杜小梅，康鳳英，宋秋香，侯佳璐，李月琴，郭春蕊

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西白求恩醫(yī)院；4.山西省人民醫(yī)院

據(jù)國際癌癥研究所發(fā)布的2020 年《全球癌癥數(shù)據(jù)》[1]顯示，女性乳腺癌已成為全球第一大癌。在我國，乳腺癌是女性人群發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳腺癌病人在治療期間經(jīng)歷了乳房缺失、持續(xù)疼痛、淋巴水腫、疲乏、肢體功能障礙、性功能障礙等軀體性問題，未來還要應對疾病進展恐懼、重新適應職業(yè)、社會和親密關系等心理挑戰(zhàn)，病人應對不良可導致焦慮、抑郁，甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）。PTSD 特征為反復出現(xiàn)的創(chuàng)傷性體驗、回避與事件相關的刺激及警覺性增高等癥候群[2]，會對病人生命質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生負面影響。Edmondson[3]提出的持久潛在威脅模型(EST)指出，PTSD 在疾病背景下的性質(zhì)可能不同于傳統(tǒng)PTSD，與腫瘤疾病進展快、易復發(fā)有關。疾病進展恐懼指病人恐懼疾病的再次復發(fā)或由恐懼疾病進展所帶來的各種社會心理后果[4]。對癌癥病人進行的研究表明疾病進展恐懼與PTSD 呈正相關[5]。自我管理效能是個人認為自己能夠完成特定任務并達到預期結果的信念[6]。有研究證實自我管理效能可能是PTSD 發(fā)展的中介因素[7]。綜上所述，癌癥病人對疾病進展恐懼可能會造成PTSD,而自我管理效能對PTSD 有調(diào)節(jié)作用。但既往國內(nèi)研究常從單一角度分析PTSD 的影響因素，對3個變量間的整合研究缺乏關注。本研究旨在評估乳腺癌術后病人PTSD 的患病率及其相關危險因素的基礎上，分析自我管理效能在疾病進展恐懼與PTSD 間的中間效應，進一步探討疾病進展恐懼對PTSD 的影響機制，為更好地解決乳腺癌術后病人心理應激障礙問題提供更全面的理論依據(jù)和預見性的指導意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選擇2021 年3 月—2021 年6 月在山西省太原市兩所綜合性三級醫(yī)院行手術治療后的203 例乳腺癌病人為研究對象。根據(jù)方積乾[8]主編的《生物醫(yī)學研究的統(tǒng)計方法》中橫斷面研究樣本量計算公式:樣本量[Max(維度數(shù))×(15～20)×[1+(10%～15%)]，PCL‐C 量表3 個維度，SUPPH 量表3 個維度，F(xiàn)oP‐Q‐SF 量表2 個維度，共8 個維度，故至少需要樣本132～138 例。納入標準：①依據(jù)《乳腺癌診療指南2021 年版》[9]確診為乳腺癌；②年齡≥18 歲；③TNM 分期≤Ⅲ期；④病人知曉自己所患疾病，同意參與本次研究；⑤具有小學及以上文化水平。排除標準：①乳腺癌術后復發(fā)或遠處轉移；②有嚴重的認知障礙、心理疾??；③合并其他惡性腫瘤或嚴重基礎疾??；④既往有精神病史、嚴重創(chuàng)傷史。

1.2 研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷：由研究者查閱文獻和病歷資料后自行編制，包含一般人口社會學資料（年齡、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟月收入、對醫(yī)療費用的承受能力、對疾病知識的了解程度、是否合并其他軀體疾病等）、疾病資料（癌癥分子分型、有無腋窩淋巴結轉移等）。②創(chuàng)傷后應激障礙問卷中文平民版（Post‐Traumatic Stress Disorder Checklist‐Civilian，PCL‐C）：該量表由美國PTSD 研究中心行為科學分部根據(jù)DSM‐IV 編制[10]，是篩查創(chuàng)傷后應激障礙的有效測評工具[11]。該量表共有17 個條目，包含再體驗（5 個條目）、回避/麻木（7 個條目）和警覺性增高（5 個條目）3 個維度，條目賦值為1～5 分，1 分代表沒有什么反應，5 分代表極重度反應，總分17～85 分，17～37 分代表無明顯PTSD癥狀，38～49 分代表有一定程度的PTSD 癥狀，≥50分達標PTSD 篩查陽性，靈敏度為0.82，特異度為0.83。分數(shù)越高表面PTSD 癥狀越重，量表Cron‐bach′s α 系數(shù)為0.88～0.94，重測相關系數(shù)為0.708[12‐13]。③中文版癌癥自我管理效能感量表（Strategies Used by People to Promote Health，Chinese‐version SUPPH）：該量表由Lev 等[14]于1996 年研制，中文版由錢會娟等［15］翻譯并修訂，用于測量癌癥病人的自我效能感。共28 個條目，包含正性態(tài)度(15 個條目)、自我決策(3 個條目)及自我減壓(10 個條目)3 個維度，每個條目按照1（沒有信心）～5（非常有信心）級評分，總分28～140 分，0～55 分代表低水平、55～112 分代表中等水平、>112分代表高水平，評分越高說明個體進行自我護理的信心 越 強。量 表 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.849～0.970，Guttman 折半系數(shù)為0.803～0.937。④疾病進展恐懼問卷簡化版（Fear of Progress Questionnaire,Fop‐Q‐SF）：該量表由Mehnert 等[16]于2006 年編制，吳奇云等[17]在2015 年對其進行漢化，用于評價病人對疾病進展的恐懼程度。包含生理健康、社會家庭功能兩個維度,共12 個條目，條目賦值為1～5 分，1 分代表從不，5 分代表總是,得分越高表明病人對疾病進展恐懼程度越重。得分≥34 分代表心理機能失調(diào),Cronbach′s α 系數(shù)為0.883。

1.3 調(diào)查方法 由研究者本人對符合納入標準的病人進行一對一問卷調(diào)查法，采用統(tǒng)一的指導語詳細告知病人研究目的和填寫方法。征得病人同意后發(fā)放問卷，要求病人獨立完成。其中病理分期、癌癥分子分型等由研究者根據(jù)病人的病案資料進行填寫。問卷匿名填寫，當場發(fā)放、收回、核實，確保資料的完整性和準確性。共發(fā)放問卷215 份,剔除12 份問卷(漏填率>10%、呈規(guī)律填寫的問卷），最終收回有效問卷203 份,有效回收率為94.42%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0、SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用頻數(shù)、構成比（%）進行描述。不同特征PCL‐C得分情況采用t檢驗及單因素方差分析。乳腺癌病人自我管理效能、疾病進展恐懼與PTSD 的相關性采用Pearson 相關分析。PTSD 影響因素采用多元逐步回歸分析（檢驗水準α入=0.05,α出=0.10）。采用Process分析自我管理效能在恐懼疾病進展與PTSD 的中介效應。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響乳腺癌術后病人PCL‐C 得分的單因素分析 203 例乳腺癌術后病人均為女性，年齡（50.08±9.96）歲。PCL‐C 得分為（31.45±10.75）分，其中≥50分（PTSD 陽性的病人）15 例（7.39%），38～49 分（有一定程度的PTSD 癥狀）的病人37 例（18.23%），17～37分（無明顯的PTSD 癥狀）的病人151 例（74.28%）。3個維度得分由高到低依次為回避/麻木維度（12.53±4.89）分、再體驗維度（9.75±3.61）分、高警覺維度（9.17±3.60）分。結果顯示，不同婚姻狀況、家庭經(jīng)濟月收入、是否合并其他軀體疾病、對醫(yī)療費用的承受能力、對疾病知識的了解程度、有無腋窩淋巴結轉移、癌癥分子分型對病人的PCL‐C 得分比較差異有統(tǒng)計學意義。具體見表1。

表1 影響乳腺癌術后病人PCL‐C 得分的單因素分析（±s） 單位：分

表1 影響乳腺癌術后病人PCL‐C 得分的單因素分析（±s） 單位：分

項目婚姻狀況例數(shù)3 191 9家庭經(jīng)濟月收入分類未婚已婚離異或喪偶F 值P<2 000 元2 000～4 000 元>4 000～6 000 元>6 000 元F 值28 51 55 69是否合并其他軀體疾病P是否58 145對醫(yī)療費用的承受能力24 93 46 40對疾病知識的了解程度t 值P有足夠承受能力基本能承受有一點困難困難比較大F 值P很了解比較了解一般了解不了解F 值9 50 100 44有無腋窩淋巴結轉移P有無88 115癌癥分子分型t 值P Luminal A 型Luminal B 型HER‐2 陽性型三陰性乳腺癌F 值P 18 106 45 34再體驗14.00 9.59±3.55 11.78±3.42 3.792 0.024 11.75±4.39 10.25±3.54 9.38±3.00 8.86±3.46 5.086 0.002 10.74±4.17 9.35±3.30 2.272 0.026 7.83±2.63 9.40±3.59 9.41±2.79 12.10±3.97 9.355<0.001 8.89±5.06 8.46±2.95 9.95±3.63 10.93±3.56 4.153 0.007 10.24±3.88 9.37±3.36 1.698 0.091 7.67±2.43 9.94±3.89 10.62±3.84 9.09±2.26 3.475 0.017回避/麻木18.67 12.26±4.75 16.11±5.46 5.277 0.006 16.25±5.77 13.33±4.59 10.80±3.09 11.80±5.06 9.805<0.001 13.48±5.29 12.14±4.69 1.770 0.078 10.63±4.28 11.98±4.80 11.50±3.58 16.13±5.15 10.889<0.001 11.78±5.67 10.98±3.98 12.66±4.92 14.14±5.20 3.475 0.017 13.39±5.25 11.87±4.51 2.211 0.028 9.06±2.48 12.99±5.03 13.33±4.90 11.85±4.70 4.150 0.007高警覺14.00 9.05±3.53 10.22±2.99 3.271 0.040 11.36±4.60 9.27±3.61 8.65±2.79 8.62±3.43 4.605 0.004 9.60±3.67 9.00±3.57 1.080 0.281 6.92±2.38 9.08±3.28 9.11±2.98 10.8±4.71 6.471<0.001 8.22±4.97 8.28±3.16 9.48±3.69 9.68±3.45 1.793 0.150 9.63±3.80 8.83±3.41 1.573 0.117 7.00±2.11 9.41±3.30 9.91±4.08 8.62±4.04 3.351 0.020 PCL‐C 總分46.67 30.90±10.47 38.11±9.43 5.190 0.006 39.36±13.06 32.86±10.40 28.84±7.14 29.28±10.88 8.143<0.001 33.83±11.65 30.50±10.26 2.008 0.046 25.38±8.46 30.45±10.09 30.25±8.17 39.05±12.36 11.230<0.001 28.89±14.01 27.72±9.06 32.09±11.03 34.75±10.18 3.828 0.011 33.25±11.44 30.07±10.03 2.106 0.036 23.72±5.98 32.34±10.94 33.87±11.23 29.56±9.70 4.691 0.003

2.2 乳腺癌術后病人PTSD 與自我管理效能及疾病進展恐懼的相關性分析 乳腺癌術后病人SUPPH 得分為(92.61±21.22)分，各維度得分從高到低依次為正性態(tài)度維度（50.53±11.73）分、自我減壓維度（32.13±7.80）分、自我決策維度（9.95±2.69）分。乳腺癌術后病人自我管理效能處于高等水平60 例（29.56%），中等水平123 例（60.59%），低水平20 例（9.85%）。乳腺癌術后病人FoP‐Q‐SF 得分為（28.62±9.10）分，其中生理健康維度得分為（15.96±4.95）分，社會家庭功能維度得分為（12.66±5.01）分。其中，F(xiàn)oP‐Q‐SF 得分≥34 分（心理機能失調(diào)）的病人50 例（24.63%）。病人PCL‐C 總分及其各維度得分與自我管理效能總分及各維度得分呈均呈負相關，PCL‐C 總分及各維度得分與 疾病進展恐懼總分及各維度得分均呈正相關。見表2。

表2 乳腺癌術后病人PTSD 與自我管理效能及疾病進展恐懼的相關性分析（r 值）

2.3 乳腺癌病人PTSD 的影響因素分析 以乳腺癌術后PCL‐C 總分為因變量，將與PTSD 顯著相關的SUPPH 總分、FoP‐Q‐SF 總分及單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量引入回歸方程，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析,自變量賦值情況見表3。最終FoP‐Q‐SF 總分、家庭經(jīng)濟月收入、SUPPH 總分、癌癥分子分型4 個變量進入回歸方程,總的決定系數(shù)為0.499，即進入回歸方程的4 個變量可以解釋乳腺癌術后病人PTSD 水平總變異的48.8%。 結果見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 乳腺癌術后病人PTSD 癥狀的逐步回歸分析

2.4 自我管理效能在乳腺癌術后病人疾病進展恐懼與PTSD 間的中介效應 結果顯示，疾病進展恐懼對PTSD 的預測作用顯著（P<0.001），當自我管理效能進入后，疾病進展恐懼對PTSD 的直接預測作用仍然顯著（P<0.001）。疾病進展恐懼對PTSD 影響的直接效應及自我管理效能的中介效應的95%置信區(qū)間的上下限均不包含0，見表5。提示疾病進展恐懼對PTSD 有直接預測作用，也可通過自我管理效能的中介作用影響PTSD。變量間關系見圖1。

圖1 乳腺癌術后自我管理效能在恐懼疾病進展與PTSD 間的中介效應模型

表5 疾病進展恐懼對PTSD 的總效應、直接效應及自我管理效能的中介效應分解表

3 討論

3.1 乳腺癌術后病人PTSD 癥狀發(fā)生情況 本研究結果顯示，PTSD 篩查陽性率為7.39%，與Wu 等[18]在2016 進行的乳腺癌PTSD 患病率的薈萃分析結果相近（9.6%），但低于賈曉琴等[19]報道的（26.7%），這可能與對PTSD 診斷工具、調(diào)查時間、研究人群的多樣性有關。本研究中乳腺癌病人回避/麻木癥狀得分最高，再體驗得分次之，高警覺癥狀得分最低，與李文姬等[20]的研究一致。本研究結果還顯示：影響乳腺癌術后病人PTSD 的因素有疾病進展恐懼、家庭經(jīng)濟月收入、自我管理效能、癌癥分子分型。①疾病進展恐懼是乳腺癌幸存者最初治療后最常被認可的未得到滿足的需求[21]，會影響病人對疾病的適應性。在面對慢性、威脅生命的疾病時，病人可能會過度關注身體癥狀的潛在跡象，對一系列輔助治療導致的毒副作用產(chǎn)生誤解，進而加重PTSD 水平。②在家庭經(jīng)濟月收入方面，月收入低于2 000 元的病人PTSD 水平最高，可能是由于乳腺癌治療周期長，病人難以承受高額的費用，導致治療積極性和依從性明顯下降，從而影響PTSD 水平。③高水平的自我管理效能可以使病人感知壓力源的危害性減小，從而提供緩沖效應，降低病人PTSD 水平。④癌癥分子分型進入回歸方程，原因可能是Luminal A型為惡性程度相對較低、疾病進程較慢的類型，預后較好。本研究中，乳腺癌術后病人PTSD 普遍存在，提示臨床中應對乳腺癌術后病人常規(guī)進行PTSD 評估，以便早期識別和及時干預，對確診PTSD 病人使用個性化藥物治療與心理治療相結合的方式，如認知行為療法[22]，幫助PTSD 高發(fā)人群降低心理壓力。

3.2 自我管理效能與疾病進展恐懼對乳腺癌術后病人PTSD 癥狀的影響 本研究表明，乳腺癌病人自我管理效能處于中等水平，與程玲靈等[23]的研究報告一致。相關分析顯示，PTSD 與自我管理效能呈負相關。PTSD 在一定程度上是由于個體對自己應對當前和未來壓力的能力不適應造成的。而自我管理效能與所處的具體情境密切相關，是一種可改變的心理特征。因此，在今后的干預性研究中，應提高乳腺癌病人自我管理能力，使其進行科學有效的自我管理以預防PTSD癥狀的發(fā)生。本研究還顯示，PTSD 與疾病進展恐懼正相關，提示疾病進展恐懼越嚴重，PTSD 水平越高。分析原因為乳腺癌主要采用綜合治療，即根據(jù)病人腫瘤分期和身體狀況，采取以手術為主，術后根據(jù)病理診斷及免疫組化結果加以輔助治療。由于病人面臨嚴重的生理與心理壓力，加之對疾病知識不了解，增加了對疾病進展的恐懼，進而影響PTSD 水平。臨床中可以通過舉辦病人教育活動，發(fā)放宣傳手冊等，使病人了解疾病及治療的相關知識，減少對疾病進展的恐懼，從而降低PTSD 水平。

3.3 自我管理效能是乳腺癌術后病人疾病進展恐懼與PTSD 間的中介變量 中介效應分析顯示，疾病進展恐懼是PTSD 的直接預測因素，還可通過影響自我管理效能間接影響PTSD。當人們在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，對自我感知的變化可能會改變其自我效能，直接影響病人是否采取健康的生活方式、治療及功能鍛煉依從性。高水平的自我管理效能可以減輕個體感知壓力的危害、緩解疲勞、改善認知及情緒、預防或減輕應激源的不利影響。自我效能感水平低的病人可能會產(chǎn)生焦慮、抑郁和敵意、不遵守醫(yī)療方案，復發(fā)和死亡率更高，生活質(zhì)量和滿意度較低。有部分乳腺癌病人會認為自己所患疾病是家庭的恥辱和負擔，導致持續(xù)的情緒困擾，降低了壓力應對的自我效能，進而延長了PTSD 癥狀。提示臨床醫(yī)務人員應全程加強對病人心理需求的理解，并給予與疾病相關的充足且具有實際指導意義的信息，降低病人疾病恐懼感，增強其自我管理效能以減少PTSD 的發(fā)生，促進心理健康。

4 小結

自我管理效能在疾病進展恐懼與PTSD 間起部分中介效應。鑒于PTSD 對病人認知功能和軀體功能的影響，在多學科協(xié)作理念之下，應開展聯(lián)合治療以改善病人心理問題?？梢砸龑Р∪藢ΠY狀進行自我管理，把自我護理的方法作為促進乳腺癌病人術后康復護理干預的基礎。本研究不足之處在于研究對象僅從山西省兩家三級醫(yī)院選取，缺乏代表性，今后擬開展多中心、大樣本的研究；另外，研究數(shù)據(jù)是通過問卷獲得的，可能會產(chǎn)生自我報告的偏倚。未來的工作應進行縱向或?qū)嶒炐匝芯?繼續(xù)探索增強自我管理效能如何作為一種有效的干預方式，提高病人生命質(zhì)量。