劉冬梅，陳小勇，雒金麗，楊黎明，晉林林，郭德盼

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院男科，甘肅 蘭州 730000）

隨著人們生活觀念及生活方式的改變，兩性性功能障礙在性醫(yī)學(xué)門(mén)診占比逐年升高，女性性功能障礙也逐漸被重視。該類(lèi)疾病對(duì)女性及性伴侶產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，直接影響夫妻性生活和諧及家庭穩(wěn)定。女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）包括性欲減退、喚起困難、高潮障礙、陰道痙攣及性交痛等[1]。有研究指出，57%性交痛女性中60%患有陰道痙攣。目前，陰道痙攣病因尚未明確，根據(jù)病史的癥狀描述，按嚴(yán)重程度分為四級(jí)[2]。陰道痙攣治療方法較單一且無(wú)系統(tǒng)性，心理咨詢等方法又不能解決患者身體上的問(wèn)題?；诖耍狙芯窟x取2017 年6 月至2019 年5 月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院男科收治的44對(duì)婚未育、婚后因女方陰道痙攣反復(fù)性交失敗夫妻作為研究對(duì)象，旨在探究性治療五步環(huán)扣法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年6 月至2019 年5 月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院男科收治的44對(duì)已婚未育、婚后因女方陰道痙攣反復(fù)性交失敗夫妻作為研究對(duì)象，其中女性年齡21～34 歲，病程1～3 年，無(wú)手術(shù)史、過(guò)敏史、慢性病史，主訴結(jié)婚后均嘗試多次性生活未成功。婦檢：外陰均發(fā)育正常，陰道內(nèi)通暢，生殖器解剖結(jié)構(gòu)正常，B超檢查無(wú)異常，無(wú)法使用婦科陰道擴(kuò)陰器進(jìn)行檢查，痙攣嚴(yán)重程度：Ⅰ度8 例，Ⅱ度30例，Ⅲ度6 例，Ⅳ度0 例。均符合《女性性功能障礙診療學(xué)》陰道痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）評(píng)分中度焦慮4例，輕度焦慮38 例，無(wú)癥狀2 例。男性年齡22～36 歲，無(wú)手術(shù)史、過(guò)敏史、外傷史，主訴均結(jié)婚后嘗試多次性生活均未成功。男檢：發(fā)育正常，連續(xù)3晚RigiScan檢查中結(jié)果顯示陰莖最大勃起時(shí)平均硬度均≥60%，且持續(xù)時(shí)間均≥10 min，國(guó)際勃起功能?chē)?guó)際問(wèn)卷均＞21分，顯示無(wú)勃起功能障礙[4-5]，其他男科檢查均無(wú)異常，SAS評(píng)分中度焦慮6例，輕度焦慮34例，無(wú)癥狀4例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究對(duì)象均給予性治療五步環(huán)扣法干預(yù)，包括五步三環(huán)，五步簡(jiǎn)稱大環(huán)，是由建檔、性心理咨詢、性治療過(guò)程、健康教育、隨訪5 部分組成。三環(huán)是指小環(huán)、中環(huán)、大環(huán)，小環(huán)為內(nèi)環(huán)是基礎(chǔ)環(huán)，是指PIS三階段法；中環(huán)為循環(huán)環(huán)，是指PDCA[計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、改進(jìn)（Action）]循環(huán)，在小環(huán)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者情況可隨時(shí)更改治療方案，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估評(píng)價(jià)；大環(huán)即保障環(huán)，環(huán)繞在小中環(huán)外保證治療的有序進(jìn)行。

1.2.1 建檔 建立信任關(guān)系，采集有關(guān)性史及身體狀況與心理等信息[6]。

1.2.2 性心理咨詢 男女方分別進(jìn)行咨詢，再以圓桌會(huì)議共同咨詢，并針對(duì)雙方問(wèn)題開(kāi)展有效心理疏導(dǎo)[7]。

1.2.3 性治療過(guò)程

1.2.3.1 Plan 制訂個(gè)體化治療方案。

1.2.3.2 Do 運(yùn)用PIS 階段法，每個(gè)階段均采用獨(dú)特的治療手段。初級(jí)階段（primary）：①環(huán)境舒緩情緒法；②圖譜教學(xué)法；③夫妻雙方簽署治療相關(guān)的知情同意書(shū)。中級(jí)階段（intermediate）：①認(rèn)知行為治療：緩解情緒及操作性焦慮[8]；②開(kāi)合腿數(shù)字呼吸訓(xùn)練；③手指系統(tǒng)脫敏訓(xùn)練治療；④陰道擴(kuò)張器治療：消毒雙手單手指帶避孕套在女方放松時(shí)滑入陰道[9]，循序漸進(jìn)到模具訓(xùn)練；⑤性綜合治療。高級(jí)階段（senior）：①藥物輔助治療；②陰道擴(kuò)張訓(xùn)練；③模擬性生活訓(xùn)練。性感集中訓(xùn)練三（陰道適應(yīng)）階段、四（性交）階段同步治療，如患者出現(xiàn)抵觸回避情緒應(yīng)立即停止訓(xùn)練，必要時(shí)可重復(fù)一（非生殖器訓(xùn)練）、二（乳房及生殖器撫摸）、三（陰道適應(yīng)）階段的訓(xùn)練[10]。

1.2.3.3 Check 經(jīng)治療后男女性生活均取得成功。

1.2.3.4 Action 無(wú)需進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2.4 健康教育（health education，H） 根據(jù)夫妻實(shí)際情況指導(dǎo)具體操作方法。

1.2.5 隨訪（follow-up，F(xiàn)） 實(shí)施一對(duì)一健康管理中心隨訪機(jī)制。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前及治療后1、3、6個(gè)月，男女雙方SAS 評(píng)分及女方陰道痙攣程度及隨訪情況。SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共20項(xiàng)，4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，＜50分無(wú)焦慮，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70 分為重度[11]。陰道痙攣可分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：陰道痙攣在某些特定的情況下發(fā)生。如性交前愛(ài)撫時(shí)間過(guò)短，性交粗暴或性交的環(huán)境不安全等。發(fā)生陰道痙攣的肌肉僅限于會(huì)陰部的肌肉和提肛肌群。Ⅱ級(jí)：發(fā)生痙攣的肌肉，不僅局限于會(huì)陰部肌肉，涉及整個(gè)骨盆的肌群，或在多種境遇下均可發(fā)生陰道痙攣，不能性交。Ⅲ級(jí)：陰道痙攣時(shí)不僅骨盆肌群發(fā)生痙攣，整個(gè)臀部均不由自主地抬起，臀部肌肉發(fā)生頻繁性、痙攣性收縮。臀部肌群頻繁痙攣，使性交無(wú)法進(jìn)行。Ⅳ級(jí)：痙攣發(fā)生時(shí)，不僅臀部肌群痙攣性收縮，臀部不由自主地上抬，患者雙腿內(nèi)收并極力向后撤退整個(gè)軀體，出現(xiàn)驚恐反應(yīng)。這不是由實(shí)際性交或婦科檢查所致，而是對(duì)性伴侶或檢查者的靠近和預(yù)感產(chǎn)生的反應(yīng)，每當(dāng)預(yù)感到有性活動(dòng)或檢查時(shí)即產(chǎn)生驚恐反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 男女雙方治療前后SAS 評(píng)分比較 治療后6個(gè)月，男女雙方焦慮均緩解，治療前后SAS 評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1～2。

表1 男方治療前后SAS評(píng)分比較[n（%）]Table 1 Comparison of SAS scores before and after treatment for men[n(%)]

表2 女方治療前后效果SAS評(píng)分比較[n（%）]Table 2 Comparison of SAS scores before and after treatment for women[n(%)]

2.2 女方治療前后效果陰道痙攣效果比較 治療后1、3、6個(gè)月，女方陰道痙攣明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 女方治療前后效果陰道痙攣效果比較[n（%）]Table 3 Comparison of effect of vaginal spasm before and after treatment for women[n(%)]

2.3 隨訪情況 隨訪12 個(gè)月，44 對(duì)夫妻中，2 對(duì)已孕有1孩，8對(duì)已受孕成功。

3 討論

性生活質(zhì)量差會(huì)嚴(yán)重影響夫妻雙方的生活質(zhì)量、婚姻關(guān)系及家庭社會(huì)和諧[12]。男女均會(huì)發(fā)生性功能障礙，男性主要發(fā)生于40～70歲。有研究[13]表明，該年齡段的男性約52%均患有不同嚴(yán)重程度的性功能障礙，但因男性性功能障礙備受關(guān)注，確診后即可進(jìn)行有效治療，而女性功能障礙則因傳統(tǒng)觀念和文化背景的限制，多數(shù)患者不主動(dòng)咨詢、尋求治療[14]。部分FSD 患者就診于心理門(mén)診或婦產(chǎn)科，但FSD 不同于其他的婦產(chǎn)科疾病，單一的心理咨詢、常規(guī)指導(dǎo)效果不佳，處理不當(dāng)還會(huì)加重患者的癥狀。

隨著對(duì)性治療方案的不斷探索發(fā)現(xiàn)，性生活問(wèn)題需專(zhuān)業(yè)的性教育和性治療及性咨詢的同步干預(yù)，制訂個(gè)體化的方案，必要時(shí)需夫妻同診同治，針對(duì)每對(duì)夫妻進(jìn)行綜合考評(píng)分析給予治療方案。針對(duì)陰道痙攣及夫妻性生活障礙并無(wú)系統(tǒng)性治療的相關(guān)資料，經(jīng)過(guò)幾年的努力，本科室總結(jié)了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)及創(chuàng)新了獨(dú)特的診療新方法即五步環(huán)扣法，從病例研究中總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)、新方法，此方法系統(tǒng)性、立體化地建立了針對(duì)夫妻性功能障礙及陰道痙攣等問(wèn)題的性治療體系。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，男女雙方焦慮均緩解，治療前后SAS 評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1、3、6個(gè)月，女方陰道痙攣明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪12 個(gè)月，44 對(duì)夫妻中，2 對(duì)已孕有1孩，8對(duì)已受孕成功。

綜上所述，針對(duì)因陰道痙攣導(dǎo)致性生活失敗的夫妻，運(yùn)用性治療五步環(huán)扣法，不僅可促進(jìn)性康復(fù)及家庭和諧，減輕男女雙方焦慮，同時(shí)，能規(guī)范性治療的流程，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。