王凱選，于鵬飛，劉志梅*，王思義，邱筱婷

1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 266071；2.青島市市立醫(yī)院

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病病人應(yīng)用最廣泛的腎臟替代療法。中國腎臟病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（CK‐NET）最新數(shù)據(jù)顯示，我國每百萬人口約有402.18 例MHD 病人，總數(shù)可達(dá)55.3 萬例[1]。肌少癥（sarcopenia）是一種與增齡相關(guān)的以骨骼肌含量減少、肌肉力量及軀體功能下降為特點(diǎn)的退行性綜合征[2]。已有研究表明，肌少癥的發(fā)生與腎功能減退顯著相關(guān)[3]。腎功能惡化及長期透析可致蛋白質(zhì)和能量消耗、炎性因子增加等，加之活動量減少，MHD 病人會出現(xiàn)肌肉力量減弱、肌肉結(jié)構(gòu)選擇性改變及肌肉萎縮[4]，更易罹患肌少癥。肌少癥不僅可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降、突發(fā)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，還會帶來高額的醫(yī)療費(fèi)用支出[4‐6]。目前，我國針對MHD 病人肌少癥的研究尚未成熟，相關(guān)影響因素存在爭議。因此，本研究旨在探討肌少癥在MHD病人中的發(fā)生情況及影響因素，以期為肌少癥的早期篩查及干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020 年10 月—2021 年3 月在青島市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心接受MHD 治療的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②接受MHD 治療時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合進(jìn)行相關(guān)檢查或問卷調(diào)查；②存在生物電阻抗試驗(yàn)禁忌證，如肢體殘缺或體內(nèi)有心臟起搏器等金屬植入物；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性腫瘤、急性心力衰竭、嚴(yán)重感染等；④近6 個(gè)月接受激素或免疫抑制劑治療；⑤處于妊娠期或哺乳期。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：QYFY WZLL 25881），納入病人均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括病人個(gè)體特征、疾病相關(guān)資料、人體測量學(xué)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，其中，個(gè)體特征包括性別、年齡、吸煙狀況、飲酒狀況等；疾病相關(guān)資料包括透析齡、原發(fā)病、是否合并糖尿病等；人體測量學(xué)指標(biāo)包括身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等；實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)包括血紅蛋白、血清蛋白、前清蛋白、空腹血糖、血尿酸、血鈣、血磷、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、超敏C 反應(yīng)蛋白、全段甲狀旁腺素、單室尿素清除指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率等。

1.2.2 改良定量主觀整體評估問卷 根據(jù)Kalantar‐Zadeh 等[7]制定的改良定量主觀整體評估法（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA），以問卷調(diào)查的形式評估病人營養(yǎng)狀況。該法在MHD病人中應(yīng)用廣泛，主要包括體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、生理功能狀態(tài)、并發(fā)癥、皮下脂肪及肌肉消耗7 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容賦1～5 分，分值越高說明情況越嚴(yán)重?？偡?～35 分，得分越高說明營養(yǎng)狀況越差。

1.2.3 國際體力活動短問卷（International Physical Activity Questionnaire‐Short Form，IPAQ‐SF） 采用屈寧寧等[8]漢化的國際體力活動短問卷評估病人體力活動情況，其重測信度為0.63～0.89，效標(biāo)效度為0.72。問卷共7 個(gè)條目，調(diào)查病人過去1 周內(nèi)從事高強(qiáng)度、中等強(qiáng)度和步行這3 種不同強(qiáng)度體力活動的情況及每天靜坐時(shí)間。病人每周從事某種強(qiáng)度體力活動的能量消耗=該體力活動對應(yīng)的代謝當(dāng)量（MET）×每周頻率（d）×每天活動時(shí)間（min），其中，步行、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度體力活動的MET 分別為3.3 MET、4.0 MET 和8.0 MET，總體力活動能量為3 種強(qiáng)度體力活動能量消耗之和。根據(jù)國際體力活動問卷工作組推薦的分組標(biāo)準(zhǔn)[9]將病人總體力活動分為高、中、低3 種水平。

1.2.4 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）制定的肌少癥診斷策略[10]診斷肌少癥。①握力：男性<28 kg，女性<18 kg；②步行速度<1.0 m/s；③四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。符合條件③且滿足條件①和（或）條件②即診斷為肌少癥。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制 調(diào)查前，對2 名研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握問卷評估及人體測量學(xué)指標(biāo)測量方法。研究者向病人解釋研究目的、意義及方法，征得同意后進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語就問卷?xiàng)l目逐一向病人提問，根據(jù)病人回答逐項(xiàng)填寫，填寫完畢后仔細(xì)檢查資料完整性，若有漏項(xiàng)則當(dāng)場補(bǔ)齊。研究者通過醫(yī)院血液透析管理系統(tǒng)獲取病人部分一般資料。透析前采用電子握力測試儀（廣東香山衡器集團(tuán)）測定病人握力，要求病人取站立位，雙臂自然下垂，使用非內(nèi)瘺手用力緊握測試儀，測量3 次，每次間隔1 min，記錄最大值。測量病人步行速度，要求病人從移動開始以正常步速行走6 m，中途不加速不減速，測量2 次，記錄所用時(shí)間平均值。透析后30～60 min、飲食飲水之前測量病人身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍，并采用InBody 人體成分分析儀（770，韓國Biospace Co.Ltd）測定病人四肢骨骼肌質(zhì)量，要求病人去除身上金屬物，著輕薄衣物赤足站立于儀器的電極觸面上，雙手握住手柄并對準(zhǔn)電極觸面，雙臂伸直向兩側(cè)展開，利用生物電阻抗原理測定四肢骨骼肌質(zhì)量，經(jīng)身高（m）的平方校正后得到四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)?？剖易o(hù)士采集病人透析前后血標(biāo)本，研究者核對無誤后送檢。研究者自行計(jì)算病人的BMI、上臂肌圍、單室尿素清除指數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率。本研究共發(fā)放問卷310 份，回收有效問卷308 份，問卷有效回收率為99.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料若服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討MHD 病人發(fā)生肌少癥的影響因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肌少癥組與非肌少癥組病人的臨床資料比較 共納入308 例MHD 病人，其中，有78 例病人被診斷為肌少癥，肌少癥發(fā)生率為25.3%。肌少癥組與非肌少癥組病人臨床資料比較結(jié)果見表1。

表1 肌少癥組與非肌少癥組病人臨床資料比較

2.2 MHD 病人發(fā)生肌少癥的影響因素分析 以是否發(fā)生肌少癥作為因變量，以肌少癥組與非肌少癥組病人臨床資料比較最終差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量及無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但既往研究常見的影響因素（性別、透析齡）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。自變量賦值如下：性別（女=0，男=1）；是否合并糖尿?。ǚ?0，是=1）；體力活動水平（低=1，中=2，高=3）；連續(xù)變量均以原值錄入。結(jié)果顯示：性別、年齡、是否合并糖尿病、MQSGA 評分、體力活動水平、上臂肌圍、超敏C 反應(yīng)蛋白是MHD 病人發(fā)生肌少癥的影響因素，見表2。

表2 MHD 病人發(fā)生肌少癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 肌少癥在MHD 病人中的發(fā)生率較高 不同國家和地區(qū)肌少癥發(fā)生率不盡相同。Lin 等[11]參照歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果顯示MHD 病人的肌少癥發(fā)生率為16.7%。杜雯等[12]參照同樣標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果顯示MHD 病人的肌少癥發(fā)生率為31.2%，與Bataille 等[13]報(bào)道相似。蔡琪等[14]參照AWGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果顯示MHD 病人的肌少癥發(fā)生率為32.8%，高于董志娟等[15]報(bào)告結(jié)果（13.5%）。本研究采用AWGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果顯示MHD 病人的肌少癥發(fā)生率為25.3%。這可能與研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、測量工具及納入人群年齡分布不同有關(guān)。雖發(fā)生率存在差異，但各項(xiàng)研究均表明，MHD 病人的肌少癥發(fā)生率較高，不容忽視，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對肌少癥的認(rèn)識并提早對MHD 病人進(jìn)行肌少癥篩查及干預(yù)。

3.2 MHD 病人發(fā)生肌少癥的影響因素

3.2.1 男性是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素 表2 結(jié)果顯示，男性MHD 病人較女性更易發(fā)生肌少癥（OR=3.135），與已有研究結(jié)果[5,14]相似。男性MHD病人通常存在性腺功能減退，催乳素清除下降及促黃體生成素信號傳導(dǎo)受阻，常導(dǎo)致病人體內(nèi)睪酮濃度低下[16]。睪酮是類固醇激素，能夠促進(jìn)肌蛋白合成，增加骨骼肌含量和力量，而睪酮缺乏可使肌生成抑制素過度表達(dá)，導(dǎo)致肌肉蛋白負(fù)平衡[17]。同時(shí)，有研究證實(shí)，厭食癥與肌少癥的發(fā)生顯著相關(guān)[18]，男性MHD 病人往往更容易出現(xiàn)炎癥誘導(dǎo)的厭食癥[19]，微炎癥狀態(tài)加之飲食攝入減少使病人肌蛋白分解加速，骨骼肌狀態(tài)異常，引發(fā)肌少癥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注男性病人睪酮水平及膳食攝入情況，避免因進(jìn)食減少導(dǎo)致肌少癥發(fā)生。

3.2.2 高齡是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素 表2 結(jié)果顯示，年齡越大的病人發(fā)生肌少癥的概率越大，與已有研究結(jié)果[4,20‐21]相似。隨著年齡增加，病人肌蛋白分解合成代謝逐漸失衡，肌纖維逐漸從Ⅱ型向Ⅰ型轉(zhuǎn)化，骨骼肌質(zhì)量明顯降低，加之運(yùn)動神經(jīng)元加速退化，肌肉協(xié)調(diào)性和強(qiáng)度減弱，可引起運(yùn)動功能和平衡能力下降[22]，最終導(dǎo)致肌少癥發(fā)生。此外，年齡所誘導(dǎo)的線粒體功能障礙、激素變化等也參與了肌少癥發(fā)生[23]。王亞美等[4]的研究顯示，≥60 歲的MHD 病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)是<60 歲病人的4.04 倍。但部分研究[14,24‐25]未發(fā)現(xiàn)兩者間存在關(guān)聯(lián)性，可能是由于其納入的研究對象年齡差異不顯著。故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注老年病人肌肉狀態(tài)，在治療時(shí)加強(qiáng)病人軀體功能訓(xùn)練。

3.2.3 合并糖尿病是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素 糖尿病是MHD 病人發(fā)生肌少癥及死亡的重要預(yù)測因子[4,20‐21]。原因可能是糖尿病病人的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)不僅能抑制肌蛋白合成，還會使胰島素信號傳遞受阻，從而加速肌蛋白降解，肌肉量下降又會加重胰島素抵抗，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)，加快肌肉消耗[26]。此外，長期糖代謝紊亂會使糖基化終產(chǎn)物在骨骼肌中堆積，并促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，致使骨骼肌中活性氧增加[27]?；钚匝醪粌H可以誘導(dǎo)肌細(xì)胞損傷基因表達(dá)，還可以引起線粒體脫氧核糖核酸（DNA）的氧化損傷，致使肌蛋白分解合成代謝失衡并降低骨骼肌收縮力。表2 結(jié)果顯示，合并糖尿病病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病病人的2.792 倍?？梢?，積極控制糖尿病并加強(qiáng)血糖監(jiān)測對預(yù)防MHD 病人肌少癥的發(fā)生具有重要意義。

3.2.4 營養(yǎng)狀況差是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素 表2 結(jié) 果 顯 示，MQSGA 評 分OR 為2.478，故MQSGA 評分每增加1 分，病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)便增加1.478 倍。另有研究顯示，MQSGA 評分>10 分的MHD 病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)是MQSGA 評分≤10分的2.26 倍，提示營養(yǎng)狀況越差的病人越容易發(fā)生肌少癥[4]。由于機(jī)體代謝異常、飲食限制、食欲減退等因素，MHD 病人普遍存在營養(yǎng)不良，故科學(xué)的營養(yǎng)支持對預(yù)防或逆轉(zhuǎn)MHD 病人肌少癥發(fā)生具有重要作用。臧華龍等[28]研究發(fā)現(xiàn)，為期3 個(gè)月的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療可有效提高M(jìn)HD 病人肌肉質(zhì)量及強(qiáng)度。另有學(xué)者提出，補(bǔ)充富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白有助于維持肌肉質(zhì)量，改善肌肉狀態(tài)，且聯(lián)合運(yùn)動可提高氨基酸對肌蛋白合成的刺激作用[29]。未來需要更多大規(guī)模、前瞻性研究探索MHD 病人肌少癥最佳營養(yǎng)干預(yù)方案。

3.2.5 高體力活動水平是MHD 病人發(fā)生肌少癥的保護(hù)因素 表2 結(jié)果顯示，MHD 病人體力活動增加可減少肌少癥發(fā)生，與既往研究結(jié)果[15]相似。運(yùn)動鍛煉不僅可以降低炎癥水平，促進(jìn)肌纖維及蛋白合成，還可以通過激活蛋白激酶B/磷脂酰肌醇3‐激酶等信號通路抑制泛素‐蛋白酶途徑的活化，從而減少骨骼肌蛋白水解，防治肌少癥發(fā)生[30]。目前認(rèn)為，抗阻運(yùn)動較有氧運(yùn)動更能促進(jìn)肌肉生長并增強(qiáng)肌肉力量，是防治MHD病人肌少癥發(fā)生的首選運(yùn)動類型[31]。多項(xiàng)研究證實(shí)，每周3 次的透析中抗阻訓(xùn)練可有效提高M(jìn)HD 病人肌肉力量及軀體功能，延緩肌少癥發(fā)展[15,31‐32]。因此，針對低體力活動水平的病人，醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)給予健康教育外，還應(yīng)為其制定個(gè)性化的運(yùn)動處方，以有效防治肌少癥。但目前針對MHD 病人的最佳運(yùn)動干預(yù)方案仍存在爭議，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.6 上臂肌圍大是MHD 病人發(fā)生肌少癥的保護(hù)因素 上臂肌圍可較為準(zhǔn)確地反映肌肉質(zhì)量和營養(yǎng)狀況，現(xiàn)已成為肌肉質(zhì)量常用的替代評估指標(biāo)[33]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝協(xié)會把上臂肌圍低于參考人群中位數(shù)的90%作為肌肉消耗的重要指標(biāo)[34]。然而，目前尚缺乏上臂肌圍與肌少癥的關(guān)系研究。本研究結(jié)果顯示，隨著上臂肌圍增大，MHD 病人肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。與王亞美等[4]研究結(jié)果相似，其影響機(jī)制有待進(jìn)一步探索。本研究顯示，BMI、三酰甘油、總膽固醇等傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標(biāo)對肌少癥發(fā)生的影響不明顯，可能是由于其容易受到脂肪分布異常影響，不能準(zhǔn)確反映肌少癥特點(diǎn)。

3.2.7 超敏C 反應(yīng)蛋白水平高是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素 慢性腎臟病初期超敏C 反應(yīng)蛋白、白介素細(xì)胞‐6 等炎癥細(xì)胞因子即開始增多，隨著疾病進(jìn)展其水平不斷升高，故MHD 病人普遍長期處于微炎癥狀態(tài)[16]。已有研究證明，微炎癥狀態(tài)是MHD 病人發(fā)生肌少癥的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白水平越高，MHD 病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，與以往研究結(jié)果[14,25]一致。原因可能是炎癥因子可激活核因子‐κB 和泛素‐蛋白酶體系統(tǒng)等途徑，加速肌蛋白降解并抑制其合成，從而促進(jìn)肌肉萎縮[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注MHD 病人的炎癥標(biāo)志物水平，及時(shí)改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究表明，MHD 病人肌少癥發(fā)生現(xiàn)狀不容樂觀，病人性別、年齡、是否合并糖尿病、MQSGA 評分、體力活動水平、上臂肌圍、超敏C 反應(yīng)蛋白是其發(fā)生肌少癥的影響因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視該人群肌少癥的發(fā)生情況，針對影響因素進(jìn)行早期評估及篩查，并及時(shí)制訂安全、有效的個(gè)體化干預(yù)方案，降低MHD 病人肌少癥發(fā)生率。