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        肌炎特異性抗體與多發(fā)性肌炎/皮肌炎的研究進展

        2023-01-04 10:36:34蔣寶淋田淑芬曹緒維
        安徽醫(yī)藥 2022年5期
        關(guān)鍵詞:肌炎皮肌炎學者

        蔣寶淋,田淑芬,曹緒維

        多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)或皮肌炎(dermatomyositis,DM)以頸屈肌及四肢近端肌無力為主要臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為抬頭費力、抬腿困難,部分病人有肌肉疼痛表現(xiàn)。皮肌炎除了骨骼肌受累以外,還有典型皮膚損害表現(xiàn),皮膚損害有眼瞼紫紅色斑、戈登(Gottron)疹、皮膚異色癥、甲周紅斑等。皮肌炎根據(jù)是否累及骨骼肌分為皮肌炎(DM)和臨床無肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis,CADM),CADM 病人常合并肺間質(zhì)疾?。╥nterstitial lung disease,ILD),病情嚴重的病人可引起心肺功能衰竭,病死率高,治療效果差。根據(jù)發(fā)病年齡分為青少年型(juvenile dermatomy-ositis,JDM)和成年型皮肌炎。PM/DM 的自身抗體主要包括肌炎特異性抗體(myositis specific autoantibodies,MSAs)、肌炎相關(guān)性抗體(myositis associated autoantibodies,MAAs)。MSAs 包括:抗氨酰tRNA 合成酶(aminoacyl-tRNAsynthetase,ARS)抗體、抗染色體-解旋酶-DNA 結(jié)合蛋白(Mi-2)抗體、抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ(transcriptional mediator1-γ,TIF1-γ)抗體、抗核基質(zhì)蛋白2(nuclearmatrix protein-2,NXP2)抗體、抗信號識別(signal recognition particle,SRP)抗體、抗小泛素樣修飾活化酶(small ubiquitin-like modifier activating enzyme,SAE)抗體,此類抗體在肌炎病人中具有很高的特異性;MAAs包括抗Ku抗體、抗RO-52 抗體、抗多發(fā)性肌炎-硬皮病復(fù)合物(PM-SCL)抗體等,此類抗體在其他不合并肌炎的風濕性疾病中也常出現(xiàn),考慮與之相關(guān),但對肌炎不具有特異性。近年來,越來越多的MSAs 被識別,目前在大約50%的PM 和DM 病人中發(fā)現(xiàn)MSAs,故該研究主要針對肌炎特異性抗體與PM/DM的發(fā)展加以綜述。

        1 抗ARS抗體

        抗合成酶綜合征(anti-synthetase syndrome,ASS)是PM/DM 中的特定臨床表型,近年國內(nèi)外對本病報道不多,主要以抗ARS 抗體陽性為特點,有肌炎、ILD、關(guān)節(jié)炎、機械手、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱等表現(xiàn)[1]。抗ARS 抗體主要包括抗JO-1 抗體、抗PL-7 抗體、抗PL-12 抗體、抗EG 抗體、抗OJ 抗體、抗KS 抗體、抗ZO 抗體、抗HA 抗體等。有文獻報道,在ARS抗體中,抗JO-1 抗體陽性率可高達60%~80%,抗PL-7 抗體與抗PL-12 抗體的陽性率分別為10%~15%和5%~10%;抗OJ 抗體和抗EJ 抗體的陽性率較低,均僅為5%;其余抗ARS抗體較罕見(<1%)[1]。顯而易見,抗J0-1 抗體在抗ARS 抗體中最常見,Nishikai 于1980 年在PM 病人John 的血清中檢測到抗JO-1抗體。劉柳等[2]研究發(fā)現(xiàn),抗Jo-1抗體在PM 病人中陽性率可高達58.6%,在DM 病人中陽性率為19.0%。張麗君等[3]對69 例PM 及DM 病人進行抗JO-1 抗體檢測發(fā)現(xiàn),抗Jo-1 抗體陽性病人的肺間質(zhì)性疾病及多關(guān)節(jié)炎的癥狀較為突出,肌痛或肌無力癥狀較輕,出現(xiàn)吞咽困難概率低。隨后有研究發(fā)現(xiàn),抗JO-1 抗體陽性是成人肌炎合并關(guān)節(jié)癥狀的獨立危險因素[4]。有文獻報道[5],肌炎病人伴有左心室舒張功能不全與抗Jo-1抗體陽性存在一定的相關(guān)性,但具體機制仍需進一步研究。沈括等[6]研究發(fā)現(xiàn),DM/PM 病人的血清中抗Jo-1 抗體滴度與疾病的活動度成正比,病情隨該抗體滴度增高而加重,因此,血清中的抗Jo-1 抗體的滴度變化對病人的病情評估有所幫助。王勝男等[7]研究發(fā)現(xiàn),在抗ARS 抗體陽性病人中最常見的為ILD,隨后也有研究發(fā)現(xiàn)[8],檢測抗ARS 抗體陽性的病人中ILD 可在肌炎發(fā)展之前出現(xiàn),也可與肌炎同時出現(xiàn)。因此,臨床上發(fā)現(xiàn)ILD而無肌炎的病人,建議篩查抗ARS抗體,因為肌炎的出現(xiàn)可能滯后于ILD。在抗ARS 抗體陽性病人中,ILD 病人的特征性胸部CT 表現(xiàn)為毛玻璃衰減和網(wǎng)狀區(qū)域,主要分布在支氣管血管下部和周圍[9]。但有文獻報道,不同抗ARS 抗體病人臨床表現(xiàn)存在一定差異,抗PL-12 抗體、抗OJ 抗體和抗KS抗體與ILD 有關(guān),而與肌炎無關(guān),此類抗體可誘導(dǎo)CD4+和CD8+淋巴細胞、白細胞介素-2 激活的單核細胞和未成熟樹突狀細胞遷移,募集炎癥介質(zhì)使炎癥持續(xù)存在,可能是參與發(fā)生ILD的機制之一[10]。

        2 抗Mi-2抗體

        Reichlin等[11]通過不同肌炎病人的血清分別與小牛胸腺組織提取物進行沉淀反應(yīng)試驗,發(fā)現(xiàn)一種抗Mi 抗體,經(jīng)進一步研究,抗Mi 抗體可分為兩類即抗Mi-1 抗體和抗Mi-2 抗體。張夢陽等[12]研究發(fā)現(xiàn),抗Mi-2抗體在DM 病人中陽性率為18.9%,而在PM 病人中的陽性率僅為3.2%。張寅麗等學者[13]研究發(fā)現(xiàn),抗Mi-2抗體在DM病人中占5.6%,在PM病人中卻未檢出該抗體,抗M i-2抗體陽性率隨基因和環(huán)境的改變而發(fā)生變化。王濤等發(fā)現(xiàn)[14],抗Mi-2 抗體陽性的病人常伴隨向陽疹(Heliotrope 疹)、V 型疹、披肩征等典型的皮膚損害表現(xiàn),而皮膚潰瘍、脂膜炎出現(xiàn)較少。一項縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)[15],抗Mi-2抗體陽性DM 病人鈣質(zhì)沉著較少見,且發(fā)熱偏少。劉柳等[2]研究發(fā)現(xiàn),抗Mi-2 抗體陽性出現(xiàn)ILD 概率較低。有學者研究發(fā)現(xiàn)[16],抗Mi-2 抗體陽性病人的炎癥指標升高明顯,不排除此抗體陽性與疾病活動度有關(guān)聯(lián),以此可評估病人的病情發(fā)展。目前關(guān)于抗Mi-2 抗體與腫瘤的關(guān)系尚不明確,BENVENISTE等[17]認為抗Mi-2 抗體陽性與惡性腫瘤存在一定的關(guān)系。也有學者認為[18],抗Mi-2 抗體陽性病人與腫瘤發(fā)展的頻率無相關(guān)性。個人認為在臨床上對于抗Mi-2 抗體陽性病人仍需積極進行腫瘤相關(guān)指標的篩查,盡量做到早期診斷,早期治療,以期增加治愈率,降低死亡率??筂i-2 抗體陽性的肌炎病人對治療的反應(yīng)效果明顯,預(yù)后較好。

        3 抗MDA5抗體

        Sato 等[19]于2009 年應(yīng)用cDNA 文庫篩選的方法發(fā)現(xiàn)了抗MDA5 抗體??筂DA5 抗體陽性易表現(xiàn)為快速進展性間質(zhì)肺?。≧PILD)。有日本學者對75例DM 病人進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)[20],RPILD 伴有抗MDA5 抗體的DM 病人,血清鐵蛋白水平明顯升高,并提出抗MDA5 抗體病人的血清鐵蛋白水平高可能與RPILD 的發(fā)展以及預(yù)后不佳有關(guān)??筂DA5抗體陽性的CADM 病人若胸部高分辨CT 提示有磨玻璃樣改變,提示有可能患有毀滅性的ILD,需要積極治療[21]。Haruka Chino 等[22]報道,快速進行性小葉周圍影增厚并進展為實變是PRILD 病人抗MDA5抗體的特征性表現(xiàn)??筂DA5抗體陽性的CADM 病人病情危重,治療上暫無足夠的數(shù)據(jù)作為對照研究指導(dǎo),目前大多數(shù)病人經(jīng)治療后療效不明確,死亡率高,加用免疫抑制劑聯(lián)合治療有改善病情預(yù)后的可能。因此,生物制劑及新型免疫抑制劑在CADM病人應(yīng)用中的價值值得進一步研究。據(jù)文獻報道[23],抗MDA5 抗體陽性伴有嚴重血管壞死JDM 的患兒常表現(xiàn)為無肌病性DM,皮膚損害表現(xiàn)顯著,易合并ILD。有學者運用Meta 分析發(fā)現(xiàn)[24],抗MDA5抗體診斷JDM合并ILD有較高敏感性和特異性。因此,抗MDA5抗體陽性對JDM的診斷、治療及預(yù)后均有所幫助。

        4 抗TIF1-γ抗體

        美國學者于2006 年首次鑒定了一種抗155 kD蛋白的新型自身抗體,并命名為抗TIF1-γ 抗體,此抗體是青少年和成人DM 病人中最常見的MSAs 之一[25]??筎IF1-γ 自身抗體與銀屑病皮損的皮膚表現(xiàn),“白色上的紅色”皮膚變化及掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)面過度角化的扁平紫紅色丘疹有關(guān)。有文獻報道,此抗體陽性病人發(fā)生ILD 的可能性較小,吞咽障礙發(fā)生率高及老年病人患癌癥的概率較高[26]。血清抗TIF1-γ 抗體對DM 合并腫瘤的病人具有很高的特異性和敏感性,可作為DM 合并腫瘤篩查的重要手段。有學者對209 位成人DM 病人進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)[27],合并腫瘤病人的抗TIF1-γ 抗體陽性率(74.3%)顯著高于無腫瘤病人。Hida 等學者[28]回顧性研究了349例肌炎病人,75 例病人檢出癌癥,并發(fā)現(xiàn)其中36 例病人抗TIF1-γ 抗體陽性。因此,此抗體陽性的成人DM 病人需要加強惡性腫瘤的篩查,應(yīng)早發(fā)現(xiàn)并及時治療。但青少年DM 病人中,目前被證實抗TIF1-γ 抗體與惡性腫瘤無關(guān)[29],但不排除隨著現(xiàn)生活水平的提高,即使處于青少年階段,對于抗TIF1-γ 抗體陽性病人,我們?nèi)孕杈枘[瘤性疾病。

        5 抗NXP2抗體

        一種新的自身抗體被ODDIS 和他的同事在1997 年檢測并正式命名為抗MJ 抗體,隨后在2007年Targoff 和其他研究人員將其改名為抗NXP2 抗體??筃XP2 抗體在JDM 病人血清中的陽性率高達20%~25%,在成年型DM 病人血清中的陽性率僅為1%~20%[30]。國外學者對178 例DM 病人進行了回顧性隊列分析后發(fā)現(xiàn)[31],抗NXP2 抗體陽性皮肌炎病人大多數(shù)伴有肌肉疼痛、外周水腫和明顯的吞咽困難,但炎癥性皮膚病較輕??筃XP2 抗體與成年型DM 的腫瘤發(fā)生有關(guān),國外學者研究發(fā)現(xiàn)[32],抗NXP2 抗體陽性與抗體陰性者比較,兩組腫瘤發(fā)生風險差異無統(tǒng)計學意義,但與正常人群相比,腫瘤發(fā)生風險增加3.68 倍。Rogers 等[31]對20 例抗NXP2 抗體陽性的病人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),其中5 例(25%)有相關(guān)的體內(nèi)惡性腫瘤。有研究報道,肌周小動脈最常參與抗NXP2 抗體陽性DM,并導(dǎo)致肌肉缺血[33]。Aouizerate 等[34]對23 例JDM 病人的臨床表現(xiàn)進行了評估,發(fā)現(xiàn)抗NXP2 抗體陽性的病人表現(xiàn)出更嚴重的肌肉疾病,并首次報道該抗體陽性與JDM 的胃腸道受累有關(guān)。后來也有學者報道,4例抗NXP2抗體陽性JDM 患兒出現(xiàn)胃腸道受累,發(fā)現(xiàn)胃腸道癥狀于JDM 確診后4~10 個月出現(xiàn),胃腸道受累的首發(fā)癥狀均為腹痛,難治性JDM 長期不緩解可合并消化道穿孔,因此這一類JDM需要更積極地治療[35]。

        6 抗SRP抗體

        Reeves等學者[36]于1980年在PM病人血清中首次報道了一種針對信號識別顆粒的MSAs,命名為抗SRP 抗體。研究發(fā)現(xiàn),此抗體陽性肌炎病人的主要臨床表現(xiàn)為較嚴重的肌肉無力和萎縮,并伴有嚴重的肌肉損害、吞咽困難和間質(zhì)性肺?。↖LD)[37-38]??筍RP 抗體陽性肌炎病人的病理表現(xiàn)為肌纖維壞死為主,很少有炎性細胞或沒有炎性細胞浸潤??筍RP 抗體陽性肌病的病人肌酸激酶明顯升高,病情進展快,死亡率較高。在治療方面,此類病人使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制的藥物治療療效欠佳,因此,經(jīng)常需要靜脈注射免疫球蛋白G 或利妥昔單抗等其他方式治療。

        7 抗SAE抗體

        BET-TERIDGE 等[39]于2007 年通過DM 病人的血清檢測發(fā)現(xiàn)抗SAE 抗體,隨后的研究發(fā)現(xiàn),該抗體被鑒定為DM 的血清學標志物。國內(nèi)學者對394例DM 病人分析后發(fā)現(xiàn)[40],在抗SAE 抗體陽性的DM病人中,75%有明顯的色素樣皮疹,67%的病人出現(xiàn)輕度肌無力。有學者回顧了75 例抗SAE 抗體陽性DM 病人的臨床特征,發(fā)現(xiàn)亞洲病人較西方病人更易發(fā)生彌漫性紅斑、吞咽困難及間質(zhì)性肺?。?1],由此可見,抗SAE 抗體陽性DM 病人的臨床表現(xiàn)在不同地域存在一定程度的差異,這可能與生活環(huán)境有關(guān)。隨后有學者對427 例DM 病人研究發(fā)現(xiàn)[42],抗SAE 抗體陽性是DM 病人發(fā)生吞咽困難的獨立危險因素,因此,對于抗SAE 抗體陽性DM 病人,早期進行防治,可提高病人生活質(zhì)量。一項研究發(fā)現(xiàn)[43],抗SAE抗體陽性病人的癌癥發(fā)病率明顯高于抗SAE抗體陰性病人,DM 病人的抗SAE 抗體陽性是惡性腫瘤的危險因素。大多數(shù)抗SAE 抗體陽性DM 病人予免疫抑制治療效果顯著,預(yù)后較好[40]。

        8 結(jié)語

        綜上所述,抗ARS抗體與ILD的發(fā)生密切相關(guān),在臨床上抗ARS抗體的檢測對預(yù)測ILD的發(fā)展具有重要意義,抗Mi-2 抗體為DM 的特異性血清學標志物,但陽性率低,抗MDA5抗體在臨床上與CADM 相關(guān),且易合并RPILD,而嚴重的肌肉受累的肌炎病人可有抗SRP 抗體陽性,抗NXP2 抗體陽性青少年DM病人容易出現(xiàn)胃腸道受累表現(xiàn)。肌炎病人中檢測抗Mi-2 抗體、抗TIF1-γ 抗體、抗SAE 抗體、抗NXP2抗體陽性提示腫瘤風險可能,因此肌炎病人可行腫瘤相關(guān)的篩查和監(jiān)測。抗Jo-1 抗體、抗Mi-2 抗體與疾病活動度有關(guān),可判斷病人的病情變化,同時抗Mi-2 抗體、抗SAE 抗體對治療反應(yīng)及預(yù)后均較好,而抗MDA5 抗體、抗SRP 抗體對治療療效不顯著。臨床醫(yī)生首先了解肌炎特異性抗體在PM/DM 中的應(yīng)用價值,對臨床考慮診斷PM/DM 病人應(yīng)進行肌炎特異性抗體檢測,對這些抗體的進一步研究能協(xié)助判斷疾病的臨床特征、預(yù)測預(yù)后和確定治療方案。

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