劉中華，榮凱，邵鋒鋒

（蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院傳統(tǒng)治療科，江蘇 蘇州 215134）

研究數(shù)據(jù)[1]顯示，我國斷指再植發(fā)生率及救治成活率均已達(dá)到國際領(lǐng)先水平，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植成活率越來越高。但由于手部組織的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能均存在不同程度的障礙，采取再植術(shù)后常發(fā)生肌腱粘連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮等相關(guān)不良事件，手術(shù)功能的恢復(fù)效果不佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。斷指再植的成功康復(fù)取決于精湛的顯微外科技術(shù)與科學(xué)、合理、持續(xù)的康復(fù)鍛煉及針對性的心理治療，為保障手指保存質(zhì)量，進(jìn)一步提升手指相關(guān)組織的解剖性修復(fù)水平，需實(shí)施安全有效的康復(fù)治療措施。常規(guī)功能鍛煉和藥物治療可明顯恢復(fù)手指運(yùn)動(dòng)功能，但感覺功能恢復(fù)期較長，部分患者愈后不佳。再植手指功能障礙康復(fù)治療應(yīng)立足于顯微外科再植技術(shù)，以血管、肌腱、神經(jīng)及皮膚修復(fù)能力為依據(jù)，采用有效的措施活動(dòng)相關(guān)關(guān)節(jié)，展開不同形式運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)創(chuàng)傷組織及功能修復(fù)?；诖?，本研究選取2016 年1月至2019 年1 月于蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院住院的52 例患者作為研究對象，旨在探究電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療再植手指功能障礙的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2019 年1 月于蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院住院的52例患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)康復(fù)治療組與電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療組，每組26例。常規(guī)康復(fù)治療組男17例，女9例；年齡19～55歲，平均（32.13±2.57）歲；病程15～29 d，平均（20.49±2.52）d。電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療組男18例，女8例；年齡20～54歲，平均（32.65±2.62）歲；病程14～30 d，平均（20.53±2.57）d；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者手指感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙；視覺模擬評定、感覺恢復(fù)評定提示感覺功能障礙；關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測、肌力評定提示運(yùn)動(dòng)功能障礙；肌電生物反饋診斷為指神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非離斷再植術(shù)后的神經(jīng)損傷患者；合并軀體障礙、中樞神經(jīng)損傷患者；意識不清、昏迷，不配合治療患者。

1.2 方法 常規(guī)康復(fù)治療組行常規(guī)康復(fù)治療，①關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：斷指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。針對手指肌力＜3級患者，患者取舒適體位，肢體放松，術(shù)者一手固定手指遠(yuǎn)端，一手按照手指近端至遠(yuǎn)端順序在無痛或微痛范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，手指肌力≥3級患者，由患者自行完成所需的關(guān)節(jié)活動(dòng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練每一動(dòng)作重復(fù)10～30次，每次治療20 min。②功能性作業(yè)訓(xùn)練：手指抓握訓(xùn)練器、手指屈伸牽拉重量訓(xùn)練器、打字機(jī)、編織、刺繡、維修等手指運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。每次治療30 min[2]。

電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療組在常規(guī)康復(fù)治療組基礎(chǔ)上行電針十宣穴針灸治療：患者坐位或臥位，手掌或手背朝上，取再植手指端十宣穴和該指再植縫合處，常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，直刺或斜刺0.3～0.5寸，得氣后行提插、捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，接G-66805型電針治療儀，一指對應(yīng)一對電夾，選擇斷續(xù)波，設(shè)置頻率為10 Hz，強(qiáng)度為患者能感受電流刺激為宜，最大強(qiáng)度應(yīng)＜5 mA，每次治療30 min。每天治療1次，掌背側(cè)輪換施治?？祻?fù)治療每天2次，電針治療每天1次，7 d為1個(gè)療程，治療6 d后休息1 d，共治療12個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度檢查：采用半圓形量角器測量，將量角器的固定臂放置于指骨遠(yuǎn)端，移動(dòng)臂置于近端指骨上并隨之移動(dòng)，所移動(dòng)的弧度即為所測關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，分別測量手指近指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)動(dòng)活動(dòng)度。近側(cè)指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal point，PIP）為0°～100°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（the distal interphalangeal joint，DIP）為0°～80°。②視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：將有刻度的直尺一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置評定分?jǐn)?shù)，0～3 分為無痛或輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[3]。③感覺恢復(fù)：0分，離斷再植區(qū)域無感覺；4分，區(qū)域內(nèi)有深痛覺；8 分，區(qū)域內(nèi)有少許淺感覺和觸覺；12 分，淺感覺和觸覺完全恢復(fù)，且無感覺過敏；16分，淺感覺和輕觸覺完全恢復(fù)，無感覺過敏，兩點(diǎn)辨別覺＜4 mm；20分，所有感覺恢復(fù)正常，兩點(diǎn)辨別覺＜6 mm[1]。④Lovett 肌力分級：0 級，無可見或感覺到肌肉收縮；1 級：可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)；2 級，在消除重力姿勢下做全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)；3 級，抗重力下做全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)；4 級，能抗重力和部分阻力；5級，能抗重力和完全阻力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組VAS 評分、感覺恢復(fù)評分、Lovett肌力分級、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組VAS 評分均低于治療前，感覺恢復(fù)評分、Lovett 肌力分級、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于治療前，且電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治組VAS評分低于常規(guī)康復(fù)治療組，感覺恢復(fù)評分、Lovett 肌力分級、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于常規(guī)康復(fù)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評分法；DIP，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)；PIP，近側(cè)指間關(guān)節(jié)。與本組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)康復(fù)治療組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目VAS評分（分）感覺恢復(fù)（分）Lovett肌力分級（級）主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）DIP PIP被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）DIP PIP常規(guī)康復(fù)治療組（n=26）治療前3.27±0.99 2.81±1.44 0.56±0.50 3.96±1.87 17.13±2.72 6.81±2.55 25.13±1.41治療后2.09±0.21a 3.98±1.71a 2.12±0.62a 18.90±9.60a 44.41±15.45a 46.63±14.09a 69.25±16.51a電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療組（n=26）治療前3.31±0.87 2.77±1.04 0.54±0.53 3.57±1.92 16.85±2.53 6.64±2.46 24.55±1.37治療后1.29±0.51ab 13.98±2.73ab 4.04±0.63ab 28.77±9.54ab 63.44±14.85ab 56.27±13.88ab 88.82±16.32ab

3 討論

斷指再植術(shù)后再植手指的感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能均存在一定程度的功能障礙，直接影響患者的日常生活，如再植術(shù)后不進(jìn)行系統(tǒng)治療，尤其是術(shù)后早期的康復(fù)干預(yù)，可能導(dǎo)致再植手指失去應(yīng)有的功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷傷及周圍神經(jīng)，造成周圍神經(jīng)解剖生理結(jié)構(gòu)的病理性改變，視為“筋傷”或“經(jīng)筋傷”；損傷后早期即出現(xiàn)感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)麻木、疼痛、患肢不認(rèn)等感覺過度、感覺過敏或感覺減退消失的癥狀，視為“痹證”；失神經(jīng)支配的肢體萎軟無力，運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮，視為“痿證”。中醫(yī)理論認(rèn)為：損傷初始為“痹”癥，神經(jīng)受到牽拉、擠壓，骨折端刺扎壓迫或血腫壓迫所致，若神經(jīng)損傷日久，經(jīng)脈痹阻不通，筋脈血肉失養(yǎng)，肢體痿軟無力，長期廢用，漸而傷及脾胃，形成“痿”證[4]。

康復(fù)治療中關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)弧，由于外傷后關(guān)節(jié)周圍纖維組織攣縮與粘連，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍障礙，影響肢體功能，通過關(guān)節(jié)的主被活動(dòng)訓(xùn)練增加或維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力，建立協(xié)調(diào)動(dòng)作模式，提高肢體的運(yùn)動(dòng)能力。功能性作業(yè)訓(xùn)練則通過針對性更強(qiáng)、更加細(xì)化的訓(xùn)練方式，通過加強(qiáng)深層小肌肉的協(xié)調(diào)發(fā)展，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)向肌肉發(fā)出最強(qiáng)的沖動(dòng)信號，同時(shí)，使肌肉群收縮產(chǎn)生能量，肌肉收縮又反向促使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)更靈敏，發(fā)出沖動(dòng)，兩者相互促進(jìn)，提高運(yùn)動(dòng)能力[5]。

十宣穴為經(jīng)外奇穴?！肚Ы鹨健贰靶安〈髥?，罵詈走，灸手十指端去爪甲一分，一名鬼城”?！镀嫘Я挤健妨凶鹘?jīng)外穴，名士宣穴。位于食指的尖端距指甲游離緣0.1 寸（指寸），左右共10 穴。各穴的神經(jīng)支配分別為：拇指至中指由正中神經(jīng)分布，無名指由橈側(cè)的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)雙方分布，小指的十宣穴由尺神經(jīng)分布，手指掌側(cè)固有神經(jīng)末梢及指背神經(jīng)末梢均分至指末端十宣穴的位置［6］。十指的指間分布豐富的毛細(xì)血管及感覺末梢神經(jīng)，刺激指間即直接刺激神經(jīng)末梢，針刺十宣血偶爾的出血現(xiàn)象達(dá)到了十宣放血的效果，加快動(dòng)靜脈回流，改善末梢血液供應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)手指功能的恢復(fù)，根據(jù)損傷局部神經(jīng)走向，原則上取損傷兩端的穴位，因此，選取十宣穴直接刺激手指末梢神經(jīng)，達(dá)到最佳刺激效果[7]。電針作為一種物理電刺激方法在臨床使用中也越來越廣泛，療效確切。采用斷續(xù)波作為電針波形方式進(jìn)一步證實(shí)周圍神經(jīng)損傷采用斷續(xù)波療效更好[8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組VAS評分、感覺恢復(fù)評分、Lovett肌力分級、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組VAS評分均低于治療前，感覺恢復(fù)評分、Lovett肌力分級、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于治療前，且電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療組VAS評分低于常規(guī)康復(fù)治療組，感覺恢復(fù)評分、Lovett肌力分級、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于常規(guī)康復(fù)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)椋娽槸煼ㄊ侵冈卺槾倘腚蜓ǖ脷夂?，選擇不同頻率的電流對穴位增加刺激作用，這是電針促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)再生的機(jī)制，電針刺激十宣穴可激活神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而恢復(fù)感覺神經(jīng)元。表明電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療再植手指功能障礙具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，電針十宣穴結(jié)合康復(fù)治療再植手指功能障礙效果顯著，對改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有積極意義，可促進(jìn)感覺功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。