何進(jìn)科，何莉穎，洪小飛，王雪蓮，陳永薪

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

隨著近二十余年醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展，反饋(debriefing)[1]成為了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)過程中的重要組成部分，在教學(xué)過程中收集相關(guān)信息，教師引導(dǎo)學(xué)生分析收集到的信息，促進(jìn)學(xué)生對知識的進(jìn)一步理解和掌握，從而提高培訓(xùn)效果。本研究探討了在臨床醫(yī)學(xué)生腹部體格檢查技能培訓(xùn)課程中應(yīng)用錄制視頻反饋法對培訓(xùn)效果的影響。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2018年7月至2019年6月在本院實習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生61名，隨機分成2組，實驗組31名，男13名，女18名，平均年齡(24.08±0.60)歲；對照組30名，男14名，女16名，平均年齡(23.68±0.30)歲。兩組學(xué)生性別、年齡無顯著差異(P>0.05)。

(二)研究方法。

1.設(shè)置教學(xué)流程。實驗組和對照組分別再分組，每組6～8名。授課老師理論講解、示范腹部體格檢查后，學(xué)生在模型上練習(xí)，督導(dǎo)員給予首次評估。同時錄制實驗組學(xué)生練習(xí)時的視頻。

初次練習(xí)后進(jìn)入反饋階段，在重溫腹部體格檢查需要掌握的基礎(chǔ)知識、操作順序及操作手法后實驗組播放每位學(xué)生練習(xí)時錄制的視頻，教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，討論，分析、總結(jié)錯誤產(chǎn)生的原因，必要時選取相關(guān)節(jié)段重復(fù)觀看；對照組采用口頭反饋，授課老師客觀總結(jié)學(xué)生在腹部體格檢查模型上練習(xí)時的值得肯定之處以及存在的問題，討論，分析、總結(jié)錯誤產(chǎn)生的原因，必要時再次給予正確示范。

反饋結(jié)束后學(xué)生再次模擬練習(xí)，督導(dǎo)員進(jìn)行第二次評估。整個過程結(jié)束學(xué)生對反饋環(huán)節(jié)評分。

2.評價腹部體格檢查培訓(xùn)的效果及統(tǒng)計分析。用兩組學(xué)生反饋前后兩次練習(xí)的評分變化評價培訓(xùn)效果，評分表采用溫州醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)一制定的腹部體格檢查評分表，對檢查前準(zhǔn)備、檢查順序(視、聽、觸、叩)及對肝、脾、腎臟、膀胱等臟器的具體操作步驟和手法等進(jìn)行評分，總分100分。對反饋環(huán)節(jié)的評價采用劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中心編制的DASH評分表[1]，共6個評分項目，每個項目1～7分：7分表示極好，6分表示很好，5分表示較好，4分表示一般，3分表示較差，2分表示很差，1分表示極差。

二、結(jié) 果

實驗組和對照組反饋前練習(xí)的評分分別為(73.17±12.10)、(73.45±11.66)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,反饋后練習(xí)的評分均高于反饋前評分；實驗組反饋后的成績總體較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。且實驗組反饋前后的成績提高值較對照組的更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表1 兩組實習(xí)生反饋前后的腹部體格檢查成績(分，

表2 兩組實習(xí)生反饋前后成績的提高值比較(分，

實驗組和對照組的反饋環(huán)節(jié)評分(DASH評分)分別是很好、較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。DASH評分各項目比較：兩組在第一項設(shè)置環(huán)境、第三項過程條理、第六項幫助改進(jìn)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在第二項維持環(huán)境、第四項組織討論、第五項探索差距方面實驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組實習(xí)生對反饋的DASH評分結(jié)果(分，

三、討 論

當(dāng)前臨床實習(xí)生的實踐技能培訓(xùn)多在模擬訓(xùn)練室分批次、分階段進(jìn)行，而在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和見習(xí)后臨床實習(xí)生已具備一定的思維模式和經(jīng)驗，有較強的自主性和獨立思考能力，他們再學(xué)習(xí)的過程是經(jīng)驗學(xué)習(xí)的過程，在模擬練習(xí)后，通過經(jīng)驗反思與分析，產(chǎn)生新的認(rèn)知，在后續(xù)的模擬練習(xí)或臨床實踐中加以應(yīng)用，進(jìn)入新的學(xué)習(xí)循環(huán)[2]。但不是所有的人都能自主完成對經(jīng)驗的反思或分析，反饋性任務(wù)報告彌補了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中這一漏洞[3]，通過收集培訓(xùn)過程中的信息，學(xué)生在教師引導(dǎo)下再次審視培訓(xùn)場景、自我反省、批判和推理，進(jìn)一步完善思維認(rèn)知模式，產(chǎn)生并鞏固新的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，促進(jìn)知識的吸收、內(nèi)在轉(zhuǎn)化及后續(xù)應(yīng)用[3-4]。

本次研究顯示錄制視頻反饋法在提高腹部體格檢查培訓(xùn)效果上優(yōu)于傳統(tǒng)的口頭反饋，學(xué)生對用DASH評分反饋的評價也優(yōu)于口頭反饋，主要體現(xiàn)在第二項維持環(huán)境、第四項組織討論、第五項探索差距這三方面。相較于口頭反饋，錄制視頻反饋法更能激發(fā)學(xué)生的興趣，吸引學(xué)生的注意力，有利于反饋的持續(xù)進(jìn)行。同時視頻能完整、有條理地再現(xiàn)練習(xí)過程，減少記憶錯誤的干擾和主觀因素的影響，能充分地對應(yīng)到每個學(xué)生個體或針對性地選取相關(guān)節(jié)段，讓每個學(xué)生都能夠就某個問題投入到討論環(huán)節(jié)。視頻播放的同時教師通過眼神示意等肢體語言或提問等方法引導(dǎo)學(xué)生表達(dá)真實的判斷和想法，發(fā)現(xiàn)和學(xué)習(xí)目標(biāo)的差距，甚至能讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)未能自我察覺的潛意識中形成的認(rèn)知錯誤和易忽視的環(huán)節(jié)，促發(fā)學(xué)生重復(fù)思考，進(jìn)行深層次的分析討論，促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，尋找差距形成原因并改進(jìn)，使學(xué)生建立完善的思維，對知識點理解更加清晰，更易掌握[5]。實驗組中有學(xué)生通過觀看視頻發(fā)現(xiàn)自己叩診時用手指的活動代替了手腕的活動而進(jìn)行了改進(jìn)；有發(fā)現(xiàn)因?qū)σ苿有詽嵋舻漠a(chǎn)生原理未能理解而和有些對照組的學(xué)生類似—單純機械地記憶改變患者體位能產(chǎn)生叩診音的變化，通過進(jìn)一步學(xué)習(xí)理解產(chǎn)生原理后形成了更加深刻的記憶。

但也有實驗組學(xué)生對暴露自己肖像及在他人面前展現(xiàn)自己的練習(xí)過程有所擔(dān)憂，雖然在錄制視頻時避開學(xué)生的臉部可以減輕這一擔(dān)憂，但寬松的環(huán)境設(shè)置以及在反饋過程中，教師能夠恰當(dāng)?shù)乇憩F(xiàn)出對學(xué)生的理解、尊重，產(chǎn)生共情，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予引導(dǎo)更重要。和其他模擬培訓(xùn)的研究一樣，教師發(fā)現(xiàn)反饋的難點在于如何激發(fā)學(xué)生深層次的討論和自我審視[6]，需要從具體的點或結(jié)果出發(fā)，以不指責(zé)不糾錯為前期，客觀表述再給予引導(dǎo)，也發(fā)現(xiàn)此次授課相較以往的傳統(tǒng)授課更有助于提高授課技巧，并能思考如何改進(jìn)，在后續(xù)的教學(xué)活動中取得更好的效果。

綜上所述，合理恰當(dāng)?shù)剡\用錄制視頻反饋法在臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)生腹部體格檢查技能培訓(xùn)課程中較口頭反饋更能激發(fā)學(xué)生的興趣和主動思考、學(xué)習(xí)的動力，使學(xué)生更好地理解掌握技能，從而取得更佳的培訓(xùn)效果，同時有助于教師提高授課技巧并思考改進(jìn)教學(xué)方法，值得在其他教學(xué)活動中應(yīng)用。