蔡哲鈞，陸 藝，邊 昶

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

一、引 言

心電圖已成為心血管疾病最簡單、快捷、普遍的臨床檢查手段之一。由于心電圖專科性強(qiáng)、理論知識抽象、需要記憶內(nèi)容多等因素，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中普遍存在心電圖掌握程度較差的現(xiàn)象，并且是規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中的主要失分點之一。目前我國針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員心電圖臨床教學(xué)多采用傳統(tǒng)授課教學(xué)法LBL(lecture-based learning)，在激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)主動能動性方面有所欠缺，導(dǎo)致學(xué)員很難理解掌握，往往對提高學(xué)員心電圖的實際診斷技能幫助有限。因此，如何讓學(xué)員在有限的心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間更好地掌握心電圖判讀，是心電圖臨床教學(xué)中的難點。本研究將PBL(problem-based learning)與CBL(case-based learning)相結(jié)合，引入規(guī)培學(xué)員的心電圖臨床教學(xué)中，探索其教學(xué)效果。

二、對象與方法

(一)研究對象。

本研究納入163名自2018年9月至2019年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對象，隨機(jī)分為對照組79名，實驗組84名。兩組學(xué)員的年齡、性別無顯著差異。入組前兩組學(xué)生摸底考試成績無顯著差異。

(二)教學(xué)方法。

1.對照組。采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，即由教師帶領(lǐng)進(jìn)行系統(tǒng)講授，選擇典型圖形，指導(dǎo)學(xué)員閱讀，教師進(jìn)行講解及點評，最后總結(jié)。

2.實驗組。采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。具體實施如下：(1)84名學(xué)員分為12組，每組7人；(2)根據(jù)教學(xué)要求，選取典型進(jìn)行性演化病例以及其心電圖作為教學(xué)病例；(3)讓學(xué)員根據(jù)典型病例資料以及心電圖提出問題，進(jìn)行小組討論發(fā)言及提問。記錄提問后，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)一步查閱資料并分享；(4)教師總結(jié)：組內(nèi)討論后，教師根據(jù)討論成果進(jìn)行答疑并歸納總結(jié)以保證教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)確性及完整性，并進(jìn)行相關(guān)知識點及心電圖圖形的引申。對學(xué)員在提出問題、討論及收集資料過程中的行動能力、團(tuán)隊協(xié)作、臨床思維水平進(jìn)行評價，明確今后學(xué)習(xí)的方向；(5)要求學(xué)員以書面報告展示該病例的系列心電圖的病因、特點、診斷及治療。

(三)評估方法。

1.輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行出科考核。出科考試心電圖判讀部分，要求學(xué)員對典型心電圖進(jìn)行閱圖報告。各組的考核內(nèi)容范圍及難度一致，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評閱。

2.問卷調(diào)查。出科時，采用調(diào)查問卷的形式了解各組學(xué)員對相應(yīng)教學(xué)方法在學(xué)習(xí)興趣、理論掌握、應(yīng)用能力、主動學(xué)習(xí)能力以及課堂滿意度。

(四)統(tǒng)計學(xué)分析。

三、結(jié) 果

(一)出科考核心電圖成績比較。

實驗組的出科考核心電圖成績顯著高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組學(xué)員出科考心電圖成績(分，

(二)教學(xué)效果問卷調(diào)查。

實驗組對教學(xué)效果評價較高，包括學(xué)習(xí)興趣、理論掌握、臨床應(yīng)用能力、主動學(xué)習(xí)能力以及課堂滿意度均較對照組學(xué)員顯著升高，且具有顯著學(xué)差異(P<0.05)。其中主動學(xué)習(xí)能力方面兩組差異最為顯著，具體見表2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)評價[n(%)]

四、討 論

心電圖是臨床實踐中的重要檢查項目，是每個臨床醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握的技能。不僅如此，心電圖也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中重要的一項內(nèi)容。然而國內(nèi)調(diào)查研究顯示，住院醫(yī)師普遍存在心電圖判讀能力較差的現(xiàn)象，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中主要失分點之一。因此心電圖臨床教學(xué)是心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的重要挑戰(zhàn)。本研究采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法進(jìn)行心電圖臨床教學(xué)，較傳統(tǒng)LBL教學(xué)法相比，可顯著提高心電圖出科考成績，且學(xué)員對教學(xué)效果以及課堂滿意度更高，提示在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員心電圖臨床教學(xué)中PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法具有其優(yōu)越性。

心電圖理論抽象復(fù)雜、圖形變化多端，以往教學(xué)手段普遍采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，雖然單位時間內(nèi)集中教授知識點多，然而LBL教學(xué)法往往導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)興趣下降，且與實際案例脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)員理論知識不夠扎實，實踐應(yīng)用能力較差。PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為中心輔以教師引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，使學(xué)生主動參與到學(xué)習(xí)之中，從而提高學(xué)生分析、解決問題的能力。大量研究證實，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有較好的應(yīng)用價值，國內(nèi)也有學(xué)者將PBL教學(xué)法應(yīng)用于心電圖教學(xué)，取得了較好的成果[1-2]。然而PBL教學(xué)法也存在一定弊端，其耗時較長，需要學(xué)生自行提出問題，對學(xué)生的自學(xué)能力及參與度要求較高。此外，心電圖為心內(nèi)科常用的輔助檢查之一，圖形表現(xiàn)變化多樣，必須要結(jié)合臨床病例以協(xié)助診斷與治療。

CBL教學(xué)法是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在形式上豐富了教學(xué)的內(nèi)容，使教學(xué)內(nèi)容具象化。近年來，該教學(xué)模式的成效逐漸得到肯定，隨著我國教學(xué)改革的不斷深入，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也較為廣泛借鑒此類教學(xué)模式，并作為教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一。CBL和PBL教學(xué)法均強(qiáng)調(diào)要積極發(fā)揮學(xué)生的主動性，以學(xué)生為學(xué)習(xí)主導(dǎo)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。在多個學(xué)科的教學(xué)研究中均發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可提高臨床教學(xué)效果[3-4]，是新形勢下醫(yī)學(xué)教育的需求。在實際操作過程中，首先提供典型的臨床病例和一系列演化的心電圖案例，通過案例來吸引學(xué)生，鼓勵學(xué)生積極思考，提出學(xué)習(xí)問題，極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了參與意識，達(dá)到了師生互動的目的，同時也顯著提高了最終的教學(xué)成果以及教學(xué)滿意度。

近年來也有部分學(xué)者將CBL與PBL聯(lián)合用于本科生心電圖的課堂教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果[5]。然而本科生教學(xué)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)具有一定差異。本科生為首次接觸相關(guān)內(nèi)容，更注重理論，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員已有相關(guān)基礎(chǔ)，更著重于與臨床實踐結(jié)合。因此PBL聯(lián)合CBL對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員相關(guān)知識的掌握將更為有效。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心電圖教學(xué)中對于提高學(xué)員成績、學(xué)員分析解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣以及臨床思維等方面有積極的促進(jìn)作用。此類教學(xué)方法中，教師的引導(dǎo)作用非常重要。需要提前準(zhǔn)備合適的病例及相關(guān)的多種典型心電圖圖形，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)和討論的積極性。過程中教師應(yīng)盡量使每位學(xué)員積極參與討論，引導(dǎo)學(xué)生掌握正確、規(guī)范的心電圖診斷能力。