葛 娟，柏慧華，王德生，祝曉娟，錢 婷，朱雪芳，虞 楊，劉聰靈

常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 213000

身體約束是處理病人的不安全行為和預(yù)防意外發(fā)生的便利措施，但同時(shí)也會(huì)引起多種不良反應(yīng)，如高血壓、器械相關(guān)壓力性損傷、精神癥狀等[1]。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurosurgical intensive care units，NSICU）病人常由于腦部病變而存在意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安，且由于病情危重、留置導(dǎo)管較多，為保證護(hù)理安全，常使用身體約束預(yù)防非計(jì)劃拔管，約束率達(dá)46.81%[2]，較綜合重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的39.04%偏高[3]。以往研究顯示，護(hù)士對約束使用、停用和放松時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，造成身體約束的不當(dāng)使用和濫用[4‐7]。而不恰當(dāng)或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖褂蒙眢w約束被視為是一種虐待，甚至可能導(dǎo)致病人的死亡[8‐9]。因此，尋找合適的評估工具，準(zhǔn)確判斷病人約束必要性具有重要意義。高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表在預(yù)防非計(jì)劃拔管有明顯效果[10‐11]，約束必要性等級(jí)工具（TIP）能幫助護(hù)士對成年危重病人的約束必要性做出正確評估，有效降低身體約束率及約束相關(guān)并發(fā)癥，被醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是有效且實(shí)用的工具。以往研究顯示將TIP 應(yīng)用于急癥護(hù)理單元后明顯降低了護(hù)士使用約束的頻率，約束率由使用前的67%降至31%，有效地減少了不必要的約束[12]。目前兩種評估工具在NSICU 病人身體約束評估中的應(yīng)用研究較少，本研究旨在通過比較兩種工具對NSICU病人身體約束指證的準(zhǔn)確性，找出適合NSICU 病人身體約束的評估工具，從而為指導(dǎo)護(hù)理人員合理使用身體約束，降低非計(jì)劃拔管率，降低約束率及約束相關(guān)并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)法選取江蘇省常州市某三級(jí)甲等醫(yī)院2021 年1 月?2021 年6 月收住NSICU 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的78 例病人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將病人分為TIP 組46 例，對照組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；留置管道1 種及以上，留置管道時(shí)間≥24 h；病人或其家屬同意參加本項(xiàng)研究并簽署約束知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有輸液留置針和吸氧的病人；有精神疾病史、失明、失聰病人；病人約束部位皮膚異常；病人末梢血運(yùn)異常；因各種原因要求中途退出者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表 該量表由劉霞等[13]研制，專家評價(jià)該表內(nèi)容效度為0.93。高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表主要是通過評估意識(shí)狀態(tài)、所帶管路種類及其拔管危害性，以及帶管時(shí)間等因素確定病人非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)，從而確定約束必要性[13]。該評估表將意識(shí)狀態(tài)項(xiàng)目分為意識(shí)模糊、躁動(dòng)（評分3 分）和其他意識(shí)狀態(tài)者、幼兒（評分2 分）。將常見管道分為三大類：一類管道包括氣管插管、氣切管、胸腔引流管、動(dòng)脈置管、腦室引流管等，此類管道評分為5 分；二類管道包括深靜脈置管、造瘺管、腹膜透析管等，評分為2 分；三類管道包括胃管、尿管、輸液管、持續(xù)吸氧管等，評分為1 分。當(dāng)量表總分≥10 分時(shí)為高危病人，對病人采取約束措施。

1.2.1.2 TIP 該量表由Vance 等[14]提 出，是2003 年美國危重癥單元實(shí)施“治療干擾計(jì)劃”中采取的約束評估工具[15]，主要從是否干擾重要治療和儀器、設(shè)備的正常使用進(jìn)行約束決策。其認(rèn)為有3 種類型的儀器或設(shè)備受到干擾時(shí)需要使用約束帶：①干擾了氣管插管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管而造成生命危險(xiǎn)；②干擾了導(dǎo)尿管而造成輕微不適或組織傷害；③干擾了心電或血壓監(jiān)測而造成不良后果。TIP 法則分3 級(jí)，其中第1 級(jí)表示不管使用何種儀器或設(shè)備，都不適合使用約束帶，這一級(jí)的病人對人物、地點(diǎn)、時(shí)間有知覺，并且有專職護(hù)理人員或其他人對病人提供持續(xù)看護(hù)；第2 級(jí)表示干擾了治療過程，一般不會(huì)威脅病人的生命，但會(huì)對身體造成一定的傷害，只有在其他約束方法無效的情況下使用約束帶才是合適和正確的，治療過程的導(dǎo)管、儀器包括使用輸液管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)儀、引流管、氧飽和度儀、血壓監(jiān)測儀等；第3 級(jí)表示一旦所使用的儀器和設(shè)備被干擾會(huì)威脅病人的生命，所以使用約束帶是合適和正確的，其中儀器或器材包括顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腦室引流管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈球囊反搏泵、呼吸機(jī)、胸腔導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、三腔二囊管、輸液泵等。護(hù)士可以根據(jù)每個(gè)等級(jí)的具體情況決定是否采取約束或其他替代方法。其中約束替代方法是指可針對不同的情況采取解釋提醒、分散病人精力（閱讀材料、翻看相冊、聽音樂、看電視等方法）、遮蓋約束部位、采取舒適體位、按摩、減少不必要的醫(yī)療器械、使用創(chuàng)傷及約束程度低的設(shè)備、減少噪聲等[14‐16]。我國江智霞等[12]對英文版TIP 進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)試，最終形成的中文版TIP 條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I‐CVI)為0.8～1.0，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S‐CVI）為0.972，評定者間信度Kappa 值為0.900。

1.2.2 評估小組培訓(xùn) 將科室6 名有5 年以上專科工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上職稱的護(hù)士納入評估小組（在護(hù)士長的支持下，保證每班有1 名評估小組成員處于工作狀態(tài)），系統(tǒng)學(xué)習(xí)兩種評估工具的使用方法，具體包括評估內(nèi)容、評估時(shí)機(jī)、身體約束替代措施、約束不良事件的預(yù)防與觀察等。并進(jìn)行理論考核、實(shí)踐考核，成績必須達(dá)90 分以上。

1.2.3 評估時(shí)機(jī) ①當(dāng)病人首次入科、手術(shù)后、檢查回室、交接班、意識(shí)改變、使用或停用鎮(zhèn)靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時(shí)進(jìn)行評估，入住NSICU 期間8 h重新全面評估1 次。②當(dāng)病人使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，使用臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（RASS）對病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分。在開始使用鎮(zhèn)靜劑30 min 內(nèi)每10 min 重新進(jìn)行1 次約束必要性的評估，當(dāng)病人鎮(zhèn)靜達(dá)到理想分值2～4 分時(shí)，改為1 h 評估1 次。

1.2.4 干預(yù)措施

1.2.4.1 對照組 采用高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表在以上評估時(shí)機(jī)及時(shí)對病人進(jìn)行評估，對于該組的置管病人，評估病人的意識(shí)、配合程度、管道的種類、數(shù)量，并將各項(xiàng)所對應(yīng)的分值相加得出總分，當(dāng)總分≥10 分則為高危病人，對于高危病人，在病人床位懸掛“防止管道滑脫”標(biāo)識(shí)牌，在每根管組道上貼上相對應(yīng)的標(biāo)識(shí)，將該病人作為交接班的重點(diǎn)查看對象，在更換體位及搬運(yùn)過程中注意管道的保護(hù)，并使用約束以防非計(jì)劃拔管的發(fā)生。約束部位選擇手腕和腳踝，采用有海綿襯墊的約束帶，松緊能容納1 根或2 根手指，必要時(shí)配合使用約束手套，每2 小時(shí)松解1 次，觀察有無約束相關(guān)并發(fā)癥，填寫約束記錄單。

1.2.4.2 TIP 組 采用TIP 在以上評估時(shí)機(jī)及時(shí)對病人進(jìn)行評估，對于該組的置管病人，根據(jù)每級(jí)指標(biāo)對應(yīng)的內(nèi)容，評估病人如果存在1 級(jí)指標(biāo)中任一項(xiàng)，則不進(jìn)行約束；病人存在2 級(jí)指標(biāo)中的任一項(xiàng)或多項(xiàng)而無1 級(jí)指標(biāo)存在時(shí)，應(yīng)先使用約束替代措施（如分散病人精力、遮蓋約束部位、采取舒適體位等），當(dāng)約束替代措施無效時(shí)才使用身體約束；病人存在3 級(jí)指標(biāo)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)而無1 級(jí)指標(biāo)存在時(shí)，使用身體約束。約束部位選擇手腕和腳踝，采用有海綿襯墊的約束帶，松緊能容納1 根或2 根手指，必要時(shí)配合使用約束手套，2 h 松解1 次，觀察有無約束相關(guān)并發(fā)癥，填寫約束記錄單。

1.2.5 評價(jià)指標(biāo)及資料收集方法

1.2.5.1 病人身體約束率 各組所有使用身體約束的人數(shù)占各組總?cè)藬?shù)的比例。

1.2.5.2 病人約束時(shí)間 統(tǒng)計(jì)所有病人約束時(shí)間。

1.2.5.3 非計(jì)劃拔管率 非計(jì)劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將插管拔除的行為，排除固定不牢或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的拔管。非計(jì)劃性拔管率=病人非計(jì)劃拔管人次占各組置管的累計(jì)總?cè)舜巍?/p>

1.2.5.4 約束并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括約束部位皮膚及末梢血運(yùn)異常。皮膚異常指約束部位皮膚出現(xiàn)擦傷、破損等。末梢血運(yùn)異常是指約束處肢體水腫、蒼白、發(fā)紺、皮膚溫度下降等，經(jīng)松解2 h 后未緩解。當(dāng)病人出現(xiàn)皮膚及末梢血運(yùn)異常時(shí)，即退出該研究，數(shù)據(jù)作發(fā)生并發(fā)癥處理。

1.2.5.5 資料收集和整理 調(diào)查問卷由受過專業(yè)培訓(xùn)的評估人員對病人進(jìn)行評估，如出現(xiàn)評估不確定時(shí)將在小組進(jìn)行討論后確定最終的評估結(jié)果，且嚴(yán)格按照評估后的結(jié)果分級(jí)對病人采取統(tǒng)一的約束方法和約束工具，以避免研究結(jié)果的偏倚。問卷調(diào)查完成后，由組員對問卷進(jìn)行收集和整理，并由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共納入病人78 例，TIP 組46 例，對照組32 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n=78）

2.2 兩組身體約束情況比較 TIP 組身體約束率為58.69%（27/46），對照組身體約束率為81.25%（26/32），兩組病人約束時(shí)間為非正態(tài)分布，約束時(shí)間使用M（P25，P75）表示。TIP 組約束時(shí)間為67（0，120）h，對照組約束時(shí)間為83（19，227）h。TIP 組身體約束率低于對照組，約束時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病人身體約束情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TIP 組有1 例發(fā)生約束肢體末端腫脹，發(fā)生率為2.17%（1/46），對照組有2 例發(fā)生肢體末端腫脹，1 例發(fā)生約束處皮膚破損，發(fā)生率為9.37%（3/32），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.300）。兩組均未發(fā)生非計(jì)劃拔管。

3 討論

3.1 TIP 的約束效果優(yōu)于高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表 使用TIP 作為NSICU 的約束評估工具較高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表更能減少病人的約束率并能縮短約束使用的時(shí)間。本研究使用目前臨床上常用的兩種約束評估工具進(jìn)行比較，TIP 組護(hù)士通過對病人存在干擾治療過程或威脅病人的生命的儀器和設(shè)備的等級(jí)判斷是否使用約束；對照組護(hù)士通過評估病人的意識(shí)、配合程度、管道的種類、數(shù)量決定是否使用約束。在TIP組，意識(shí)清楚且定向力正常以及無意識(shí)或深度鎮(zhèn)靜的病人經(jīng)評估后可免于被約束，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的普及，這部分人群的數(shù)量逐漸增多，使得約束率有效縮減。NSICU 的病人病情危重，需留置多根高危管道，如腦室外引流、氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等，對照組的病人主要根據(jù)管道的種類和數(shù)量進(jìn)行評分，很容易達(dá)到高危分級(jí)，因此，病人約束率也大大增加。使用TIP 較使用高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表能減少約束的使用頻率并能縮短約束使用的時(shí)間，提高了病人的舒適度，避免了由于約束給病人帶來的焦慮、緊張等不良情緒，有效改善了病人的心理狀況，同時(shí)也減少了由于約束引起的一系列并發(fā)癥，這與李冬眉等[17‐18]的研究一致。但她們的研究僅限于對病人定向力的評定，未綜合考慮病人意識(shí)狀況、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛程度等，存在一定局限性。郝巍巍等[19‐20]將TIP 應(yīng)用在ICU的約束管理中，降低了ICU 成人病人的約束率和約束時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。但I(xiàn)CU 與NSICU 收治的病種有很大區(qū)別，由于病情原因，約束率通常高于ICU。本研究將TIP 應(yīng)用于NSICU 病人的約束管理中，對神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)意義更大。

3.2 TIP 和高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表兩種約束評估工具的應(yīng)用均能有效防止非計(jì)劃拔管 非計(jì)劃拔管率是檢驗(yàn)約束是否有效的一項(xiàng)重要指標(biāo)，本研究中兩組均未發(fā)生非計(jì)劃拔管，這與涂麗[10]的研究結(jié)果一致。涂麗[10]通過高危病人管道滑脫護(hù)理評估表對全院范圍內(nèi)16 644 例住院病人進(jìn)行評估，對其中4 122 例高危病人采取相應(yīng)保護(hù)措施后發(fā)生非計(jì)劃性拔管6 例，與以往相比非計(jì)劃性拔管例數(shù)（前一年21 例）明顯下降。賈金麗等[11]對全年入住ICU 的251 例帶管病人進(jìn)行管道滑脫護(hù)理評估，對其中89 例高危病人采取防范措施，發(fā)生非計(jì)劃性拔管1 例，與前一年（237 例帶管病人中的60 例高危病人，發(fā)生非計(jì)劃拔管5 例）相比明顯下降。對照組通過對高危管道的識(shí)別和采取約束措施，通過床位懸掛“防拔管”標(biāo)識(shí)，對攜帶高危管道者能提前做到預(yù)警，同時(shí)將他們作為重點(diǎn)關(guān)注對象，實(shí)時(shí)監(jiān)測，有效防止非計(jì)劃拔管，而TIP 組通過對病人全面的評估，對于存在會(huì)威脅病人的生命或會(huì)對身體造成一定傷害的儀器或設(shè)備時(shí)，采用約束替代方法并實(shí)時(shí)觀察，無效后使用約束，也能有效防止非計(jì)劃拔管。

3.3 使用TIP 能有效減少約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 雖然高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估表具有簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)[13]，但僅依靠管道種類及數(shù)目評分簡單相加，很容易達(dá)到高危分級(jí)，意識(shí)清醒及模糊的病人使用約束后病人會(huì)出現(xiàn)煩躁、試圖掙脫約束等情況，更加容易出現(xiàn)約束肢體相關(guān)并發(fā)癥，而TIP 組使用約束的人數(shù)相較于對照組少，約束時(shí)間短，也有可能是約束并發(fā)癥少的原因之一。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示TIP 能幫助護(hù)士對NSICU 病人的約束必要性做出更加正確的評估，有效降低身體約束率，縮短約束使用時(shí)間及減少約束相關(guān)并發(fā)癥，本研究中兩組均未發(fā)生非計(jì)劃拔管，也可能與NSICU 病人周轉(zhuǎn)較快，可能造成結(jié)果的偏倚以及本研究樣本量相對較少有關(guān)，后期將繼續(xù)增加樣本并且持續(xù)追蹤，進(jìn)一步完善約束方案[21]。