05），手術切口長度更短（MD=-3.17，95% CI：-6.03～-0.30，Plt;0.05）；而兩組術后切口感染、術后吻合口出血、術后腸梗阻、術后肺部感染、術后腹腔感染、腫瘤上切緣距離、腫瘤下切緣距離等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：機器人胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術手術時間較腹腔鏡手術時間長，在術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術后住院時間數(shù)量、術后首次排氣時間、術后經(jīng)口進食時間、術后總并發(fā)癥發(fā)生率、術后并發(fā)癥嚴重程度、術后吻合口漏發(fā)生率方面均有較大優(yōu)勢，提示機器人胃癌D2淋巴結(jié)清掃術在近期療效方面有較大優(yōu)勢，可以降低術后總并發(fā)癥發(fā)生率及吻合口漏發(fā)生率，加快術后恢復，是一種安全、有效的手術方式。

關鍵詞 機器人胃癌根治術；腹腔鏡胃癌根治術；D2淋巴結(jié)清掃術；Meta分析

中圖分類號 R608 R656.6+1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0295-16

Meta-analysis on short-term curative effect between robotic and laparoscopic D2 radical lymph node dissection for gastric cancer

LIU Zhao， XIE Yi， ZHU Hanfang

（Gastrointestinal Surgery， Henan University People’s Hospital， Henan Provincial People’s Hospital，

Zhengzhou 450003， China）

Abstract Objective： To systematically evaluate the short-term efficacy of robotic D2 lymph node dissection for gastric cancer. Methods： Chinese and English databases were searched， and literatures on the comparison between robotic gastrectomy （RG） and laparoscopic gastrectomy （LG） on D2 dissection for gastric cancer published from January 2011 to December 2020 was collected. Using RevMan 5.4 and Stata16.0 software to conduct Meta analysis on the included literatures. Results： A total of 23 relevant studies that met the criteria were finally included， with a cumulative sample size of 6 140 cases， including 2 491 cases in the RG group and 3 649 cases in the LG group. Compared with LG group， meta-analysis result showed that RG group had longer operation time （MD=20.91， 95% CI： 10.28～31.55， Plt;0.01）， less intraoperative blood loss （MD=-31.16， 95% CI： -40.84 ～ -21.48，"Plt;0.01）， more lymph node dissections （MD=3.00， 95% CI： 1.73～4.28， Plt;0.01）， shorter postoperative hospital stay （MD=-0.66，"95% CI： -1.19 ～ -0.14， Plt;0.05）， shorter first postoperative exhaust time （MD=-0.28， 95% CI： -0.41～-0.14， Plt;0.01） and postoperative oral feeding time （MD=-0.20， 95% CI： -0.26～-0.14， Plt;0.01）. The overall postoperative complications rate of RG group was lower （OR=0.72， 95% CI： 0.61～0.84， Plt;0.01） with less severity （OR=0.58， 95% CI： 0.43～0.79， Plt;0.001）， lower incidence of postoperative anastomotic leakage （OR=0.54， 95% CI： 0.33～0.88， Plt;0.05） and shorter incision length （MD=-3.17，"95% CI： -6.03 ～ -0.30， Plt;0.05）. While differences on postoperative incision infection， postoperative anastomotic bleeding， postoperative intestinal obstruction， postoperative pulmonary infection， postoperative abdominal infection， proximal resection margin and distal resection margin were not statistically significant between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Robotic D2 lymph node dissection for gastric cancer takes longer than laparoscopic surgery. Robotic surgery has distinct advantages in terms of intraoperative blood loss， the number of lymph node dissection， postoperative hospital stay， first postoperative exhaust time， postoperative oral feeding time， total postoperative complications， severity of postoperative complications and incidence of postoperative anastomotic leakage， which suggest that robotic gastrectomy on D2 lymph node dissection for gastric cancer is superior to laparoscopic gastrectomy in terms of short-term efficacy. Robotic gastrectomy could reduce the overall postoperative complications and the incidence of anastomotic leakage and accelerate postoperative recovery， which is a safe and effective surgical method.

Key words Robotic gastrectomy for gastric cancer; Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer; D2 lymph node dissection; Meta analysis

胃癌仍然是全球常見的癌癥之一，2020年全球新發(fā)胃癌病例超過100萬例，死亡病例達76.9萬例，是全球第5位的常見癌癥和第4位的癌癥死亡原因[1]。中國的癌癥死亡率高于發(fā)達國家，胃腸道癌在中國癌癥相關死亡病例中達45%[2]。自2002年Hashizume M等[3]報道首例機器人胃癌手術以來，該技術在胃癌治療中的應用日漸增多。目前機器人手術和腹腔鏡手術逐漸成為胃癌外科治療的主要手段[4]。機器人與腹腔鏡胃癌根治術療效比較的結(jié)果顯示，不同中心的報道結(jié)果不盡相同。早期2014年朱培謙等曾報道，機器人手術的時間長，術中出血量更少，術后首次進食時間更早，遠端切緣距離更遠，但其在術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后淋巴結(jié)檢出數(shù)目等方面無明顯優(yōu)勢[5]；

2015年管文賢等報道結(jié)果顯示，機器人手術較腹腔鏡手術患者術后住院時間更短，而兩者在清掃淋巴結(jié)數(shù)目和術后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異[6]。2017年樓茜潔等[7]報道顯示，機器人術中淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，術后總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。2021年Isobe T等[8]報道手術機器人可能會減少術后嚴重并發(fā)癥，并縮短住院時間。

胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術被全世界各項指南推薦為Ⅰ類治療方案，是國際公認的標準手術方式[9-10]，但D2根治性淋巴結(jié)清掃術對術者操作要求較高，制約著進展期胃癌微創(chuàng)治療的開展。本研究采用Meta分析系統(tǒng)評價機器人與腹腔鏡胃癌根治術D2淋巴結(jié)清掃術的圍手術期情況及近期療效，為機器人手術在胃癌外科治療中的廣泛應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Scopus數(shù)據(jù)庫、Embase等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的相關文獻，檢索時間為2011年1月—2020年12月，英文檢索詞以“gastric OR gastrectomy” AND “robot OR da vinci” AND “l(fā)aparoscopic OR laparoscopy” AND “D2”為主題詞，中文文獻以“胃癌OR胃切除術OR胃腫瘤”“機器人OR達芬奇”“腹腔鏡”“D2”為檢索詞，語言限制為中文和英文。為避免遺漏，另對納入研究中的參考文獻進行手工檢索。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①公開發(fā)表的RG與LG對比性研究，包括病例對照研究和隨機對照研究等，語種為英文和中文。②研究對象：所有患者術后均經(jīng)病理組織學證實為胃癌。③干預措施：胃癌根治術需行D2淋巴結(jié)清掃。④至少存在以下結(jié)局指標中的一項：手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術后肛門排氣時間、術后經(jīng)口進食時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、術后切口感染、術后吻合口出血、術后腸梗阻、術后肺部感染、術后腹腔感染、腫瘤上切緣距離、腫瘤下切緣距離等。排除標準：①研究對象為復發(fā)性胃癌或胃良性疾病患者的研究。②未報道2種手術方式圍手術期情況及近期療效的研究。③綜述、Meta分析、病例報道類型的文章。對于同一作者或同一單位采用相同研究對象的文獻選擇近期發(fā)表或樣本量較大、質(zhì)量較高的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

按已制定的納入與排除標準，由2名研究人員獨立提取納入文獻中的相關數(shù)據(jù)。若有分歧，則通過共同商討或咨詢由第三位研究人員解決。對不符合納入標準的文獻則說明排除理由。提取內(nèi)容包括：題目、第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、性別比、年齡、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、TNM分期、手術時間、術中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術后排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥、術后嚴重并發(fā)癥、術后切口感染、術后吻合口出血、術后腸梗阻、術后肺部感染、術后腹腔感染、腫瘤上切緣距離、腫瘤下切緣距離等。

1.4 質(zhì)量評價

研究質(zhì)量的評價是評估單個研究在設計、實施與分析過程中，防止或減少偏倚、系統(tǒng)誤差的情況。本研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）系統(tǒng)對納入文獻進行質(zhì)量評價，NOS評分為0～9分，得分≥6分者可認為該研究方法是合理的，可納入研究，對非隨機對照研究臨床試驗進行質(zhì)量評估（見表1）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4、Stata 16.0軟件對納入文獻進行Meta分析。對于二分類變量使用比值比（Odds ratio，OR）分析，連續(xù)性變量使用均數(shù)差（Mean difference，MD）評估；異質(zhì)性評估采用Q檢驗，當Pgt;0.1且I²≤50%時使用固定效應模型；反之，則認為存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型。采用Egger’s檢驗評價潛在發(fā)表偏倚（Plt;0.05為存在發(fā)表偏倚）。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Scopus數(shù)據(jù)庫、Embase等數(shù)據(jù)庫，共檢索到853篇文獻。排除重復、不相關、綜述及無可用數(shù)據(jù)的文獻后，最終納入23篇文獻[11-33]，其中中文文獻12篇，英文文獻11篇，檢索流程圖如圖1。納入文獻基本信息及質(zhì)量評價見表1。

2.2 文獻分析結(jié)果

2.2.1 手術時間

共23篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的手術時間[11-33]，各研究間存在異質(zhì)性（I²=97%，Plt;0.01），采用隨機效應模型進行分析（如圖2）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者手術時間顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：20.91（10.28～31.55），Plt;0.01]。

2.2.2 術中出血量

共21篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術中出血量[11-31]，各研究間存在異質(zhì)性（I²=93%，Plt;0.01），采用隨機效應模型進行分析（如圖3）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者術中出血量顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-31.16（-40.84～-21.48），Plt;0.01]。

2.2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)量

共21篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量[11-13，15-16，18-33]，各研究間存在異質(zhì)性（I²=86%，Plt;0.01），采用隨機效應模型進行分析（如圖4）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者術中淋巴結(jié)清掃數(shù)量增多，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：3.00（1.73～4.28），Plt;0.01]。

2.2.4 術后住院時間

共21篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后住院時間[11-31]，各研究間存在異質(zhì)性（I²=89%，Plt;0.01），采用隨機效應模型進行分析（如圖5）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者術后住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-0.66（-1.19～-0.14），Plt;0.05]。

2.2.5 術后首次排氣時間

共16篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后首次排氣時間[12-15，18-21，24，26，28-33]，各研究間存在異質(zhì)性（I²=89%，Plt;0.01），采用隨機效應模型進行分析（如圖6）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者術后首次排氣時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-0.28（-0.41～-0.14），Plt;0.01]。

2.2.6 術后經(jīng)口進食時間

共13篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的首次術后經(jīng)口進食時間[11-14，18，20，22，24-26，28，30-31]，各研究間無異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.05），采用固定效應模型進行分析（如圖7）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者首次術后經(jīng)口進食時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-0.20（-0.26～-0.14），Plt;0.01]。

2.2.7 術后總并發(fā)癥

共23篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后總并發(fā)癥[11-33]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=11%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖8）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.72（0.61～0.84），Plt;0.01]。

2.2.8 術后嚴重并發(fā)癥

嚴重并發(fā)癥指Clavien-Dindo分級≥Ⅲa，或中重度并發(fā)癥。本研究中，共9篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后嚴重并發(fā)癥[16-17，25-27，30-33]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=21%，Pgt;0.1），故采用固定效應模型進行分析（如圖9）。Meta分析結(jié)果顯示：RG組嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于LG組，差異有統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.58（0.43～0.79），Plt;0.001]。

2.2.9 術后吻合口漏

共14篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后吻合口漏情況[12-15，20-27，29-30]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖10）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者術后發(fā)生吻合口漏較少，差異有統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.54（0.33～0.88），Plt;0.05]。

2.2.10 術后切口感染

共10篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后切口感染情況[12-13，15，20-24，26，30]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖11）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組患者術后切口感染差異無統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.89（0.49～1.62），Pgt;0.05]。

2.2.11 術后吻合口出血

共6篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后吻合口出血情況[12，18，21，24，26，30]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖12）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組患者術后吻合口出血情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：1.05（0.37～3.03），Pgt;0.05]。

2.2.12 術后腸梗阻

共7篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后腸梗阻情況[12，18，20-21，25，30-31]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖13）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組患者術后腸梗阻情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.60（0.24～1.50），Pgt;0.05]。

2.2.13 術后肺部感染

共8篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后肺部感染情況[12-13，20-21，23-24，29-30]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖14）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組患者術后出現(xiàn)肺部感染情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.58（0.31～1.10），Pgt;0.05]。

2.2.14 術后腹腔感染

共5篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的術后腹腔感染情況[12，21，25-27]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖15）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組患者術后腹腔感染情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR（95% CI）：0.83（0.29～2.37），Pgt;0.05]。

2.2.15 手術切口長度

共3篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的手術切口長度情況[15，20，27]，各研究間存在異質(zhì)性（I²=99%，Plt;0.1），采用隨機效應模型進行分析（如圖16）。Meta分析結(jié)果顯示：與LG組比較，RG組胃癌患者手術切口長度較短，差異有統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-3.17（-6.03～-0.30），Plt;0.05]。

2.2.16 腫瘤上切緣距離

共7篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的腫瘤上切緣距離情況[12-13，15，24，27-29]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=21%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖17）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組胃癌患者腫瘤上切緣情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-0.06（-0.25～0.14），Pgt;0.05]。

2.2.17 腫瘤下切緣距離

共6篇文獻報道了RG組和LG組胃癌患者的腫瘤下切緣距離情況[12-13，15，27-29]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，Pgt;0.1），采用固定效應模型進行分析（如圖18）。Meta分析結(jié)果顯示：兩組胃癌患者腫瘤下切緣情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD（95% CI）：-0.03（-0.31～0.26），Pgt;0.05]。

2.3 發(fā)表偏倚分析

本研究采用術后總體并發(fā)癥發(fā)生率作為發(fā)表偏倚分析的指標。圖中可見散點全部較為對稱地分布于漏斗圖中（如圖19），提示發(fā)表偏倚對本篇Meta分析的結(jié)果影響較小。同時使用State 16.0軟件進行Egger’s test，提示不存在發(fā)表偏倚（P=0.3450gt;0.1）。

3 討論

本Meta分析結(jié)果顯示，與腹腔鏡胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術相比，機器人手術具有明顯的優(yōu)勢。與腹腔鏡手術比較，機器人手術的術中出血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多。分析其原因為：①機器人手術系統(tǒng)有7個方向自由度的仿真手腕，各個關節(jié)的活動范圍可超過90°，操作臂的運動方向與術者的操作方向相一致，并且可以濾除不必要的手顫動，便于主刀醫(yī)生更加靈活與精細地進行手術，這樣可以大大降低小血管損傷的概率；且機器人手術系統(tǒng)的術野可放大10～15倍，能夠更好地顯示細小的解剖結(jié)構(gòu)，更容易發(fā)現(xiàn)細微的出血源，及時給予有效的止血，從而減少術中失血量，并降低淋巴結(jié)清掃難度。②腹腔鏡手術中的圖像是二維成像，器械反向操作及移動范圍受限，生理性手顫等可致使腹腔鏡胃切除術的手術出血量增加，這也增加了淋巴結(jié)清掃難度[21，34]。

與腹腔鏡手術比較，機器人手術的術后首次排氣時間、術后經(jīng)口進食時間、術后住院時間更短。分析其原因為：機器人手術通過輕柔、穩(wěn)定的操作避免了過分牽拉腸道，在一定程度上降低了手術創(chuàng)傷，減輕了手術應激，有利于術后胃腸功能、術后早期半流質(zhì)飲食恢復，利于術后康復。

與腹腔鏡手術比較，機器人手術在術后切口感染、術后吻合口出血、術后腸梗阻、術后肺部感染、術后切口腹腔感染方面，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。但機器人組術后總并發(fā)癥、術后吻合口漏發(fā)生率，以及術后并發(fā)癥嚴重程度更低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。這可能是由于腔鏡下手術視野暴露不夠充分，術中游離不足，從而導致張力過大或過分游離，這些可影響吻合口的血供。

與腹腔鏡手術比較，機器人手術在腫瘤上、下切緣距離方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。但是機器人組手術切口長度較短，有利于縮短患者手術瘢痕。

與腹腔鏡手術比較，機器人手術時間長，這可能與手術操作前安裝器械及醫(yī)療團隊配合有關。但是隨著術者機器人手術經(jīng)驗的積累、醫(yī)療團隊的默契配合及器械的熟練安裝，機器人與腹腔鏡手術在手術時間方面也無明顯差異。

隨著機器人胃切除術治療胃癌技術的逐漸成熟，越來越多的報道顯示，機器人胃癌根治術具有更多優(yōu)勢，且胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術被全世界各項指南推薦為Ⅰ類治療方案，是國際公認的標準手術方式[4，9-10]。

綜上所述，機器人胃癌D2根治性淋巴結(jié)清掃術可降低術后總并發(fā)癥發(fā)生率、術后并發(fā)癥嚴重程度及吻合口漏發(fā)生率，并且可以加速術后康復，使患者獲益。

參考文獻

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