摘 要 目的：在圍手術期加速康復模式下應用多模式止痛方案，觀察達芬奇機器人結直腸手術患者的術后鎮(zhèn)痛及康復情況，并探討針對內臟痛的納布啡在術后患者加速康復中的應用價值。方法：隨機選擇100例擇期行達芬奇機器人結直腸手術的患者，隨機分為研究組（多模式鎮(zhèn)痛組）和對照組（靜脈泵鎮(zhèn)痛組）。多模式鎮(zhèn)痛組采用納布啡、非甾體類鎮(zhèn)痛藥及局部麻醉浸潤的聯合藥物鎮(zhèn)痛方案，靜脈泵鎮(zhèn)痛組為常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵組，觀察兩組患者術后疼痛及康復情況。結果：和常規(guī)靜脈泵鎮(zhèn)痛組相比較，聯合納布啡的多模式鎮(zhèn)痛組圍手術期尿潴留、便秘、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應均較少，多模式鎮(zhèn)痛組術后患者鎮(zhèn)痛效果良好，下床活動、胃腸通氣、進食時間更早，患者達到快速康復。結論：多模式鎮(zhèn)痛方案有助于達芬奇機器人結直腸手術患者的圍手術期快速康復，且疼痛控制良好，術后恢復較快。

關鍵詞 多模式鎮(zhèn)痛；納布啡；機器人手術；結直腸手術；加速康復外科

中圖分類號 R605 R614 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）04-0311-08

Study on perioperative multimodal analgesia in Da Vinci robotic colorectal surgery under ERAS

LI Yuping， LIU Xinxin， LIU Jiang， JIANG Zhiwei， ZHANG Cheng， SHAO Mingyue， GONG Guanwen， WANG Gang

（General Surgery Department， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To observe the postoperative analgesic and rehabilitation effect of patients underwent Da Vinci robotic colorectal surgery with perioperative multimodal analgesia under ERAS， and to explore the clinical value of nalbuphine in patients under ERAS. Methods： 100 patients underwent robotic colorectal surgery were randomly selected and divided into the study group and the control group. The study group was given multimodal analgesia combined with nalbuphine， non-steroidal analgesics and local infiltration anesthesia.The control group was given routine intravenous analgesia. The postoperative pain and recovery of the two group were observed. Results： Compared with the control group， the study group had less adverse reactions in terms of perioperative urinary retention， constipation， nausea， vomiting， dizziness， drowsiness and respiratory depression. Postoperative analgesic effect of multimodal analgesia was good， and patients in the study group achieved faster recovery with earlier off-bed

time， shorter gastrointestinal ventilation and feeding time. Conclusion： Perioperative multimodal analgesia under ERAS is useful for patients underwent Da Vinci robotic colorectal surgery， which could achieve good analgesic effect and accelerate recovery after surgery.

Key words Multimodal analgesia; Nalbuphine; Robotic surgery; Colorectal surgery; ERAS

加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是通過對手術患者實施一系列有循證醫(yī)學證據的圍手術期管理措施，達到術后快速康復的目的[1]。ERAS概念最早在1997年由丹麥哥本哈根大學外科醫(yī)師Kehlet H教授提出，并在1999年制定了針對結腸切除手術的具體快速康復管理方案[2]。合理充分的鎮(zhèn)痛是達成ERAS目標的核心手段之一。因此，術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一[3]。疼痛治療的發(fā)展目前已進入多模式鎮(zhèn)痛或聯合鎮(zhèn)痛的時代，即組合不同藥物或者不同方法以增強鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應的發(fā)生。而且，加速康復外科同樣提倡多模式鎮(zhèn)痛。

阿片類藥物與非甾體抗炎藥（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）配合使用是術后鎮(zhèn)痛尤其是控制中重度疼痛的最常用搭配方案之一，本項研究旨在進一步研究聯合納布啡治療內臟痛的多模式鎮(zhèn)痛對達芬奇機器人結直腸癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛的療效與副作用。在圍手術期ERAS模式下，為臨床工作提供更合適的術后鎮(zhèn)痛用藥方案，可以降低圍術期不良反應的發(fā)生率，更好地促進患者術后康復。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇需要擇期行結直腸手術的患者，入選標準：①年齡18～80歲；②ASAⅠ～Ⅱ級；③達芬奇機器人結直腸癌根治術患者，無手術禁忌證；④術前肝腎功能檢查正常。排除標準：①對鹽酸納布啡或其中的組分過敏者，阿片類藥物過敏史患者；②阿片類藥物濫用史，長期使用阿片類藥物治療慢性疼痛史，有精神疾病史或長期應用精神類藥物；③合并有消化性潰瘍病史的患者；④術中改為開腹手術者；⑤肝腎功能不全，存在心、肺、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重功能障礙。

1.2 研究設計及試驗分組

研究時間歷經整個圍手術期，所有患者在入院時通過詢問病史、常規(guī)體格檢查、實驗室及輔助檢查等多種途徑，明確術前診斷及一般狀況評估。入組患者隨機分為研究組（多模式鎮(zhèn)痛組）和對照組（靜脈泵鎮(zhèn)痛組）。為排除患者個體差別對試驗的影響，對兩組患者的基本情況進行對比，如性別、BMI、性別比例、ASA分級比例、手術方式等因素，保證兩組患者的基本情況無明顯差異。

研究組：術前以加速康復外科圍手術期準備，術前晚20∶00～22∶00術能750ml，術前2h口服碳水化合物375ml（術能）；手術結束前行羅哌卡因切口浸潤；術后4h給予納布啡10mg（納布啡0.2mg/kg，8h/次，建議8am、2pm、10pm）及氟比洛芬酯50mg配成100ml生理鹽水靜滴，40～50滴/min，q12h，持續(xù)48h。術后第1d、第2d給予托烷司瓊2mg靜推。

對照組：術前常規(guī)準備同研究組；手術結束前無局部切口浸潤；術后麻醉蘇醒后給予鎮(zhèn)痛泵。舒芬太尼3μg/kg和托烷司瓊 6mg配置成100ml鎮(zhèn)痛泵按2ml/h給予，持續(xù)48h。

研究過程中，如果在兩次給藥間隔期間出現劇烈疼痛，則可追加給藥，并記錄鎮(zhèn)痛藥物的給藥方式和劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要療效指標

通過兩組患者的VAS評分[4]及術后不良反應的發(fā)生率評價聯合納布啡的多模式術后鎮(zhèn)痛的療效及安全性，詳細記錄疼痛評分、惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈等發(fā)生率，觀察多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1.3.2 次要療效指標

比較兩組患者術后臨床恢復指標，如術后排氣排便時間、術后下床活動時間、術后進食時間等。詳細記錄胃腸通氣情況及進食情況，每天活動步數（術后給患者佩戴運動手環(huán)），術后各種管道拔除時間，術后住院時間等（見表1）。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ²檢驗，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

通過入選標準及排除標準，隨機選擇入選100例擇期行結直腸手術的患者進行研究，其中研究組50例，對照組50例?；颊哔Y料和手術方式見表2。 兩組患者一般資料及手術方式相比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 患者圍手術期疼痛評分情況

研究組術后鎮(zhèn)痛效果良好，術后VAS疼痛評分均小于2分，所有入組病例兩次用藥之間均未追加給藥（見表3）。研究組比對照組組患者的術后疼痛評分均有顯著改善（Plt;0.01）。

2.3 患者術后康復情況

與對照組患者相比，研究組患者的術后排氣時間、排便時間更短，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），并且研究組患者的下床活動時間、進食時間更短（Plt;0.01），見表4。術后兩組患者的活動量（運動步數）相比，研究組明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.4 圍手術期不良反應記錄

所有患者均耐受本研究設計的圍手術期方案，觀察期間患者出現惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留等不良反應的總體發(fā)生率不高（見表6）。兩組患者術后發(fā)生眩暈（P=0.504）、嗜睡（P=0.307）及尿潴留（P=0.168）等不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。與對照組相比，研究組患者發(fā)生惡心嘔吐的不良反應更少，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026）。

3 討論

目前本科室針對結直腸癌患者通常采用機器人結直腸癌根治術進行治療，該手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點[5]。但進行機器人結直腸癌根治術的患者，在術后仍會出現不同程度的疼痛，這會影響患者術后康復。術后鎮(zhèn)痛不足對患者危害極大：①疼痛所致的免疫抑制會導致傷口愈合延緩、恢復時間延長、術后感染風險增加等；②影響患者心理健康，如增加焦慮和抑郁風險；③影響早期活動，延遲下床時間，增加靜脈血栓栓塞風險；④影響腸功能恢復，最終會延長住院時間，增加再入院風險[6]。相反，良好的術后鎮(zhèn)痛可提高患者生活質量，緩解緊張和焦慮，且可提高早期進食、早期活動等依從性，加快機體機能恢復[7]。

包括結直腸癌根治術在內的腹部外科手術，術后疼痛主要來源于三個方面：術后切口疼痛，術后炎性介質的釋放導致的中樞和外周痛覺神經敏感疼痛，術后內臟痛。

術后切口疼痛：大多數手術患者術后存在中重度疼痛，其中切口疼痛的強度和發(fā)生率占重要地位[8]。在手術切口行局麻藥浸潤是近年來針對切口疼痛常用的術后鎮(zhèn)痛方法，操作簡便易學。這種方法可使藥物在局部有最大的濃度，并降低全身毒性[9]。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，起效快、作用時間長、毒性低、效果確切，在切口鎮(zhèn)痛的研究中被證實是十分有效的[10]。

炎性介質釋放導致的疼痛：有研究表明術后疼痛的主要機制是手術造成的直接傷害性刺激，以及炎性介質的釋放導致的中樞和外周痛覺神經敏感[11]。NSAIDs由于具備抗炎鎮(zhèn)痛、運動鎮(zhèn)痛、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，是現今多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥。近年來幾項新的臨床試驗認為COX-2抑制劑可有效緩解各種手術后疼痛，在術后疼痛治療中療效明顯[12-13]。

內臟痛：胃腸術后疼痛除了以上兩種疼痛機制外，還有繼發(fā)于胃腸切除后的腹內損傷引起的內臟痛以及由氣腹造成的腹壁擴張或膈下刺激引起的疼痛等。Gupta A等[14]認為，術后疼痛以內臟痛為主，疼痛強度在術后的第一個24h后可迅速減輕。大多數的阿片類藥物因不激動κ受體而不能很好地抑制內臟痛，而以激動內臟κ受體為主的藥物可有效減輕手術導致的內臟痛[15-16]，且相對較少引起腸麻痹及術后惡心、嘔吐。納布啡（商品名：瑞靜）是κ受體完全激動藥物，具有Mu阿片受體部分拮抗作用，鎮(zhèn)痛效果強，鎮(zhèn)痛起效快（2～3min）、鎮(zhèn)痛時間持久（3～6h）[16]。減少阿片類藥物引起的惡心、嘔吐等不適[17-18]，有利于促進術后胃腸功能更早的恢復，有助于患者更快的進飲、進食[19]。

多模式鎮(zhèn)痛機制復雜，環(huán)節(jié)多，沒有一種藥物可以作用在所有位點，將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協同或相加作用，可以提高對藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應[20]。目前推薦的聯合應用包括弱阿片類藥物與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或對乙酰氨基酚等聯合使用，也可選擇鎮(zhèn)痛方法的聯合應用（如在全身應用NSAIDs和阿片類藥物的同時使用局麻藥實施神經阻滯[21]）。

本研究中的研究組正是針對腹部外科手術后疼痛，采取羅哌卡因（針對切口痛）、凱紛（針對炎性痛）和納布啡（針對內臟痛）聯合用藥的多模式鎮(zhèn)痛方式。研究結果表明，該方案應用于圍手術期術后鎮(zhèn)痛效果良好，副作用小，能更好地促進患者術后康復。作為阿片受體部分激動劑，針對內臟κ受體的納布啡與常規(guī)阿片類藥物相比，其不良反應總發(fā)生率更小，安全性更高。納布啡能改善惡心、嘔吐[22-23]，

穩(wěn)定血液中皮質醇水平降低術中應激反應[24]，逆轉硬膜外嗎啡所導致的尿潴留[25]。納布啡還表現出鎮(zhèn)靜作用[26-27]，對呼吸抑制作用較輕微，有封頂效應[28]。對心血管系統(tǒng)的作用影響也比嗎啡弱[29]，對動脈壓的影響小[30]，血流動力學更易維持穩(wěn)定[31]。相關研究表明，在結腸癌根治術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用中，相較于嗎啡而言，納布啡療效顯著，不良反應發(fā)生率低，安全性高[32]。

ERAS旨在減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，盡量減輕手術對患者的機能損傷，促進其機能恢復，最終達到快速康復的目的[1]。2007年在黎介壽院士的倡導下，本團隊在國內率先開展了胃腸手術方面的加速康復外科研究[33-35]，得到了很好的臨床應用效果。隨著ERAS的廣泛應用及推廣，目前多個ERAS操作指南或共識均已制定及發(fā)布[15]。ERAS圍手術期的各種優(yōu)化措施也在經歷不斷變化和改進，2018年本科室團隊與加速康復外科鼻祖Kehlet H教授共同在Annals of Surgery雜志上發(fā)表了研究[36]，闡明ERAS無需過多的措施，強調多模式止痛、早期進食、早期下床活動、擺脫鼻胃管、合理化輸液、微創(chuàng)手術等六大關鍵措施。術后多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的核心措施。本研究所使用的多模式鎮(zhèn)痛方案是本研究團隊多年臨床探索及經驗總結的結果，從理論及實踐上均證實該方案應用于圍手術期術后鎮(zhèn)痛效果良好、實施方便、副作用較小，可很好地促進患者術后快速康復。加速康復外科既是一個嶄新的理念，更是一個需要學者們不斷努力探索的臨床實踐，本團隊正努力實現黎介壽院士倡導的“無痛、無應激、無并發(fā)癥，療效更好”的外科理想，以更好地服務廣大患者。

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