于婷婷，馬明亮，于妍潔

（1.國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心專業(yè)能力處，北京 100089；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濱州 256600；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 濱州 256600）

我國住院醫(yī)師培訓(xùn)開始于1921年，源于北京協(xié)和醫(yī)院引入美國住院醫(yī)師培訓(xùn)模式，經(jīng)歷了近百年的探索歷程。近年來，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)取得了重要階段性進(jìn)展。但仍存在培訓(xùn)基地思想認(rèn)識不到位、政策落實(shí)不到位、培養(yǎng)質(zhì)量差距大等突出問題。隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實(shí)施，醫(yī)改制度的深入推進(jìn)及人民群眾對衛(wèi)生健康工作不斷提出多元化、個(gè)性化、高質(zhì)量的需求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作逐步進(jìn)入以提升質(zhì)量為重心的新階段。

山東省全面落實(shí)國家各項(xiàng)政策方針，結(jié)合省內(nèi)實(shí)際，穩(wěn)步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從制度建設(shè)轉(zhuǎn)向質(zhì)量建設(shè)，相繼出臺一系列配套政策。但針對山東省住院醫(yī)師各方面勝任力水平的研究較少。因此，了解山東省住院醫(yī)師勝任力水平，分析影響因素，從而有針對性的提出意見和建議，可為拓展住院醫(yī)師職業(yè)發(fā)展前景，提高山東省住院醫(yī)師勝任力水平和住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量提供有效幫助和有益參考。

“勝任力”的概念由美國學(xué)者于1959 年首次提出。在此背景下，哈佛大學(xué)教授McClelland 發(fā)展了“以勝利力為中心”的概念，并于1973 年發(fā)表題為《Testing for competence rather than for intelligence》[1]文章，并在隨后逐漸成為企業(yè)、教育等研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)。關(guān)于勝任力的定義，目前運(yùn)用最廣泛的是美國Spencer研究者提出的“在一項(xiàng)工作中，勝任力是用以區(qū)分有成就者和表現(xiàn)一般者的個(gè)人潛在的深層次特征，且能清楚的分辨優(yōu)秀和普通績效的個(gè)體特征”[2]。

近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的深入推進(jìn)，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的勝任力及對勝任力進(jìn)行評價(jià)以緊跟國際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新步伐，成為我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要內(nèi)容[3]。國內(nèi)不少學(xué)者開始借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國的實(shí)際國情探索以勝任力為核心的培養(yǎng)模式，并取得一定成效[4-5]。2018年，我國發(fā)布了第一個(gè)住院醫(yī)師核心能力框架共識，明確了培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心能力。國內(nèi)學(xué)者現(xiàn)已開展的研究大多是針對其概念和意義所在，而對其評價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)際應(yīng)用較少。基于此，本研究旨在分析山東省住院醫(yī)師勝任力與影響因素之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年9 月于山東省34 家培訓(xùn)基地隨機(jī)抽取8 家不同屬性的綜合醫(yī)院培訓(xùn)基地、不同類型的?？漆t(yī)院培訓(xùn)基地的1 963名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，共收集有效問卷1 952 份。調(diào)查對象包括除2019 年新入培學(xué)員以外的所有在培住院醫(yī)師，包括4 種培養(yǎng)身份：本單位醫(yī)療從業(yè)人員、外單位委派人員、面向社會招收的培訓(xùn)人員、并軌全日制醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生。其中，本單位醫(yī)療從業(yè)人員、外單位委派人員統(tǒng)稱為單位人。

1.2 問卷內(nèi)容 調(diào)查問卷中針對住院醫(yī)師勝任力共包括8 項(xiàng)指標(biāo)：敬業(yè)精神與責(zé)任感、醫(yī)學(xué)理論知識、臨床技能操作、獨(dú)立處理常見病、急危重癥處理、臨床思維、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，整理所收集的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，運(yùn)用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，非正態(tài)分布劑量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P7）]，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 培訓(xùn)基地方面，學(xué)員人數(shù)排名前三名分別為山東省立醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院，占比分別為40.83%、33.50%、9.22%。培訓(xùn)專業(yè)方面，共涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等31 個(gè)專業(yè)。學(xué)歷方面，大部分為本科學(xué)歷，共1 202 名（61.58%）；培訓(xùn)身份屬性方面，培訓(xùn)基地本單位醫(yī)療從業(yè)人員為340 名（17.42%），外單位委派人員為595 名（30.48%），面向社會招收的培訓(xùn)人員為142 名（7.27%）；并軌全日制醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生為875 名（44.83%）。通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試時(shí)間方面，培訓(xùn)前通過執(zhí)醫(yī)考試的人數(shù)最多，共858 名（43.95%）。被調(diào)查人員中，就職于省部級單位360 名（38.50%），就職于地市級單位246 名（26.31%），就職于縣區(qū)級單位276 名（29.52%），就職于基層（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室）14 名（1.50%），見表1～3。

表1 調(diào)查對象所屬培訓(xùn)基地基本情況（n=1 952）

2.2 山東省住院醫(yī)師勝任力總體情況 為保證問卷調(diào)查的科學(xué)性、合理性、延續(xù)性，使調(diào)查數(shù)據(jù)更好地服務(wù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作，發(fā)揮其應(yīng)有的反饋與決策參考作用，課題組多次組織召開專家研討會，邀請來自中國醫(yī)師協(xié)會、中日友好醫(yī)院、北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會、北京大學(xué)人民醫(yī)院等多位從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理和研究的專家及衛(wèi)生行政管理人員，并結(jié)合我國住院醫(yī)師培養(yǎng)培訓(xùn)的實(shí)際情況，將住院醫(yī)師的8項(xiàng)勝任力指標(biāo)劃分為五大維度：醫(yī)學(xué)知識、臨床操作能力、臨床思維、溝通技能、職業(yè)素養(yǎng)。每個(gè)維度均包括0～3個(gè)二級指標(biāo)，醫(yī)學(xué)知識維度對應(yīng)問卷中的“醫(yī)學(xué)理論知識”指標(biāo)。臨床操作能力維度由臨床技能操作、獨(dú)立處理常見病、急危重癥處理這3項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。該問卷中“醫(yī)患溝通”和“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”兩項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成溝通技能維度。職業(yè)素養(yǎng)維度與調(diào)查問卷中“敬業(yè)精神與責(zé)任感”指標(biāo)相對應(yīng)。經(jīng)過對山東省住院醫(yī)師勝任力得分、各維度總得分進(jìn)行分析檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此，采用中位數(shù)描述其集中和分散趨勢，見表4。

表2 調(diào)查對象培訓(xùn)專業(yè)和最高學(xué)歷基本情況

表4 山東省8家醫(yī)院住院醫(yī)師勝任力總體得分情況（分）

利用各維度下所擁有的二級指標(biāo)平均分表示被調(diào)查者在該項(xiàng)維度所得的分?jǐn)?shù)，如S臨床操作能力=（S臨床技能操作+S獨(dú)立處理常見病+S急危重癥處理）/3。通 過 使 用WPS 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)、臨床操作能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝684.585，P＜0.001），見表5。

表3 調(diào)查對象基本情況

表5 山東省8家醫(yī)院住院醫(yī)師勝任力五大維度得分情況（分）

2.3 單因素分析 不同類型培訓(xùn)基地、培訓(xùn)專業(yè)與勝任力水平無相關(guān)性；學(xué)歷、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試時(shí)間、培訓(xùn)身份屬性及單位人就業(yè)單位性質(zhì)與勝任力水平具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表6。

表6 不同影響因素勝任力總體得分情況（分）

3 討論

3.1 以住院醫(yī)師總體勝任力為導(dǎo)向，提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量 建議山東省衛(wèi)生健康行政部門在全面貫徹落實(shí)國家關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的決策部署時(shí)，應(yīng)明確各培訓(xùn)基地要以勝任力為導(dǎo)向培養(yǎng)住院醫(yī)師，并結(jié)合本省實(shí)際，扎實(shí)推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)。各培訓(xùn)基地應(yīng)明確培養(yǎng)住院醫(yī)師的方向，以《住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，以勝任力為導(dǎo)向，持續(xù)修訂完善培訓(xùn)方案，制定遞進(jìn)式、分層級培訓(xùn)計(jì)劃等[6]。應(yīng)注重臨床操作能力、職業(yè)素養(yǎng)方面勝任力培養(yǎng)，并將循證醫(yī)學(xué)、管理類的課程引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共課程體系中，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的多學(xué)科性；更加重視對醫(yī)學(xué)人文課程的要求，以提高住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力等[7]。

3.2 規(guī)范帶教老師遴選機(jī)制，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)建議完善帶教師資激勵(lì)機(jī)制，制定明確的獎(jiǎng)懲制度，切實(shí)落實(shí)臨床帶教與績效考核掛鉤的要求，激發(fā)帶教老師的積極性，內(nèi)部績效工資分配時(shí)要向積極承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教任務(wù)、帶教質(zhì)量高的優(yōu)秀指導(dǎo)醫(yī)師傾斜。帶教老師應(yīng)加強(qiáng)對理論考試形式及考核目標(biāo)的設(shè)計(jì)，保證深度和廣度，基礎(chǔ)、應(yīng)用、進(jìn)展、指南全覆蓋，更加全面客觀的考核住院醫(yī)師知識掌握及運(yùn)用能力；優(yōu)化技能考核方式，探索將日常手術(shù)和操作訓(xùn)練作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核的重要內(nèi)容，采取迷你臨床演練評估法（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[8]、臨床操作技能評估法（direct observation of procedural skills，DOPS）[9-10]、360 度評價(jià)、真實(shí)案例回顧性標(biāo)準(zhǔn)化口試等多種形式，定期對住院醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)反饋等。

此外，帶教老師應(yīng)改革傳統(tǒng)帶教方法，在教學(xué)中加入“互動(dòng)討論式”“基于問題的學(xué)習(xí)方法（problem based learning，PBL）、基于案例的學(xué)習(xí)方法（case based learning，CBL）”等教學(xué)方法，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，激發(fā)住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，遵從勝任力要求進(jìn)行帶教，做到“放手不放眼”，多給予住院醫(yī)師動(dòng)手操作的機(jī)會，從而提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3 立足不同影響因素，提高住院醫(yī)師勝任力水平建議培訓(xùn)基地根據(jù)住院醫(yī)師的年級、類型、是否通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試等，結(jié)合《培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》制定個(gè)性化的分層遞進(jìn)培養(yǎng)方案，尤其重視低年級住院醫(yī)師的基本理論及基本知識掌握與運(yùn)用及臨床基本技能的培訓(xùn)，對于未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的住院醫(yī)師，可通過強(qiáng)化技能模擬教學(xué)，提高其技能操作水平。其次，應(yīng)根據(jù)基地承擔(dān)的培訓(xùn)任務(wù)，按需設(shè)置教學(xué)床位和教學(xué)門診，主要收治培訓(xùn)大綱中要求住院醫(yī)師需掌握的常見病，滿足培訓(xùn)疾病種類要求，對于不能滿足培訓(xùn)需求的病例病種，培訓(xùn)基地可通過組織專家編寫培訓(xùn)案例庫等方式進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。此外，培訓(xùn)基地應(yīng)注重外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師在各維度的培養(yǎng)水平，以縮短地市級醫(yī)院住院醫(yī)師和省部級醫(yī)院住院醫(yī)師本身存在的差距，盡可能實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師“培訓(xùn)出口”的同質(zhì)化，為分級診療提供人才保障。