韓東籠，閆媛媛，姚俊芳，高沙沙，石偉波，任曉幸，朱諍諍

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，是早期腦組織發(fā)生缺血、缺氧及壞死而引起的腦卒中，其發(fā)病機(jī)制及病理、生理過程的表現(xiàn)形式較為復(fù)雜，目前尚未完全明確［1］。目前研究表明，頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性可能在缺血性腦血管疾病中發(fā)揮著重要作用［2］。因此，明確頸動脈斑塊的穩(wěn)定性可能對降低腦梗死病人致殘率和病死率有重要意義。胱抑素C（cystatin C，Cys C）表達(dá)水平異常是動脈粥樣硬化形成的重要因素［3］。D-二聚體（D-dimer）在腦梗死病人纖溶和凝血系統(tǒng)動態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用［4］。Cys C、D-dimer 與腦梗死均有重要聯(lián)系，因此，本研究在超聲彈性成像的基礎(chǔ)上探尋一些價格低廉且快捷的腦梗死頸動脈斑塊穩(wěn)定性相關(guān)生化指標(biāo)，以期在降低診療成本的同時，提高疾病診斷的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年5 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的98 例腦梗死病人為腦梗死組，男52 例，女46 例，年齡（59.38±9.53）歲，范圍為48～82 歲；同期選取82 例健康體檢者作為對照組，男46 例，女36 例，年齡（60.32±9.84）歲，范圍為50～84 歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.17，t=0.65，P=0.684、0.517）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)CT 或MRI證實(shí)；②首次發(fā)病，發(fā)病后24 h 內(nèi)未經(jīng)任何治療入院；③發(fā)病前4 周內(nèi)無任何創(chuàng)傷或外科手術(shù)史；④所有受試對象均自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②伴有自身免疫性疾病、急慢性炎癥、糖尿病者；③伴有明顯心肝腎功能不全者；④入院前4 周內(nèi)服用過炎癥抑制藥、免疫抑制劑及激素等藥物者。

1.2 主要試劑與儀器 D-dimer ELISA 試劑盒（貨號E-EL-H0864km-1）購自上海振譽(yù)生物科技有限公司；Cys C ELISA 試劑盒（貨號SND-H1945）購自滁州仕諾達(dá)生物科技有限公司。智能彩色多普勒超聲診斷儀（型號iU22）購自荷蘭Philips公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存抽取體檢者體檢時及病人入院第2 天清晨空腹靜脈血，3 000 r/min 離心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存，待測。

1.3.2 超聲影像學(xué)檢測采用日立Hitachi EUB-HI Vision Avius 彩色多普勒超聲診斷儀，配備彈性成像技術(shù)分析軟件（內(nèi)置Strain Histogram Measurement 數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)），并配有EUP-L74M 高頻探頭的成像技術(shù)檢測儀器。囑病人采取仰臥體位，使其多暴露頸部，測量頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及分叉處的內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT），根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會制定的《血管和淺表器官超聲檢查指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)（局部IMT增厚凸入動脈管腔至少0.5 mm，或較周圍IMT 增加超過50%，或IMT 超過1.5 mm 為斑塊形成；IMT＞1.0 mm 則為內(nèi)膜增厚；IMT≤1.0 mm 則為正常）將腦梗死病人劃分為12 例IMT 正常組、19 例內(nèi)膜增厚組、67 例斑塊形成組，三組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再根據(jù)聲學(xué)特征及形態(tài)學(xué)特征，將斑塊形成組病人分為35 例規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組和32 例不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。斑塊大小及動脈狹窄程度測量后，再進(jìn)行實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)對灰階超聲檢出結(jié)果進(jìn)行硬度計(jì)算，A 為頸動脈感興趣區(qū)斑塊，B 為頸動脈管壁應(yīng)變值，計(jì)算B/A 比值，比值越高，斑塊硬度越強(qiáng)。

1.3.3 血清Cys C、D-dimer 水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測各組血清Cys C、D-dimer水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，三組間比較行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 法分析不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數(shù)B/A 比值與血清Cys C、D-dimer的相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析超聲彈性成像參數(shù)B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 對頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的評估價值；采用多因素logistic 回歸分析影響頸動脈斑塊穩(wěn)定性的因素。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死組和對照組血清Cys C、D-dimer 水平比較腦梗死組病人血清Cys C、D-dimer 水平高于對照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腦梗死組和對照組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

表1 腦梗死組和對照組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

組別對照組腦梗死組t值P值例數(shù)82 98 Cys C/（mg/L）0.71±0.23 2.16±0.25 40.18 0.000 D-dimer/（μg/L）150.81±42.32 546.73±82.51 39.33 0.000

2.2 腦梗死病人不同IMT 組血清Cys C、D-dimer水平比較斑塊形成組病人血清Cys C、D-dimer 水平高于內(nèi)膜增厚組和IMT 正常組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死病人不同內(nèi)-中膜厚度（IMT）組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

表2 腦梗死病人不同內(nèi)-中膜厚度（IMT）組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

注：①與斑塊形成組比較，P＜0.05。t1為IMT正常組與內(nèi)膜增厚組比較。t2為IMT正常組與斑塊形成組比較。t3為內(nèi)膜增厚組與斑塊形成組比較。

組別IMT正常組內(nèi)膜增厚組斑塊形成組t1/P1值t2/P2值t3/P3值F/P值例數(shù)12 19 67 Cys C/（mg/L）0.98±0.27①1.96±0.32①3.01±1.02 8.80/0.000 6.82/0.000 4.41/0.000 33.55/0.000 D-dimer/（μg/L）438.73±73.64①524.63±74.56①568.74±62.33 3.14/0.004 6.47/0.000 2.61/0.011 20.67/0.000

2.3 規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組和不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組超聲彈性成像參數(shù)B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平比較不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組B/A 比值低于規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組，血清Cys C、Ddimer水平高于規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組和不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組超聲彈性成像參數(shù)B/A比值、血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

表3 規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組和不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組超聲彈性成像參數(shù)B/A比值、血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

組別規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組t值P值例數(shù)35 32 B/A比值14.16±4.34 7.49±2.90 7.32 0.000 Cys C/（mg/L）2.04±0.48 3.19±1.03 5.94 0.000 D-dimer/（μg/L）520.47±71.68 590.24±70.22 4.02 0.000

2.4 不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數(shù)B/A 比值與血清Cys C、D-dimer的相關(guān)性 Pearson 法分析結(jié)果顯示，B/A 比值與血清Cys C、D-dimer 水平均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.563、-0.581；均P＜0.05）。見圖1，2。

圖1 不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數(shù)B/A比值與血清Cys C的相關(guān)性

圖2 不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數(shù)B/A比值與血清D-dimer的相關(guān)性

2.5 超聲彈性成像參數(shù)B/A 比值、血清Cys C、Ddimer 對頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的評估價值以B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 評估頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.876（95%CI：0.801～0.954）、0.895（95%CI：0.809～0.982）、0.804（95%CI：0.701～0.897），截?cái)嘀捣謩e為11.213、2.764 mg/L、523.748 μg/L，特異性分別為84.2%、97.5%、60.8%，靈敏度分別為79.6%、76.5%、88.3%；三者聯(lián)合評估頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的AUC 為0.956（95%CI：0.904～0.999），特異性為97.4%，靈敏度為82.9%。見圖3。

圖3 超聲彈性成像參數(shù)B/A比值、血清Cys C、D-dimer評估頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的ROC曲線

2.6 影響頸動脈斑塊穩(wěn)定性的多因素logistic 回歸分析將頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊是否出現(xiàn)作為因變量，以B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示Cys C、D-dimer 是影響頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊出現(xiàn)的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），B/A 比值是影響頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊出現(xiàn)的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響頸動脈斑塊穩(wěn)定性的多因素1ogistic回歸分析

3 討論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病，具有高致殘率和死亡率［6］。目前用于腦梗死病情檢測的大型設(shè)備受限于其影像的清晰度及設(shè)備的昂貴，造成其對腦梗死的評估價值有限［7］。目前研究表明，頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性在一定意義上影響著腦梗死的發(fā)生、發(fā)展［8］。因此，尋找簡便易行、有效合理的頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估指標(biāo)，有利于及時阻止、延緩病人病情的進(jìn)一步惡化，也是目前腦梗死研究亟待解決的問題。

血管內(nèi)超聲、核素顯像、磁共振顯像、斑塊造影等因價格昂貴、有創(chuàng)及輻射等不能作為常規(guī)檢查，B型超聲有無創(chuàng)、可重復(fù)等多個優(yōu)點(diǎn)，成為頸動脈斑塊的首選影像學(xué)檢查方法，但其易受儀器本身影響［9］。超聲彈性成像將傳統(tǒng)的二維圖像與彈性成像圖像結(jié)合進(jìn)行分析，可反映所測組織軟硬度方面的信息，提高傳統(tǒng)超聲技術(shù)檢出病變組織的敏感性［10］。本研究采用傳統(tǒng)超聲結(jié)合彈性成像檢測腦梗死病人頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，腦梗死病人中不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊組B/A 比值低于規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊組，與黃書暉等［11］研究結(jié)果中B/A 比值的變化趨勢基本一致；且B/A 比值是影響頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊出現(xiàn)的保護(hù)因素，提示與規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊相比，不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的硬度更小，彈性系數(shù)更低，組織應(yīng)變更高，超聲彈性成像對頸動脈斑塊彈性評分更低，使得B/A 比值更低。此外，本研究結(jié)果顯示，B/A 比值評估頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊的AUC 為0.879，1-特異度為84.2%，靈敏度為79.4%，提示B/A 比值一定程度上可反映頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，且當(dāng)B/A 比值低于11.250 時，斑塊的不穩(wěn)定程度可能更高，但其評估的靈敏度不高，臨床中需和其他指標(biāo)聯(lián)合使用。

Cys C穩(wěn)定表達(dá)于人體大部分組織中，主要調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶的活性［12］。Cys C 與腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，還參與動脈粥樣硬化的病理、生理過程，且與動脈粥樣硬化的穩(wěn)定性有關(guān)［13］。Ddimer是一個特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可反映纖維蛋白的溶解功能，而腦梗死病人體內(nèi)動態(tài)平衡被破壞后，會形成纖維蛋白原，出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，進(jìn)而使Ddimer水平升高［14］。本研究結(jié)果顯示，腦梗死病人血清Cys C、D-dimer高于健康體檢者，斑塊形成病人血清Cys C、D-dimer 水平高于內(nèi)膜增厚病人和IMT 正常病人，且二者水平在不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊病人中更高，與李萍等［15］及高華等［16］的研究結(jié)果基本一致。推測Cys C 可能通過炎癥作用，影響炎癥介質(zhì)的釋放，而這些炎癥介質(zhì)與血管平滑肌分泌半胱氨酸蛋白酶有關(guān)，使得血管壁外基質(zhì)損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，影響斑塊的穩(wěn)定性；D-dimer 在不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊病人血清中升高的原因可能是：與規(guī)則形均質(zhì)回聲斑塊病人相比，不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊病人病情處于急性期狀態(tài)，其體內(nèi)的纖溶與凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)被打破，使得血清D-dimer 水平上升。此外，本研究結(jié)果中顯示Cys C、D-dimer 對頸動脈不規(guī)則形不均質(zhì)回聲斑塊均有一定的評估價值，但Cys C 的特異性更高（97.4%），而D-dimer 特異性較低（60.5%），而二者與超聲彈性成像聯(lián)合后其AUC 為0.954，評估價值更高，對病人早期治療方案的選取有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，超聲彈性成像參數(shù)B/A 比值及血清Cys C、D-dimer 與頸動脈斑塊穩(wěn)定性均存在一定相關(guān)性，且三者檢測聯(lián)合后對頸動脈斑塊的穩(wěn)定性具有較高的評估價值，有一定篩查和預(yù)警作用。但臨床評估腦梗死過程中，仍需結(jié)合病人情況及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行綜合評定，以避免漏診、誤診，給病人帶來嚴(yán)重的危害。但本研究存在一定的局限性，研究并未考慮鈣化斑塊、出血斑塊、硬斑合并潰瘍等情況，且超聲彈性成像操作過程可能受操作者主觀因素影響較大（包括振動頻率、施力度大小等），故對操作者要求較高。