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        食管癌患者根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素研究

        2022-04-29 09:08:40陳文盛周客華張少火
        當代醫(yī)學 2022年12期
        關鍵詞:口瘺白蛋白頸部

        陳文盛,周客華,張少火

        (上饒市第五人民醫(yī)院胸外科,江西 上饒 334000)

        食管癌(esophageal carcinoma,EC)是臨床上較常見的惡性腫瘤疾病,具有較高的發(fā)病率,目前,手術(shù)是臨床治療食管癌的主要手段,其中胸腹腔鏡聯(lián)合EC 根治術(shù)應用最廣泛,臨床療效確切。隨著手術(shù)治療方案的逐漸完善,EC患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低,但臨床治療中仍難以避免吻合口瘺的發(fā)生[1]。EC 患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺后可延長住院時間及營養(yǎng)補充時間,不僅加重患者疼痛,同時也增加患者經(jīng)濟負擔[2]。早期明確術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素便于進行早期預防,避免吻合口瘺發(fā)生造成的嚴重后果,因此,積極探討關于EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素具有重要意義。基于此,本研究旨在探討EC患者根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年5 月至2020 年6 月上饒市第五人民醫(yī)院收治的80例EC患者的臨床資料,其中男42例,女38例;年齡44~78歲,平均年齡(56.31±12.58)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)16~26.5 kg/m2,平均BMI(21.13±1.46)kg/m2;病灶位置:胸上段23例,胸中段36例,胸下段21例;腫瘤TNM分期[3]:Ⅰ期3例,Ⅱ期72例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

        1.2 納入及排除標準 納入標準:①均符合《外科學》[4]中EC 診斷標準;②病理組織學檢查確診為EC;③臨床資料完整。排除標準:①病灶位置發(fā)生轉(zhuǎn)移患者;②食管手術(shù)史患者;③合并甲狀腺功能異?;颊?;④合并血液系統(tǒng)疾病患者;⑤合并精神疾病患者。

        1.3 方法 依據(jù)患者根治術(shù)后有無發(fā)生吻合口瘺分為吻合口瘺組(n=21)與非吻合口瘺組(n=59),分析可能影響患者發(fā)生吻合口瘺的危險單因素:性別(男、女)、年齡(≥60歲、<60歲)、BMI(≥24 kg/m2、<24 kg/m2)、飲酒史(入組前1 年內(nèi)平均每月飲酒次數(shù)≥1 次)、吸煙史(將曾連續(xù)或累計吸煙>6 個月)、糖尿病史(空腹血糖≥7.0 mmol/L,且曾確診過糖尿病并接受相關治療)、高血壓病史(收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg,曾臨床確診為高血壓且接受國對癥治療)、冠心病史(經(jīng)臨床癥狀及心肌損傷標志物等確診為冠心病,且曾接受對應治療)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)史(經(jīng)肺功能檢查采用支氣管擴張劑后測定第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量比例<70%確診為COPD,且接受過COPD 相關對癥治療)、放化療史(是、否)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[5]分級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)、病灶位置(胸上段、胸中段、胸下段)、術(shù)前白蛋白水平(采集患者清晨空腹狀態(tài)下靜脈周血3 ml,以3 000 r/min 離心5 min 后提取上層血清,采用免疫比濁法測定血漿白蛋白水平)、吻合方式(器械、手工)、吻合位置(胸部、頸部)、術(shù)后肺炎(是、否)、ICU停留時間(≥4 d、<4 d)、病灶切除長度(≥6 cm、<6 cm)、腫瘤TNM 分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

        1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,所有計量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示,組間比較用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗,危險因素采用多因素Logistic 回歸分析,等級檢驗采用Z檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后吻合口瘺發(fā)情況 80例EC患者中發(fā)生吻合口瘺21例,發(fā)生率為26.25%。

        2.2 單因素分析 EC患者根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺不受性別、年齡、BMI指數(shù)、飲酒史、吸煙史、高血壓病史、冠心病史、COPD 史、放化療史、ASA 分級、病灶位置、吻合方式、ICU停留時間、病灶切除長度、腫瘤TNM 分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)量的影響,差異無統(tǒng)計學意義;受是否具有糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、吻合位置及術(shù)后是否發(fā)生肺炎影響,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

        表1 EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺影響因素的單因素分析

        2.3 影響EC 患者術(shù)后吻合口瘺多因素分析 Logistic回歸分析顯示,糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、吻合位置及術(shù)后肺炎均為影響EC患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險因素(P<0.05),見表2。

        表2 影響EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺多因素分析

        3 討論

        EC是一種多發(fā)于中老年患者的消化道腫瘤疾病,常表現(xiàn)為食物難以下咽、痰液黏稠、消瘦無力等。有調(diào)查[6]顯示,部分晚期EC 患者5 年生存率<35%,手術(shù)治療對EC 患者具有一定作用,可緩解患者體內(nèi)高腫瘤負荷并減輕消化道癥狀。胸腹腔鏡聯(lián)合EC 根治術(shù)作為目前基層醫(yī)院治療晚期EC 的主要術(shù)式,通過胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌切除,可有效清掃淋巴結(jié),改善患者臨床癥狀。但由于患者術(shù)后易產(chǎn)生吻合口瘺等并發(fā)癥,嚴重影響患者預后。因此,探討術(shù)后吻合口瘺產(chǎn)生的危險因素并予以對應預防措施可有效提升患者治療效果。

        本研究結(jié)果顯示,糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、頸部吻合及術(shù)后肺炎均為影響EC患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險因素(P<0.05),表明EC 根治術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生主要受患者有無糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、吻合位置及術(shù)后是否產(chǎn)生肺炎影響。分析原因為:①有糖尿病史EC 患者難以控制血糖水平,且隨著病情進展,食物難以下咽等癥狀逐漸加重,而長期進食困難可導致體內(nèi)糖類代謝障礙,進一步增加血糖控制難度;由于糖尿病患者日常飲食存在禁忌,導致伴糖尿病EC 患者進食困難情況進一步加重,長期進食困難易降低患者身體機能,難以耐受手術(shù);此外,術(shù)后營養(yǎng)補充與術(shù)前正常飲食不同,導致患者血糖水平不穩(wěn)定,降低切口愈合能力,增加吻合口瘺發(fā)生率。因此,對于伴有糖尿病EC 患者圍術(shù)期均應予以對應降血糖措施,以確保患者預后良好[7]。②EC 患者體內(nèi)白蛋白水平較低,而低蛋白癥可引起患者組織器官水腫,進而導致吻合口愈合緩慢而產(chǎn)生吻合口瘺;且由于EC 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,易導致機體出現(xiàn)低蛋白情況,進而導致患者腸道產(chǎn)生一定水腫現(xiàn)象,進一步影響患者腸道營養(yǎng)吸收功能,導致患者術(shù)后切口愈合緩慢。因此,對于術(shù)前低蛋白EC 患者應予以適當?shù)鞍籽a充以糾正其低蛋白癥狀,并密切監(jiān)測患者的白蛋白水平。③本研究中20 例吻合口瘺患者吻合部位在頸部,僅1例吻合口在胸部,提示術(shù)中吻合部位在頸部可導致患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著升高。頸部切口由于位置不合適且術(shù)中切口較小,術(shù)者不能獲取清晰手術(shù)視野,增加術(shù)中各類操作難度,尤其是采用器械進行吻合操作,吻合過程中操作空間狹窄,可能對于吻合口造成過度拉拽,從而損傷吻合口;其次,由于頸部相對吻合位置較高,導致吻合口張力過大,不利于吻合口愈合;此外,術(shù)者于頸部進行操作時存在一定喉返神經(jīng)損傷風險,導致患者術(shù)后排痰困難,易導致肺部感染并發(fā),增加吻合口瘺發(fā)生率。因此,EC根治術(shù)中應盡量避免頸部吻合,以促進患者術(shù)后康復[8]。④由頸部吻合造成的喉返神經(jīng)損傷易引起肺部感染,進而發(fā)展為肺炎,而肺炎EC患者因懼怕咳嗽或無法自主排痰,使痰液阻塞,加重肺炎病情,嚴重影響患者呼吸功能。而由肺炎引起的組織缺氧影響吻合口愈合,增加吻合口瘺發(fā)生率。此外,發(fā)生肺炎的EC 患者多存在痰液較多癥狀,部分患者需采用排痰管促進痰液排出,但其對于患者聲帶及咽喉具有一定刺激作用,可導致患者產(chǎn)生嚴重嗆咳反應,引起胃液反流,腐蝕吻合口,且部分肺炎患者術(shù)后發(fā)生劇烈咳嗽時,胸部、頸部等部位會不自主進行活動,可能會拉扯吻合口,不利于吻合口早期愈合。因此,對于術(shù)后肺炎患者應及時排痰并予以預防躁動安撫工作,促進術(shù)后康復。

        綜上所述,術(shù)前白蛋白水平較低、有糖尿病史、頸部吻合及術(shù)后產(chǎn)生肺炎的EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風險較高,臨床可合理干預以降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率,改善患者預后。

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