羅海萍，田梅梅

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是指用人工關(guān)節(jié)置入人體代替病損膝關(guān)節(jié)功能的一類(lèi)手術(shù)方法，是治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關(guān)節(jié)外翻及骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方案［1‐2］。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的追求不斷提高，TKA 的手術(shù)量急劇增加，據(jù)估計(jì)，到2030 年，美國(guó)每年將有348 萬(wàn)例TKA 手術(shù)[3]。雖然TKA 已取得技術(shù)上的成功，但仍有約15%的病人對(duì)手術(shù)結(jié)果不滿(mǎn)意，引起病人術(shù)后不滿(mǎn)的原因很多，除了假體松動(dòng)、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良之外，術(shù)后慢性疼痛（chronic post‐surgical pain,CPSP）是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，也是導(dǎo)致病人對(duì)手術(shù)療效不滿(mǎn)意的最主 要 原 因［3‐5]。據(jù) 文 獻(xiàn) 報(bào) 道，TKA 術(shù) 后48%病 人 在 排除了感染、假體及手術(shù)失誤等因素后，仍有疼痛癥狀，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[6]。對(duì)TKA 術(shù)后慢性疼痛的預(yù)測(cè)和管理對(duì)手術(shù)治療方案選擇及病人長(zhǎng)期護(hù)理具有重要的參考意義。目前，國(guó)外TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)因素研究主要集中在術(shù)前病人各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，如膝關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間、其他部位疼痛、共病、抑郁、社會(huì)支持、對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼等，只有少數(shù)評(píng)估了術(shù)后病人相關(guān)因素與慢性疼痛的關(guān)系，包括急性術(shù)后疼痛、焦慮等心理因素。識(shí)別術(shù)前和術(shù)后危險(xiǎn)因素可以為制訂綜合護(hù)理方案提供參考，便于后期對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。國(guó)內(nèi)有關(guān)慢性疼痛發(fā)生率的報(bào)道，手術(shù)類(lèi)型集中在胸科手術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)[7]，針對(duì)TKA 術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究較少。本研究旨在對(duì)TKA 術(shù)后病人發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，初步建立風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型，以期為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施預(yù)防性疼痛管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用前瞻性研究的方法，收集上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院2019 年8 月—2019 年12 月就診且行TKA手術(shù)治療的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，擇期初次行TKA 術(shù)病人；②既往無(wú)髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)或感染病史；③無(wú)心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；④無(wú)其他疾病導(dǎo)致的慢性疼痛；⑤美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；⑥病人能夠正常溝通交流，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診行TKA 者；②合并其他部位創(chuàng)傷或手術(shù)者；③研究過(guò)程中出現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、課題組討論法等在探究TKA 術(shù)后慢性疼痛危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，自行編制TKA 術(shù)后慢性疼痛危險(xiǎn)因素調(diào)查表。調(diào)查表包括：①一般情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保、月收入、宗教信仰、職業(yè)狀態(tài)。②疾病因素，包括術(shù)前疼痛時(shí)間、術(shù)前疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（Nu‐merical Rating Scale,NRS）、術(shù)前合并癥、術(shù)前日常生活影響評(píng)分（Brief Pain Inventory,BPI）、術(shù)前美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后疼痛24 hNRS評(píng) 分，NRS 計(jì) 分 為0～10 級(jí) 評(píng) 分，0 分 表 示 無(wú) 疼 痛，10分為劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重［8］。BPI 包括疼痛程度和日常生活影響2 個(gè)維度，其中日常生活影響有7 項(xiàng)指標(biāo)，分別為日常活動(dòng)、行走能力、日常工作、情緒、睡眠、人際關(guān)系、生活樂(lè)趣，采用0～10 分計(jì)分法，0 分表示“無(wú)影響”，10 分表示“完全影響”，各分值相加總分越大說(shuō)明影響越重［9］。HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分主要觀(guān)察病人疼痛、功能活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈膝畸形、肌力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等情況，根據(jù)總分確定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)為≥85 分，良為70～84 分，中為60～69 分，差為≤59 分［10］。③采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷修正版（Coping Strate‐gies Questionnaire‐Revised,CSQ‐R）［11］測(cè)量慢性疼痛病人的應(yīng)對(duì)方式，量表包括6 個(gè)維度、27 個(gè)條目，6 個(gè)維度包括分散注意力、厄運(yùn)感、忽視、逃避、勇敢面對(duì)以及祈禱，每個(gè)條目采用0～6 級(jí)評(píng)分。以往研究表明疼痛的良性適應(yīng)性(例如，注意力分散、忽視疼痛、祈禱和勇敢面對(duì))評(píng)分越高疼痛程度越輕，對(duì)疼痛的不良適應(yīng)(厄運(yùn)感和逃避疼痛)評(píng)分越高疼痛程度越重［12］。④采用 心 理 彈 性 評(píng) 分量表（Connor‐Davidson Resilience Scale,CD‐RISC）［13］評(píng)估病人的心理彈性水平，量表共3 個(gè)維度、25 個(gè)條目,分別為堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀(guān),采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從0 分(很不符合)～4 分(非常符合),得分越高說(shuō)明心理彈性越好。⑤應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）評(píng)估病人焦慮和抑郁的情緒，HADS 由Zigmond 等［14］于1983 年編制，共14 個(gè)條目，焦慮和抑郁各7 個(gè)條目，其中6 個(gè)反向條目(抑郁分量表5 個(gè)，焦慮分量表1 個(gè))，每個(gè)條目有4 個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分，2 個(gè)維度分別計(jì)算總分，分值劃分：0～7 分為無(wú)癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21 分為肯定存在癥狀。

1.2.2 資料收集方法 研究對(duì)象的一般資料、疾病因素等問(wèn)卷由研究者發(fā)放，填寫(xiě)問(wèn)卷或量表前對(duì)病人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行指導(dǎo)，有書(shū)寫(xiě)障礙者由陪護(hù)者根據(jù)病人意愿協(xié)助完成，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收。術(shù)后3 個(gè)月的相關(guān)信息通過(guò)電話(huà)收集。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙重錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。使用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料采用M(P25,P75)；定性資料采用百分比（%）表示。采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC 曲線(xiàn)）評(píng)估疼痛應(yīng)對(duì)方式、心理彈性對(duì)術(shù)后近期及遠(yuǎn)期疼痛嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，繪制ROC 曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC）并確定不同截?cái)帱c(diǎn)上靈敏度及特異度，根據(jù)約登指數(shù)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)。進(jìn)行列線(xiàn)圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證時(shí)，以P<0.05 為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)變量與結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行初篩，將初篩后的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，采用逐步法（納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10）篩選變量，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用R4.0.4 軟件，調(diào)用rms 擴(kuò)展包進(jìn)行列線(xiàn)圖繪制。使用Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并繪制模型ROC 曲線(xiàn)，計(jì)算AUC 對(duì)模型區(qū)分度進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 TKA 術(shù)病人完成調(diào)查情況 本研究共調(diào)查195例經(jīng)臨床病理診斷且行手術(shù)治療的TKA 術(shù)病人，因電話(huà)錯(cuò)誤、拒絕配合隨訪(fǎng)及其他原因共失訪(fǎng)10 例，實(shí)際完成調(diào)查185 例，總完成率為94.9%。根據(jù)NRS 測(cè)評(píng)結(jié)果，TKA 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)慢性疼痛總發(fā)生率為62.7%（116/185）。

2.2 應(yīng)對(duì)方式截?cái)嘀档拇_定 由于目前疼痛應(yīng)對(duì)方式在臨床應(yīng)用中并無(wú)明確的異常界限，同時(shí)對(duì)于在疼痛發(fā)生前、發(fā)生后的具體應(yīng)用模式也未做明確規(guī)定，故本研究通過(guò)繪制具體評(píng)分與術(shù)后3 個(gè)月慢性疼痛發(fā)生情況關(guān)系的ROC 曲線(xiàn)，依據(jù)約登指數(shù)確定截?cái)帱c(diǎn)并作為本研究對(duì)疼痛應(yīng)對(duì)方式的分?jǐn)?shù)判定依據(jù)。確定的各指標(biāo)截?cái)帱c(diǎn)為：術(shù)前疼痛應(yīng)對(duì)方式中，逃避為3.5 分，分散注意力為14.5 分，厄運(yùn)感為9.5 分，勇敢面對(duì)為8.5分，祈禱為7.5 分，忽視為12.5 分；術(shù)后3 個(gè)月疼痛應(yīng)對(duì)方式中，逃避為6.5 分，分散注意力為11.5 分，厄運(yùn)感為12.5 分，勇敢面對(duì)為13.5 分，祈禱為4.5 分，忽視為8.5 分；術(shù)前心理彈性總分為64.5 分，3 個(gè)月心理彈性總分為71.0 分。

2.3 TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的單因素分析 以TKA 術(shù)后3 個(gè)月是否存在疼痛（NRS=0 分為不存在疼痛）為標(biāo)準(zhǔn)，將185 例分為慢性疼痛組和非慢性疼痛組進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，慢性疼痛病人與無(wú)慢性疼痛病人在性別、年齡、術(shù)前HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)前抑郁評(píng)分、術(shù)后24 h NRS 評(píng)分、術(shù)前疼痛應(yīng)對(duì)方式中的逃避、術(shù)后3 個(gè)月疼痛應(yīng)對(duì)方式中的勇敢面對(duì)、術(shù)后3 個(gè)月HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后3 個(gè)月心理彈性評(píng)分方面存在差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后3 個(gè)月慢性疼痛相關(guān)因素的單因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 TKA 術(shù)后病人發(fā)生慢性疼痛的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，是否存在術(shù)后24 h 疼痛、術(shù)前應(yīng)對(duì)方式逃避疼痛、術(shù)前抑郁評(píng)分、術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)對(duì)方式中勇敢面對(duì)和術(shù)后3 個(gè)月HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為T(mén)KA 病人術(shù)后3 個(gè)月慢性疼痛的影響因素。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后3 個(gè)月慢性疼痛相關(guān)因素的多因素分析

2.5 TKA 術(shù)后病人發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 本研究基于有術(shù)后24h NRS、術(shù)前應(yīng)對(duì)方式逃避疼痛、術(shù)前抑郁、術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)對(duì)方式勇敢面對(duì)和術(shù)后3 月HSS 評(píng)分5 項(xiàng)TKA 術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)TKA 術(shù)后慢性疼痛的列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖1。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，本研究中預(yù)測(cè)模型的AUC為0.796[95%CI(0.732,0.861)，P<0.001],以最大約登指數(shù)（0.485）為最佳臨界點(diǎn)，該預(yù)測(cè)模型靈敏度為58.6%，特異度為89.9%，提示預(yù)測(cè)模型效果較好。相關(guān)分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)和實(shí)際發(fā)生慢性疼痛的概率比較接近，存在相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)（r）為0.986（P<0.001）。

圖1 TKA 術(shù)后慢性疼痛的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型

3 討論

3.1 TKA 術(shù)后慢性疼痛現(xiàn)狀 2016 年De Williams等［15］重新定義了疼痛，認(rèn)為疼痛是具有感覺(jué)、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的實(shí)際或潛在組織損傷所引起的痛苦體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)疼痛是主觀(guān)感受，與自身的認(rèn)知水平和社會(huì)因素有關(guān)。據(jù)此定義TKA 術(shù)后慢性疼痛是指手術(shù)成功且放射報(bào)告無(wú)異常，術(shù)前不存在或疼痛特征以及強(qiáng)度與術(shù)前疼痛不同，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月且發(fā)生在手術(shù)部位或局部區(qū)域的疼痛[16]。國(guó)外有系統(tǒng)綜述報(bào)道，TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛病人達(dá)10%～34%，有些研究甚至達(dá)48%[17‐18]。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)后1 年內(nèi)慢性疼痛發(fā)生率為30%～40%[19]。本研究中TKA術(shù)后3 個(gè)月共發(fā)生慢性疼痛116 例（62.7%），慢性疼痛的發(fā)生率高于以往的研究。分析差異原因可能與國(guó)內(nèi)外文化背景、病種、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量不同有關(guān)。此外，本研究將慢性疼痛發(fā)生時(shí)間定義為術(shù)后3個(gè)月。大部分研究顯示TKA 術(shù)后病人慢性疼痛的發(fā)生率隨時(shí)間的推遲有明顯下降趨勢(shì)。2018 年Sugiyama等[16]對(duì)來(lái)自日本的7 所大學(xué)醫(yī)院接受TKA 手術(shù)的298例病人進(jìn)行回顧性審查，結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月慢性疼痛的發(fā)生率為49%，術(shù)后6 個(gè)月慢性疼痛的發(fā)生率為33%，使用止痛劑的病人術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率分別為34%和22%。其次，部分研究將手術(shù)后持續(xù)至少3 個(gè)月的中度至重度疼痛定義為慢性手術(shù)后疼痛[20]，這與本研究中將所有存在輕、中、重度疼痛的納入標(biāo)準(zhǔn)有顯著區(qū)別。

3.2 TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的機(jī)制及其影響因素 本研究對(duì)慢性疼痛影響因素的分析顯示，術(shù)前合并癥是TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。應(yīng)對(duì)方式是TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。1983 年Rosenstiel 等［21］運(yùn)用應(yīng)對(duì)策略問(wèn)卷測(cè)量慢性疼痛病人的應(yīng)對(duì)方式。根據(jù)最初開(kāi)發(fā)人員的發(fā)現(xiàn)，災(zāi)難化和祈禱被認(rèn)為是不良適應(yīng)策略，分散注意力、忽視疼痛、逃避和勇敢面對(duì)被認(rèn)為是較好的適應(yīng)策略［22］。關(guān)于TKA 術(shù)后病人疼痛應(yīng)對(duì)策略的研究較少，黃雪等［23］對(duì)246 例慢性疼痛病人的社會(huì)比較傾向及其對(duì)疼痛應(yīng)對(duì)方式的影響進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示應(yīng)對(duì)方式中勇敢面對(duì)維度與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，逃避以及祈禱維度與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。既往的研究顯示積極應(yīng)對(duì)策略可降低疼痛強(qiáng)度，緩解抑郁程度，減輕殘疾水平。Cai等［24］在研究TKA 病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率時(shí)對(duì)862 例參與者同時(shí)進(jìn)行了疼痛應(yīng)對(duì)方式以及疼痛程度的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)策略除了是運(yùn)動(dòng)恐懼癥的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素之外，還會(huì)導(dǎo)致病人有更強(qiáng)烈的疼痛感受。本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)采取積極的疼痛應(yīng)對(duì)方式如勇敢面對(duì)會(huì)降低疼痛發(fā)生概率（P=0.033），而消極的疼痛應(yīng)對(duì)方式如逃避疼痛會(huì)增加疼痛體驗(yàn)（P=0.006）。這與以往的研究結(jié)果[21‐23]一致。這可能與消極的疼痛應(yīng)對(duì)方式，如逃避和厄運(yùn)感會(huì)對(duì)疼痛癥狀過(guò)度關(guān)注，疼痛的中樞神經(jīng)變得更加敏感,從而產(chǎn)生慢性痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài),而分散注意力則會(huì)幫助病人忽略對(duì)疼痛的感受。

本研究表明術(shù)后24 h 急性疼痛是TKA 術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。Thomazeau 等[25]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)：高痛組TKA 術(shù)后早期疼痛數(shù)字評(píng)分>5 分的病人在術(shù)后有較高的慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)，而評(píng)分為（3.1±0.2）分的病人在之后的時(shí)間內(nèi)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)較低。Fregoso 等［26］的一篇綜述表明包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、乳腺癌手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、剖宮產(chǎn)、胸外科術(shù)后伴嚴(yán)重的急性疼痛病人術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后急性疼痛與慢性疼痛之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，可能與急性疼痛時(shí)神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽引起受損膝關(guān)節(jié)連續(xù)的痛覺(jué)輸入，從而導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏和中樞敏感化有關(guān)［27］。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好疼痛教育，指導(dǎo)病人主動(dòng)報(bào)告疼痛，改變“能忍就忍”的錯(cuò)誤觀(guān)念，以減少急性疼痛的時(shí)間和程度。

本研究顯示膝關(guān)節(jié)功能是慢性疼痛的重要影響因素，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分越高術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的概率越低。以往的研究多關(guān)注疼痛對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，較少有研究膝關(guān)節(jié)功能對(duì)慢性疼痛的影響［28‐29］。Bin Abd Razak 等［30］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受初次實(shí)施TKA 術(shù)的亞洲病人，年齡和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分能夠更好地預(yù)測(cè)術(shù)后療效，即年長(zhǎng)且術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低的病人，較年輕且術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高的病人更容易出現(xiàn)疼痛及功能不良。彭芳敏［31］對(duì)78 例老年TKA 術(shù)病人術(shù)后每天行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛程度觀(guān)察,并分別在術(shù)后24 h、48 h 評(píng)估病人的膝關(guān)節(jié)屈曲度、活動(dòng)度、HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,Pearson 相關(guān)性分析顯示膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、活動(dòng)度、HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均與VAS 評(píng)分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，說(shuō)明TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越好，疼痛感越低，反之，疼痛感越高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后盡快對(duì)病人進(jìn)行疼痛處理、活動(dòng)度訓(xùn)練及其他治療，把握術(shù)后48 h 內(nèi)的最佳康復(fù)時(shí)期，緩解病人疼痛,調(diào)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及其與疼痛程度的關(guān)系。

與以往的研究結(jié)果一致，本次研究結(jié)果也證實(shí)術(shù)前抑郁為術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Singh 等[32]研究發(fā)現(xiàn)：抑郁癥病人在TKA 術(shù)后需要長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥的風(fēng)險(xiǎn)比其他病人高5 倍。研究表明：慢性疼痛使抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加了2.5～4.1 倍；重度抑郁癥病人出現(xiàn)慢性術(shù)后疼痛的概率是正常人的3～6 倍[33‐34]。慢性疼痛與抑郁之間互為因果，慢性疼痛和抑郁都能引起大腦結(jié)構(gòu)和功能的變化，慢性疼痛可能會(huì)導(dǎo)致情緒改變，抑郁也會(huì)表現(xiàn)出疼痛癥狀，二者相互作用，導(dǎo)致惡性循環(huán)［35‐36］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視TKA 病人抑郁和慢性疼痛的管理，以減少其相互影響所造成的不良后果。由于慢性疼痛與抑郁之間涉及認(rèn)知行為、軀體反應(yīng)(疼痛)和情緒的相互作用，因此，除應(yīng)用抗抑郁藥物治療外，對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行心理治療非常重要。

本研究將篩選出的5 項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合建立可視化的列線(xiàn)圖模型，經(jīng)驗(yàn)證有較高的準(zhǔn)確性，同時(shí)有較好的敏感度和特異度。通過(guò)相關(guān)分析顯示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀(guān)測(cè)值之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明預(yù)測(cè)模型有較好的校準(zhǔn)能力。本研究結(jié)果與Liu 等［37］的研究部分相似，有較好的鑒別能力和準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

本研究初步構(gòu)建了TKA 術(shù)后病人發(fā)生慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，病人的疼痛應(yīng)對(duì)方式、焦慮、抑郁情況都是可以通過(guò)心理干預(yù)進(jìn)行改善的，為制定更科學(xué)的心理干預(yù)方案提供了依據(jù)。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處。在調(diào)查表的制作之初就忽略了術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)慢性疼痛的影響。主要是考慮到康復(fù)鍛煉形式、頻次、持續(xù)時(shí)間比較復(fù)雜，且需要一個(gè)較長(zhǎng)的觀(guān)察期才能體現(xiàn)其對(duì)結(jié)局的影響，這會(huì)延長(zhǎng)研究結(jié)果的得出從而不能盡早地對(duì)臨床病人采取措施。此外，本研究為單中心前瞻性研究，研究時(shí)間較短，樣本量較小同時(shí)納入的危險(xiǎn)因素范圍太廣，且未進(jìn)行后期的預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證，可在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探索。