宋潔，王棲棲，沈源，朱江，袁自靜

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要替代治療方案之一，腹膜透析因為具有簡單易行、更好地保護殘余腎功能、不引起出血性并發(fā)癥等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛應用。近幾年來隨著PD 技術的不斷改良，PD 病人的生存率要高于血液透析（Hemodial-ysis，HD）的病人［1］，但是PD 仍有較高的退出率以及死亡率［2］。日本等國家的研究表明PD 病人退出的主要原因是轉HD［3-4］，而國內的幾項研究表明PD 病人退出的主要原因是死亡［5-6］。本研究回顧性分析230 例PD 病人的退出原因，探索PD 病人死亡的危險因素，以期進一步降低PD 的退出率、提高生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008 年1 月1 日至2019 年12月31 日在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院腎內科腹膜透析中心行規(guī)律腹膜透析的病人共230 例，收集病人開始PD 時的年齡、性別、透析齡、文化程度、原發(fā)病、是否合并糖尿病、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、血紅蛋白等資料，隨訪至2019 年12 月31日，記錄病人轉歸（繼續(xù)PD、轉為HD、死亡、腎移植、失訪）以及死亡和轉HD 的原因。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，非正態(tài)分布的計量資料一般用中位數（下、上四分位數）表示，即M（P25，P75）。計數資料采用例（%）表示。單因素分析采用Cox 回歸模型，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型計算風險比值分析PD 病人死亡的危險因素，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況本研究共納入230 例PD 病人，其中男性98 例（42.6%），開始PD 時年齡為（56±14.8）歲，中位透析齡為28.7（0.2，130.2）個月，其中合并糖尿病71例（30.9%）。文化程度顯示小學及初中水平128 例（55.7%），文盲60 例（26.1%），高中31 例（13.5%），?？萍耙陨?1 例（4.8%）。114 例PD 病人的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎（49.6%），其次為糖尿病腎病55 例（23.9%），高血壓腎病為37 例（16.1%）。至隨訪終點，共有112 例病人退出PD，退出率為48.7%，其中男性61 例（54.5%），開始PD 年齡為（57.8±16.2）歲，中位透析齡為22.8（0.7，113.0）個月，其中合并糖尿病47例，文化程度顯示小學及初中水平61 例（54.5%），文盲36 例（32.1%），高中11 例（9.8%），?？萍耙陨?例（3.6%）。

2.2 轉歸情況

2.2.1 繼續(xù)PD組繼續(xù)PD組共118例（51.3%），其中男性37 例（31.4%），開始PD 年齡為（54.3±13.2）歲，中位透析齡為45.7（0.2，130.2）個月，其中合并糖尿病24 例（20.3%），文化程度顯示小學及初中水平67 例（56.8%），文盲24 例（20.3%），高中20 例（16.9%），?？萍耙陨?例（5.9%）。見表1。

2.2.2 轉HD 組 112 例退出的PD 病人中轉HD 的共53 例（47.3%），其中男性36 例（67.9%），開始PD年齡為（52.0±15.1）歲，中位透析齡為24.9（0.7，87.4）個月，其中合并糖尿病20例（37.7%），文化程度顯示小學及初中水平35 例（66.0%），文盲11 例（20.8%），高中7 例（13.2%），?？萍耙陨? 例（0%）。見表1。PD 病人轉HD 的首要原因是腹膜透析相關性腹膜炎24 例（45.3%），其次是透析不充分10 例（18.9%），導管功能不良2 例（3.8%），其他因素為17 例（32.1%）。

2.2.3 死亡組 112 例退出的PD 病人中死亡的共51 例（45.5%），其中男性20 例（39.2%），開始PD 年齡為（67.1±11.2）歲，中位透析齡為27.9（2.1，113.0）個月，其中合并糖尿病27例（52.9%），文化程度顯示小學及初中水平25 例（49.0%），文盲23 例（45.1%），高中3 例（5.9%），?？萍耙陨? 例（0%）。見表1。死亡的主要原因為心腦血管意外14 例（27.5%），感染10 例（19.6%），腫瘤5 例（9.8%），其他原因7 例（13.7%），15例死亡原因不詳（29.4%）。

2.2.4 腎移植組 112 例退出的PD 病人共有5 例（4.5%）病人行腎移植手術，其中男性4 例（80.0%），開始PD 年齡為（35.6±15.0）歲，中位透析齡為10.9（4.4，18.6）個月，其中合并糖尿病0 例（0%），文化程度顯示小學及初中水平0 例（0%），文盲0 例（0%），高中1 例（20.0%），?？萍耙陨? 例（80.0%）。見表1。

2.2.5 失訪組 112 例病人中共有3 例（2.7%）病人失訪，其中男性1 例（33.3%），開始PD 年齡為（40.0±11.9）歲，中位透析齡為2.3（1.7，21.0）個月，其中合并糖尿病0 例（0%），文化程度顯示小學及初中水平1 例（33.3%），文盲2 例（66.7%），高中0 例（0%），專科及以上0例（0%）。見表1。

表1 腹膜透析病人230例一般情況比較

2.3 PD 病人死亡危險因素分析分析病人的性別、年齡、是否合并糖尿病、文化程度（低學歷為文盲以及小學程度，非低學歷為初中及以上）、血清白蛋白水平等指標，Cox 回歸模型單因素分析表明開始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、低學歷、合并糖尿病是PD 病人死亡的危險因素（P＜0.05）。將所有變量納入Cox 回歸模型顯示開始PD年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、合并糖尿病是PD病人死亡的獨立危險因素。見表2、表3。

表2 PD病人死亡的單因素Cox回歸模型危險因素分析

表3 PD病人死亡的多因素Cox回歸模型危險因素分析

3 討論

本研究回顧性分析了2008 年1 月1 日至2019年12 月31 日在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院腎內科腹膜透析中心行規(guī)律腹膜透析的病人共230 例，至2019 年12 月31 日，共有112 例病人退出PD，退出率為48.7%，略低于國內的一些腹膜透析中心的數據［1，5］，但高于我中心既往的研究結果［7］，腎移植的普及以及我院血液透析中心規(guī)模的擴大可能是造成PD 退出率升高的原因。轉HD（47.3%）以及死亡（45.5%）依然是PD 病人退出的主要原因，這與我中心既往的結果相一致［7］。日本的一項回顧性研究也表明［3］PD病人退出的首要原因是轉HD。但國內的一項研究表明PD 病人退出的主要原因是死亡［5］，這項差異可能與每個腹膜透析中心病人的性別、年齡、透析齡、合并癥、文化程度以及各項臨床實驗室指標不同等綜合因素有關。

本研究表明，PD 病人退出轉HD 的主要原因是腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis-related peritonitis，PDAP），PDAP 是指在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道感染、導管相關性感染、醫(yī)源性操作等原因，導致病原菌進入腹腔，引起的急性感染性炎癥。PDAP 是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，也是導致病人退出PD 的主要原因［8-9］。近幾年來，盡管PDAP 的發(fā)病率有所下降，但是由PDAP 引起的死亡率以及PD 退出率并沒有改善［10］。因此醫(yī)務人員應當加強PDAP 相關的教育、規(guī)范PD 的操作流程，對于PDAP 做到早期預防、及時診斷以及充分治療。另外，臨床工作中對于經常腹瀉和便秘的病人，以及反復發(fā)生PDAP 的病人，可以加用大蒜素膠囊和整腸生膠囊，預防真菌性腹膜炎的發(fā)生，從而降低PDAP的發(fā)生率以及病死率。

PD 病人轉HD 的第二大原因是透析不充分。隨著透析時間的延長，PD病人腹膜由于種種原因出現纖維化改變，最終影響腹膜轉運功能導致超濾衰竭，其中上皮細胞-間充質細胞轉分化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）是導致腹膜纖維化的原因之一［11］。目前臨床廣泛使用的腹膜透析液（peritoneal dialysis solutions，PDS）具有明顯的生物不相容性，長期使用后會導致腹膜纖維化發(fā)生。研究表明，PDS 的葡萄糖代謝產物（GDPs）可以誘導EMT 的發(fā)生，最終導致腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展。因此，國內外的一些學者針對這個問題也嘗試使用一些生物相容性更好的物質來代替葡萄糖作為滲透劑，即非葡萄糖PDS，如：白蛋白PDS、氨基酸PDS等。盡管這些PDS顯示了較傳統(tǒng)PDS更好的生物相容性，對腹膜間皮細胞正常的生物學行為影響較?。?2-13］，但這些透析液往往伴隨著其他新問題的出現，如氨基酸PDS 具有增加病人氮質負荷和血中同型半胱氨酸水平的作用，另外氨基酸PDS 對水分的清除欠佳、有增加酸中毒的風險等等。因此，為了更好地保護腹膜功能，降低PD 退出率，開發(fā)出生物相容性更好的PDS依然是迫在眉睫。

PD 病人死亡的首要原因是心腦血管意外（27.5%），這與國內外的研究結果相一致［1，5，14-15］，這可能與以下因素有關，首先很多PD 病人合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，容易出現心腦血管并發(fā)癥，其次隨著PD 時間的延長，腹膜轉運功能下降出現超濾衰竭，引起容量負荷過重，最終導致充血性心力衰竭［1］。我們將病人的所有數據進行Cox 回歸模型單因素分析，結果表明開始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、低學歷、合并糖尿病是PD病人死亡的危險因素（P＜0.05）。將所有變量納入Cox 回歸模型顯示開始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、合并糖尿病是PD 病人死亡的獨立危險因素。這與國內外多項研究結果是一致的［2，16］。Koc 等［16］的研究表明PD 病人開始PD 年齡與PD 死亡率呈正相關，高齡病人PDAP 的發(fā)生率以及病死率均高于年輕病人。低白蛋白血癥會導致血管內皮功能紊亂，是影響內皮功能的重要危險因素之一，低白蛋白血癥使機體免疫力低下，研究表明低白蛋白水平以及低血紅蛋白水平是PD 病人退出以及死亡的危險因素［17］。合并糖尿病使得感染更難以控制［18］。因此在臨床上，我們應該嚴格選擇PD病人，對于高齡、合并糖尿病的病人，盡量避免行PD 治療。Cox 回歸模型單因素分析表明低學歷是PD病人死亡的危險因素，有研究發(fā)現文化水平低的病人無菌觀念較差，PD操作易失誤，洗手不徹底，從而導致PDAP 的發(fā)生［8］。PDAP 是PD 病人死亡的危險因素之一，因此針對低學歷PD 人群，我們可以制定詳細的干預措施，如開展操作及理論考核、縮短隨訪時間等，加強病人的自我管理，從而達到預防和減少PDAP 的發(fā)生，改善透析療效，提高生存質量，降低PD退出率。

綜上所述，本中心的PD 退出率為48.7%，退出的主要原因是轉HD（47.3%）以及死亡（45.5%），轉HD 的主要原因是PDAP（45.3%）和透析不充分（18.9%），死亡的主要原因是心腦血管意外（27.5%）。Cox 回歸模型顯示開始PD 年齡大、低白蛋白水平、低血紅蛋白水平、合并糖尿病是PD 病人死亡的獨立危險因素。在開始行PD 置管前，我們應該從年齡、合并癥等方面嚴格選擇PD 病人，最終降低PD 退出率。本研究為單中心的回顧性研究，樣本數量相對較少，因此結論具有一定的局限性，后期我們會增加樣本量，針對文中發(fā)現的問題進行下一步的論證。