摘要：公立醫(yī)院引入公私合作辦醫(yī)模式，能夠增加醫(yī)療服務(wù)供給量，緩解患者就醫(yī)供需矛盾，補(bǔ)充政府財政投入的不足，激發(fā)市場活力，提升患者看病就醫(yī)的服務(wù)體驗和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)多元辦醫(yī)格局的形成。通過對我國現(xiàn)階段公私合作辦醫(yī)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，通過A公辦民營醫(yī)院的曲折發(fā)展之路的回顧和解剖，提出應(yīng)審慎對待社會資本提供醫(yī)療服務(wù)和藥耗供應(yīng)鏈服務(wù)，并對公益性和逐利性矛盾進(jìn)行辯證論述。建議應(yīng)允許社會資本提出收回投資的合理訴求，最后提出促進(jìn)公私合作辦醫(yī)的政策建議和醫(yī)院應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞：社會資本;公私合作辦醫(yī)模式;公辦民營

0 引言

近年來，隨著人民生活水平的提高和醫(yī)保政策的逐步完善，個性化、差異化和多樣化的醫(yī)療需求日趨擴(kuò)大，醫(yī)療資源的供需矛盾仍然十分突出。目前，我國公立醫(yī)院的市場規(guī)模和醫(yī)療水平仍居主導(dǎo)地位，但醫(yī)院建設(shè)資金投入大、回報率低、投資周期長，政府投入面臨較大資金缺口。在此背景下，公私合作辦醫(yī)成為籌集資源、緩解醫(yī)療資源供需矛盾的途徑，日趨受到政府和社會的關(guān)注，出現(xiàn)了公建民營、民辦公助、混合所有制辦醫(yī)、公辦民營、托管等多種社會辦醫(yī)方式，由此產(chǎn)生的社會辦醫(yī)的逐利性和醫(yī)療行業(yè)的公益性矛盾成為繞不開的話題。如何既發(fā)揮社會辦醫(yī)的機(jī)制靈活性和運(yùn)營的高效性，又滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性特點(diǎn)，成為各方權(quán)衡和實踐的焦點(diǎn)。

1 社會資本辦醫(yī)整體發(fā)展現(xiàn)狀

基于現(xiàn)行行政體制和醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，公立醫(yī)院通過合理的方式引入社會資本，可有效解決政府投入不足的問題，并增加醫(yī)療服務(wù)的供給，改善患者看病就醫(yī)的服務(wù)體驗和服務(wù)質(zhì)量[1]。公立醫(yī)院引入公私合作辦醫(yī)模式，有助于增加醫(yī)療服務(wù)供給量，緩解患者就醫(yī)供需矛盾，解決政府財政投入不足，激發(fā)市場活力，促進(jìn)多元辦醫(yī)格局的形成，從而加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。

目前，在國內(nèi)公私合作辦醫(yī)項目中，一般由政府、醫(yī)院、社會資本成立項目公司，設(shè)立在公私合作辦醫(yī)醫(yī)院，雙方互利共贏。合作模式主要包括購買服務(wù)模式和提供基礎(chǔ)設(shè)施模式2種。購買服務(wù)模式又可分2類：一類是非臨床服務(wù)的后勤保障類服務(wù)（包括物業(yè)、安保、信息系統(tǒng)運(yùn)維等）、醫(yī)療供應(yīng)鏈服務(wù)、醫(yī)院配套商業(yè)設(shè)施運(yùn)營等;另一類是臨床支持服務(wù)，主要提供醫(yī)療實驗室、檢驗室服務(wù)。臨床專業(yè)服務(wù)須具有相應(yīng)資質(zhì)[2]。提供基礎(chǔ)設(shè)施模式主要是BOT（建設(shè)—運(yùn)營—移交）模式，公立醫(yī)院改擴(kuò)建、新建較多采用此模式，由社會資本或項目公司負(fù)責(zé)投資融資、設(shè)計建設(shè)、運(yùn)營維護(hù)管理，合作期滿后將項目全部資產(chǎn)無償移交給地方政府。例如，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院南院區(qū)PPP（政府和社會資本合作）建設(shè)項目，總用地面積192 913平方米，總建筑面積249 530平方米，總投資23.6億元，醫(yī)院計劃設(shè)置床位1 500張，采用BOT模式運(yùn)作。項目的合作期限設(shè)定為25年，其中建設(shè)期2年，運(yùn)營期23年。社會資本負(fù)責(zé)商業(yè)運(yùn)營、醫(yī)院供應(yīng)鏈管理、后勤物業(yè)及停車服務(wù)管理、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)管理、消毒保潔管理等非核心診療業(yè)務(wù)運(yùn)營。再如山西省晉城市人民醫(yī)院易址擴(kuò)建PPP項目，總投資175 495.97萬元，醫(yī)院規(guī)劃床位規(guī)模為1 200張，規(guī)劃總建筑面積19.1萬平方米，采用BOT模式運(yùn)作，合作期限28年，其中建設(shè)期3年，運(yùn)營期25年。項目運(yùn)營期間，項目公司提供建筑設(shè)施租賃、后勤、食堂超市運(yùn)營和停車場運(yùn)營等服務(wù)。

2 公私合作辦醫(yī)模式應(yīng)用實踐存在的問題

2.1 投資周期長、門檻高

醫(yī)療項目一般投入周期長、投資金額大、運(yùn)營風(fēng)險多。按照PPP項目庫數(shù)據(jù)，平均每個項目投資金額7.7億元，投資周期10～20年，部分PPP項目以6%為年投資回報率，存在運(yùn)營的不確定性。社會資本除了優(yōu)秀的管理能力、經(jīng)營能力和專業(yè)能力，還應(yīng)具有雄厚的資金實力和穩(wěn)健的投資預(yù)期，短期內(nèi)掙快錢的資金往往不適合投資公私合作辦醫(yī)模式。另外，社會資本融資難度大、融資成本高，根據(jù)相關(guān)政策不能用公立醫(yī)院資產(chǎn)進(jìn)行抵押，資金周轉(zhuǎn)空間小，使得社會資本投資的門檻高、顧慮多。

2.2 監(jiān)管真空易滋生腐敗

由于醫(yī)院運(yùn)營過程中涉及藥品耗材、大型設(shè)備和基建項目的招標(biāo)采購和使用，從醫(yī)院的采購部門到使用部門，都面臨巨大的利益誘惑，若再加上公私合作的社會資本投資方的利益訴求和利益輸送，無異于在刀尖上跳舞，容易出現(xiàn)尋租腐敗風(fēng)險。在明確合作項目的權(quán)利和義務(wù)時，在社會資本的運(yùn)營范圍、運(yùn)營期限、投資比例和合理報酬的確定，公立醫(yī)院評估價值的確定，以及項目結(jié)束的歸還條件等方面，無不涉及投資方的巨額切身利益，由于信息不對稱和監(jiān)管難度大，可能會出現(xiàn)利益交換，造成公立醫(yī)院利益受損。從財務(wù)監(jiān)督的角度講，對于公私合作醫(yī)院，其往往屬于非財政預(yù)算單位，游離于財政審計部門視線之外，自成一家，且權(quán)力運(yùn)行機(jī)制較為集中，更容易滋生腐敗。

2.3 逐利性容易誘導(dǎo)過渡醫(yī)療

在公私合作辦醫(yī)過程中，逐利性是社會資本的天然屬性。在引入社會資本的同時，也引入了社會資本的靈活和高效的運(yùn)營機(jī)制，社會資本追求合理回報本無可厚非，前提是公立醫(yī)院和社會資本在初始項目協(xié)議中應(yīng)明確投資回報的方式、范圍、期限和比例。醫(yī)療行業(yè)畢竟是公益性行業(yè)，非暴利行業(yè)，只有雙方的目標(biāo)趨同，符合行業(yè)的發(fā)展規(guī)律，才能避免急功近利，實現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展。若社會資本急于收回投資，短時間內(nèi)取得回報以避免長期的財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險，而外部監(jiān)管又難以實時有效發(fā)揮作用，監(jiān)督體系不健全或難以覆蓋，在自身利益的驅(qū)動下，易引發(fā)過度診察、過度檢查和過度用藥等問題。

2.4 國有資產(chǎn)流失風(fēng)險

對于公立醫(yī)院，最重要的也是社會資本最看重的，是醫(yī)院的品牌、技術(shù)和人才，而對于如何評價這些無形資產(chǎn)、經(jīng)過哪些程序和審批才能認(rèn)定評估結(jié)果尚無統(tǒng)一定論，這關(guān)系到公立醫(yī)院的入股比例和控制權(quán)的歸屬，應(yīng)防止賤賣國有資產(chǎn)的情況發(fā)生。公立醫(yī)院國有資產(chǎn)難以合理界定和評估，如何防治腐敗成為難題之一。同時，因體制改革，原有職工的利益是否能夠全部或部分保障，關(guān)系到改制的順利開展，比如原有職工的事業(yè)單位身份、職稱和待遇等問題，應(yīng)堅持“老人老辦法，新人新辦法”，逐步消化存量，平穩(wěn)過渡。

2.5 決策機(jī)制不完善

政府和公立醫(yī)院開展公私合作辦醫(yī)的主要需求之一，就是解決投入不足的問題，所以在公私合作辦醫(yī)醫(yī)院的初始投資中往往占比較小，一般不超過30%。非營利醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)體現(xiàn)公益性，醫(yī)院的高效運(yùn)轉(zhuǎn)需要臨床、醫(yī)技和后勤的整體協(xié)調(diào)。無論社會資本承擔(dān)的是后勤服務(wù)還是醫(yī)療服務(wù)，其收入都依賴醫(yī)療服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大和質(zhì)量的提高。社會資本的“大股東”身份在醫(yī)院決策機(jī)制、醫(yī)院發(fā)展方向和發(fā)展途徑上有較大話語權(quán)，為維護(hù)公益性，應(yīng)設(shè)立由政府、公立醫(yī)院和社會資本等利益相關(guān)方組成的最高決策委員會（理事會），平衡各種力量，對醫(yī)院的重大決策實施監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)院正確的辦醫(yī)方向。

根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》，公立醫(yī)院不得與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，即公私合作辦醫(yī)只能是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得分配或變相分配收益。按照合作協(xié)議，社會資本收回投資的主要渠道有特許經(jīng)營權(quán)、后勤運(yùn)營權(quán)、周邊設(shè)施運(yùn)營權(quán)、醫(yī)院供應(yīng)鏈管理權(quán)和政府補(bǔ)助等。

3 A醫(yī)院公辦民營曲折之路

A醫(yī)院是X省直屬的18家公立醫(yī)院之一，是省規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)、養(yǎng)老于一體的花園式三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，承擔(dān)著全省中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和保健的重要任務(wù)。醫(yī)院總占地面積100畝（約合6.67公頃），規(guī)劃總建筑面積達(dá)17萬平方米，一期建設(shè)開放床位500張。醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合科室，設(shè)內(nèi)科、外科、婦科、兒科，以及急診科、眼科、五官科、口腔科等，擁有多位名老中醫(yī)大師和省級名老中醫(yī)，擁有國家級重點(diǎn)?？?、省級重點(diǎn)專科和中醫(yī)專項特色?？?。為響應(yīng)國家“每個省和地市都必須有一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”的號召，2014年，經(jīng)省政府批復(fù)，在原S大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的基礎(chǔ)上，組建成立省級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，實行公辦民營管理體制，并鼓勵引進(jìn)社會資本，發(fā)展為混合所有制醫(yī)院。原S大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為二級全民非營利性醫(yī)院，床位210張。2016年6月，A醫(yī)院正式開診。

由于是新建醫(yī)院，組織結(jié)構(gòu)線條粗，尚未做到合理設(shè)置崗位，職責(zé)權(quán)限模糊，只停留在“先完成事務(wù)”的表面，分工不明確，責(zé)任不清晰，尚未形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多為醫(yī)療專家，內(nèi)部控制意識單薄，對各種風(fēng)險認(rèn)識不足，停留在制度建設(shè)的初級階段，未能形成有效執(zhí)行和監(jiān)督完善的良性循環(huán)。同時，經(jīng)濟(jì)活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督并未有效分離。重大事項出現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)一人拍板現(xiàn)象，未能有效實行集體決策機(jī)制，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制缺乏，不能及時對經(jīng)濟(jì)活動中的風(fēng)險進(jìn)行識別、分析和防控。

2018年因媒體曝光醫(yī)院違規(guī)事件，暴露了管理薄弱、法律意識淡薄等問題，部分科室為片面追求經(jīng)濟(jì)利益，未進(jìn)行規(guī)范性管理，導(dǎo)致違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。原單位負(fù)責(zé)人被撤職并接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查，相關(guān)責(zé)任人予以處分，A醫(yī)院由同為S大學(xué)附屬醫(yī)院的B醫(yī)院接管。

被全面接管后，A醫(yī)院在接管中整改，在整改中接管。學(xué)校黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全面接管工作，成立由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和B醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員組成的全面接管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，B醫(yī)院成立由分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成的全面接管工作組。全面接管后，醫(yī)院按照《接管工作方案》繼續(xù)推進(jìn)全面整改。

2018年7月，省衛(wèi)健委同意A醫(yī)院作為B醫(yī)院分院區(qū)，正式全面納入B醫(yī)院統(tǒng)一管理。掛牌后，2個院區(qū)通過統(tǒng)一管理、科室聯(lián)合、專家對接和技術(shù)幫扶，以期實現(xiàn)共同提升、協(xié)同發(fā)展。

通過以技術(shù)為支撐，以質(zhì)量為根本，以服務(wù)為保障，不斷進(jìn)取、深化對接、引進(jìn)人才、提升技術(shù)，同時持續(xù)開展改善患者就醫(yī)感受活動，A醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等持續(xù)提升，綜合實力顯著攀升，行業(yè)競爭力逐步提高。醫(yī)療業(yè)務(wù)提質(zhì)增效，職工收入大幅增長。2019年全院醫(yī)療收入15 972萬元，較2018年增長30%，其中藥品收入占醫(yī)療收入的比例為33.2%（含7.5%中藥飲片）;衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例為5.2%，較2018年下降10%。病床使用率76.5%，住院患者中醫(yī)藥治療參與率達(dá)86.45%。2019年醫(yī)院積極改善職工收入水平，共享醫(yī)院發(fā)展成果，2019年人員支出占醫(yī)療收入的比例為33%，在職職工平均工資性收入為9萬元，較2018年增長了29%。

A醫(yī)院是經(jīng)省政府同意成立的全省首家“公辦民營”醫(yī)院，目前在國內(nèi)這種辦醫(yī)模式仍處于探索中，無經(jīng)驗可借鑒，尚難以有效厘清概念和邊界。A醫(yī)院發(fā)展前期走了不少彎路和歧途，如何探索出一條既要保證公辦醫(yī)院的公立性，又要充分發(fā)揮市場機(jī)制作用的發(fā)展途徑，是醫(yī)院發(fā)展面臨的重要問題。

因A醫(yī)院為自收自支單位，財政未進(jìn)行任何補(bǔ)償和補(bǔ)助，并按照公立醫(yī)院執(zhí)行政府指導(dǎo)價，醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償也不到位。醫(yī)院2016年由二級公立醫(yī)院調(diào)整為三級公立醫(yī)院，床位由210張增加至700張，市居民醫(yī)保未按照政策對預(yù)算總額予以重新測算，致使居民醫(yī)保虧損嚴(yán)重。同時，由于醫(yī)院籌建年限短、投入大，累計盈余低，歷史遺留問題處理復(fù)雜，資產(chǎn)負(fù)債率較高，給資金運(yùn)行帶來一定影響

4 促進(jìn)公私合作辦醫(yī)模式的發(fā)展建議

4.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

為規(guī)避在公私合作辦醫(yī)項目在實踐過程中的政策風(fēng)險，政府部門應(yīng)及時總結(jié)現(xiàn)有經(jīng)驗和問題，通過立法的形式加以規(guī)范和引導(dǎo)，逐步建立、健全配套法律體系，以明確公立醫(yī)院與社會資本的合作模式、合作領(lǐng)域、投資收回方式和爭端解決方式，細(xì)化操作內(nèi)容，使這一模式的操作有例可循、有法可依。建議社會資本可承擔(dān)后勤服務(wù)工作，對于其承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)和供應(yīng)鏈服務(wù)則應(yīng)予以禁止。例如，英國禁止社會資本介入公立醫(yī)院運(yùn)營，只是利用社會資本進(jìn)行醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)及提供非醫(yī)療服務(wù)[3]。

4.2 建立完善的監(jiān)管體系

要創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，轉(zhuǎn)變政府職能，在衛(wèi)生部門下成立公私合作辦醫(yī)專門管理機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)各部門的監(jiān)管責(zé)任和范圍，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，完善消費(fèi)者投訴渠道，多層次、多方位進(jìn)行監(jiān)管，凈化行業(yè)環(huán)境。建議建立信息監(jiān)管平臺，相關(guān)數(shù)據(jù)實時上傳，利用大數(shù)據(jù)和智能審核，及時發(fā)現(xiàn)線索，定期公示審核結(jié)果。打破政府間信息壁壘，對各行政管理部門來說，醫(yī)保平臺醫(yī)療數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，應(yīng)資源共享、減少重復(fù)建設(shè)，部門之間協(xié)同監(jiān)督或綜合監(jiān)督，形成強(qiáng)大的監(jiān)督威懾。

4.3 明確社會資本逐利性與公益性之間的關(guān)系

對于公私合作辦醫(yī)模式，應(yīng)允許社會資本提出收回投資的合理訴求，與社會資本提供后勤服務(wù)可收取物業(yè)服務(wù)費(fèi)類似，社會資本投資基建項目供醫(yī)院使用也可以收取資產(chǎn)使用費(fèi)。不過，為防止給醫(yī)院帶來過大的經(jīng)濟(jì)壓力，建議應(yīng)堅持“雙控原則”，即要在每年持股比例計算的結(jié)余以內(nèi)，又要在總投資額按照事先商定的內(nèi)含報酬率（一般在7%左右）計算的年投資回收金額以內(nèi)。通過“雙控”的限額管理，給社會資本一個名正言順的渠道收回成本，聚焦正常業(yè)務(wù)范圍，減少歪路、邪路的“變通風(fēng)險”，同時也使醫(yī)院可承受。

4.4 建立合作項目綜合評估體系

公私合作辦醫(yī)一般周期長、金額大，應(yīng)嚴(yán)審合作協(xié)議，妥善處理爭議，審慎選擇合作方。應(yīng)建立項目綜合評估體系，項目初期進(jìn)行可行性評估、合作方資質(zhì)評估，項目實施過程中進(jìn)行項目效益和效果評估，項目結(jié)束時進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和社會效益評估，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，采取防范措施。同時，上級部門應(yīng)建立黑名單制度，對有違法違規(guī)記錄的予以公示。

公立醫(yī)院引入公私合作辦醫(yī)模式，增加醫(yī)療服務(wù)供給量，緩解患者就醫(yī)共需矛盾，解決政府財政投入不足、公立醫(yī)院資金捉襟見肘的現(xiàn)實困境，但政府投入的減少并不意味著責(zé)任的減少，應(yīng)完善政策法規(guī)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，回應(yīng)市場關(guān)切。

5 結(jié)語

公私合作辦醫(yī)模式中公益性和逐利性是相互對立和相互促進(jìn)的，應(yīng)允許社會資本對于收回投資的合理訴求，有必要在合作初期就單獨(dú)設(shè)置風(fēng)險儲備金，以妥善處理后續(xù)安置事項。合作期內(nèi)，社會資本不得隨意增資擴(kuò)股，以防國有資產(chǎn)股份被稀釋。

參考文獻(xiàn)

[1]張鵬.混合所有制醫(yī)院存在及發(fā)展探討[J].中國總會計師，2018（1）：124-125.

[2]吳波，薛源.社會資本參股公立醫(yī)院的研究[J].財務(wù)與會計，2016（2）：61-62.

[3]曹健.PPP模式下的英國醫(yī)療投資[J].中國衛(wèi)生，2017（5）：102-103.

收稿日期：2022-01-14

作者簡介：

鐘玉青，女，1967年生，本科，高級會計師，主要研究方向：財務(wù)管理理論與實務(wù)、企業(yè)內(nèi)部控制、醫(yī)保審計。