陳文盛，周客華，張少火

（上饒市第五人民醫(yī)院胸外科，江西 上饒 334000）

食管癌（esophageal carcinoma，EC）是臨床上較常見的惡性腫瘤疾病，具有較高的發(fā)病率，目前，手術(shù)是臨床治療食管癌的主要手段，其中胸腹腔鏡聯(lián)合EC 根治術(shù)應用最廣泛，臨床療效確切。隨著手術(shù)治療方案的逐漸完善，EC患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，但臨床治療中仍難以避免吻合口瘺的發(fā)生[1]。EC 患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺后可延長住院時間及營養(yǎng)補充時間，不僅加重患者疼痛，同時也增加患者經(jīng)濟負擔[2]。早期明確術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素便于進行早期預防，避免吻合口瘺發(fā)生造成的嚴重后果，因此，積極探討關于EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素具有重要意義。基于此，本研究旨在探討EC患者根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年5 月至2020 年6 月上饒市第五人民醫(yī)院收治的80例EC患者的臨床資料，其中男42例，女38例；年齡44～78歲，平均年齡（56.31±12.58）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16～26.5 kg/m2，平均BMI（21.13±1.46）kg/m2；病灶位置：胸上段23例，胸中段36例，胸下段21例；腫瘤TNM分期[3]：Ⅰ期3例，Ⅱ期72例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合《外科學》[4]中EC 診斷標準；②病理組織學檢查確診為EC；③臨床資料完整。排除標準：①病灶位置發(fā)生轉(zhuǎn)移患者；②食管手術(shù)史患者；③合并甲狀腺功能異?；颊?；④合并血液系統(tǒng)疾病患者；⑤合并精神疾病患者。

1.3 方法 依據(jù)患者根治術(shù)后有無發(fā)生吻合口瘺分為吻合口瘺組（n=21）與非吻合口瘺組（n=59），分析可能影響患者發(fā)生吻合口瘺的危險單因素：性別（男、女）、年齡（≥60歲、＜60歲）、BMI（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、飲酒史（入組前1 年內(nèi)平均每月飲酒次數(shù)≥1 次）、吸煙史（將曾連續(xù)或累計吸煙＞6 個月）、糖尿病史（空腹血糖≥7.0 mmol/L，且曾確診過糖尿病并接受相關治療）、高血壓病史（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，曾臨床確診為高血壓且接受國對癥治療）、冠心病史（經(jīng)臨床癥狀及心肌損傷標志物等確診為冠心病，且曾接受對應治療）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史（經(jīng)肺功能檢查采用支氣管擴張劑后測定第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量比例＜70%確診為COPD，且接受過COPD 相關對癥治療）、放化療史（是、否）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[5]分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、病灶位置（胸上段、胸中段、胸下段）、術(shù)前白蛋白水平（采集患者清晨空腹狀態(tài)下靜脈周血3 ml，以3 000 r/min 離心5 min 后提取上層血清，采用免疫比濁法測定血漿白蛋白水平）、吻合方式（器械、手工）、吻合位置（胸部、頸部）、術(shù)后肺炎（是、否）、ICU停留時間（≥4 d、＜4 d）、病灶切除長度（≥6 cm、＜6 cm）、腫瘤TNM 分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic 回歸分析，等級檢驗采用Z檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后吻合口瘺發(fā)情況 80例EC患者中發(fā)生吻合口瘺21例，發(fā)生率為26.25%。

2.2 單因素分析 EC患者根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺不受性別、年齡、BMI指數(shù)、飲酒史、吸煙史、高血壓病史、冠心病史、COPD 史、放化療史、ASA 分級、病灶位置、吻合方式、ICU停留時間、病灶切除長度、腫瘤TNM 分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)量的影響，差異無統(tǒng)計學意義；受是否具有糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、吻合位置及術(shù)后是否發(fā)生肺炎影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺影響因素的單因素分析

2.3 影響EC 患者術(shù)后吻合口瘺多因素分析 Logistic回歸分析顯示，糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、吻合位置及術(shù)后肺炎均為影響EC患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺多因素分析

3 討論

EC是一種多發(fā)于中老年患者的消化道腫瘤疾病，常表現(xiàn)為食物難以下咽、痰液黏稠、消瘦無力等。有調(diào)查[6]顯示，部分晚期EC 患者5 年生存率＜35%，手術(shù)治療對EC 患者具有一定作用，可緩解患者體內(nèi)高腫瘤負荷并減輕消化道癥狀。胸腹腔鏡聯(lián)合EC 根治術(shù)作為目前基層醫(yī)院治療晚期EC 的主要術(shù)式，通過胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌切除，可有效清掃淋巴結(jié)，改善患者臨床癥狀。但由于患者術(shù)后易產(chǎn)生吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。因此，探討術(shù)后吻合口瘺產(chǎn)生的危險因素并予以對應預防措施可有效提升患者治療效果。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、頸部吻合及術(shù)后肺炎均為影響EC患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險因素（P＜0.05），表明EC 根治術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生主要受患者有無糖尿病史、術(shù)前白蛋白水平、吻合位置及術(shù)后是否產(chǎn)生肺炎影響。分析原因為：①有糖尿病史EC 患者難以控制血糖水平，且隨著病情進展，食物難以下咽等癥狀逐漸加重，而長期進食困難可導致體內(nèi)糖類代謝障礙，進一步增加血糖控制難度；由于糖尿病患者日常飲食存在禁忌，導致伴糖尿病EC 患者進食困難情況進一步加重，長期進食困難易降低患者身體機能，難以耐受手術(shù)；此外，術(shù)后營養(yǎng)補充與術(shù)前正常飲食不同，導致患者血糖水平不穩(wěn)定，降低切口愈合能力，增加吻合口瘺發(fā)生率。因此，對于伴有糖尿病EC 患者圍術(shù)期均應予以對應降血糖措施，以確保患者預后良好[7]。②EC 患者體內(nèi)白蛋白水平較低，而低蛋白癥可引起患者組織器官水腫，進而導致吻合口愈合緩慢而產(chǎn)生吻合口瘺；且由于EC 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，易導致機體出現(xiàn)低蛋白情況，進而導致患者腸道產(chǎn)生一定水腫現(xiàn)象，進一步影響患者腸道營養(yǎng)吸收功能，導致患者術(shù)后切口愈合緩慢。因此，對于術(shù)前低蛋白EC 患者應予以適當?shù)鞍籽a充以糾正其低蛋白癥狀，并密切監(jiān)測患者的白蛋白水平。③本研究中20 例吻合口瘺患者吻合部位在頸部，僅1例吻合口在胸部，提示術(shù)中吻合部位在頸部可導致患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著升高。頸部切口由于位置不合適且術(shù)中切口較小，術(shù)者不能獲取清晰手術(shù)視野，增加術(shù)中各類操作難度，尤其是采用器械進行吻合操作，吻合過程中操作空間狹窄，可能對于吻合口造成過度拉拽，從而損傷吻合口；其次，由于頸部相對吻合位置較高，導致吻合口張力過大，不利于吻合口愈合；此外，術(shù)者于頸部進行操作時存在一定喉返神經(jīng)損傷風險，導致患者術(shù)后排痰困難，易導致肺部感染并發(fā)，增加吻合口瘺發(fā)生率。因此，EC根治術(shù)中應盡量避免頸部吻合，以促進患者術(shù)后康復[8]。④由頸部吻合造成的喉返神經(jīng)損傷易引起肺部感染，進而發(fā)展為肺炎，而肺炎EC患者因懼怕咳嗽或無法自主排痰，使痰液阻塞，加重肺炎病情，嚴重影響患者呼吸功能。而由肺炎引起的組織缺氧影響吻合口愈合，增加吻合口瘺發(fā)生率。此外，發(fā)生肺炎的EC 患者多存在痰液較多癥狀，部分患者需采用排痰管促進痰液排出，但其對于患者聲帶及咽喉具有一定刺激作用，可導致患者產(chǎn)生嚴重嗆咳反應，引起胃液反流，腐蝕吻合口，且部分肺炎患者術(shù)后發(fā)生劇烈咳嗽時，胸部、頸部等部位會不自主進行活動，可能會拉扯吻合口，不利于吻合口早期愈合。因此，對于術(shù)后肺炎患者應及時排痰并予以預防躁動安撫工作，促進術(shù)后康復。

綜上所述，術(shù)前白蛋白水平較低、有糖尿病史、頸部吻合及術(shù)后產(chǎn)生肺炎的EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風險較高，臨床可合理干預以降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，改善患者預后。