吳麗珍，陳運完，邢芳壇，陳燕曼，李俊駒，廖薇薇

海南省人民醫(yī)院，海南 570311

帕金森?。≒arkinson′s disease,PD）又稱震顫麻痹，多發(fā)生于中老年人，以震顫、行動遲緩等運動障礙為主要表現(xiàn)[1]，并可伴有不同程度的抑郁、焦慮、認知障礙等多種神經(jīng)癥[2]。深部腦電刺激（deep brain stimulation,DBS）是一種新型微創(chuàng)手術(shù)方法，其治療PD 療效確切、副作用小[3]。但其仍屬手術(shù)治療，可造成顱內(nèi)感染、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及電極錯位、移位、斷裂等并發(fā)癥，極易引發(fā)機體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病人負性情緒加重[4‐5]。認知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT）是一種基于證據(jù)的心理干預(yù)方法，已廣泛應(yīng)用于抑郁、焦慮、強迫癥等精神疾病的治療中[6‐7]。本研究針對行DBS 治療的PD 病人采用CBT，探討其臨床效果及對病人應(yīng)激障礙的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月—2020 年9 月海南省人民醫(yī)院收治的PD 病人37 例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組20 例，其中男11 例，女9 例；年 齡45～74（66.74±5.39）歲；病 程5.0～10.2（7.06±1.21）年；受教育程度：文盲5 例，小學6 例，中學7 例，本科及以上2 例。對照組17 例，其中男9 例，女8 例；年 齡47～75（65.80±5.18）歲；病 程5.0～11.5（7.34±1.15）年；受教育程度：文盲4 例，小學6 例，中學6 例，本科及以上1 例。納入標準：符合原發(fā)性PD的診斷標準；病程≥5 年；意識清醒，能主觀配合臨床檢查；自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：繼發(fā)性PD 及帕金森疊加綜合征；合并嚴重的精神或行為異常；伴有明顯的智力障礙；伴有嚴重的軀體及腦器質(zhì)性疾病者。兩組病人一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。DBS 儀器采用北京品馳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的G102RZ 型腦深部刺激系統(tǒng)。刺激靶點為雙側(cè)丘腦底核，在局部麻醉狀態(tài)下安裝立體定向框架，CT、MRI 掃描圖像下確定解剖定位坐標值。病人取仰臥位抬高床頭30°，局部浸潤麻醉，顱骨鉆孔后植入腦深部電極，測試刺激效果，如病人癥狀改善且未發(fā)生不良反應(yīng)，植入并連接脈沖發(fā)生器，完成手術(shù)。術(shù)后2～4 周啟動刺激發(fā)生器，設(shè)置脈寬60～90 ms、頻率90～185 Hz、電壓1.0～3.5 V，個體化控制刺激參數(shù)直至達到最佳治療效果。同時配合常規(guī)護理干預(yù)，包括健康宣教、監(jiān)測生命體征變化、心理護理等。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予CBT。

1.2.2.1 成立CBT 干預(yù)小組 由有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師、心理咨詢師、手術(shù)護士和病房護士組成CBT 干預(yù)小組，并進行CBT 培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢后進行考核，通過者方可加入干預(yù)小組。

1.2.2.2 制定CBT 實施方案 病人入院后詳細了解其病情，耐心、親切地與病人和家屬溝通，整理病人家庭和社會關(guān)系資料，收集導(dǎo)致疾病的因素，以提問、引導(dǎo)等方式發(fā)掘、識別并分析病人的負性行為和情緒，明確病人的不合理認知，最后根據(jù)病人具體情況制定個性化的CBT 方案。

1.2.2.3 重構(gòu)認知及行為訓(xùn)練 憑借心理互動、實踐等方式幫助病人重建正確認知，給予其正確、積極的評價，指導(dǎo)其掌握多種情緒調(diào)控方法如呼吸調(diào)控、音樂治療等，引導(dǎo)其學會控制和及時排解不良情緒，使其以正確的態(tài)度面對疾病、手術(shù)。

1.2.2.4 護理措施 ①術(shù)前護理：病人入院后熱情接待，向其詳細介紹主治醫(yī)生、護理人員以及周圍環(huán)境，消除其陌生感，提高病人對醫(yī)護人員的信任度；用通俗易懂的語言向病人及家屬講解PD 及DBS 的相關(guān)知識，簡要介紹各種注意事項，并發(fā)放床旁教育手冊，認真回答病人對手術(shù)的各項疑問與焦慮，使其對手術(shù)有正確的認識，從而消除對手術(shù)的恐懼感、樹立信心；并根據(jù)病人心理狀態(tài)，用鼓勵性、指導(dǎo)性、安慰性話語與其耐心溝通，針對性予以心理疏導(dǎo)，緩解其術(shù)前焦慮、緊張的情緒，最大限度地取得病人的配合。術(shù)前1 d 對病人進行訪視，詳細介紹手術(shù)過程、術(shù)中注意事項，指導(dǎo)病人配合完成指令性動作，確保電極置入的位置準確，以促進手術(shù)的順利進行。②術(shù)中護理：術(shù)前30 min預(yù)熱手術(shù)室和手術(shù)床，維持室溫在21～25 ℃、相對濕度30%～60%；病人入室后再次對環(huán)境及手術(shù)步驟進行講解，緩解其緊張情緒；術(shù)中嚴密觀察病人是否有情緒及生命體征的改變，指導(dǎo)其放松心態(tài)，保證后續(xù)操作順利開展，若病人情緒反應(yīng)劇烈，及時與手術(shù)醫(yī)師溝通，必要時終止操作；減少手術(shù)間人員走動以降低感染率，為病人做好體溫保護，在左右側(cè)電極置入靶點位置時，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)病人進行指令性訓(xùn)練及肢體功能的訓(xùn)練。術(shù)中手術(shù)護士全程陪同病人，給予鼓勵，做好術(shù)中人文關(guān)懷，降低其因手術(shù)時間長而產(chǎn)生的煩躁情緒。③術(shù)后護理：密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等，注意觀察有無腦疝先兆、遲發(fā)腦出血、切口滲液及顱內(nèi)壓增高癥狀；術(shù)后鼓勵病人盡早下床活動，并指導(dǎo)其進行功能鍛煉；術(shù)后每周隨訪1 次，隨訪時間為2～12 周，重點記錄有無電極移位、穿刺道出血、切口感染等情況。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預(yù)前和干預(yù)后1 個月、3 個月的認知功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。①認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行判定。MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言等8 個維度，總分30分，分數(shù)越低，認知功能越差，<26 分則為認知障礙；MMSE 包括計算力、注意力、記憶力、定向力、語言能力等，總分30 分，分數(shù)越低、認知功能越差，被檢查者為文盲且評分<17 分、小學且評分<20 分、中學以上且評分<24 分為認知障礙[8]。②心理狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行判定。HAMA 包括14 個項目，采用0～4 分的5 級評分法，總分56 分，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴 重；HAMD 包 括17 個 項 目，采 用0～4 分 的5 級 評 分法，總分68 分，分數(shù)越高，抑郁程度越嚴重[9]。③生活質(zhì)量：采用39 項PD 調(diào)查表（PDQ‐39）進行判定，包括運動功能、日常生活活動能力等8 個維度，采用0～4 分的5 級評分法，總分經(jīng)標準化后為0～100 分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越低[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人認知功能比較 兩組病人干預(yù)后1 個月、3個月MoCA 及MMSE 評分均明顯上升（P<0.05），且研究組干預(yù)后1 個月、3 個月MoCA 及MMSE 評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組病人認知功能比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人認知功能比較（±s） 單位：分

注：MoCA，F(xiàn) 組間=2.792，P=0.045；F 時間=2.941，P=0.042；F 交互=4.682，P=0.029；MMSE，F(xiàn) 組間=3.741，P=0.034；F 時間=4.251，P=0.030；F 交互=5.092，P=0.026。

組別研究組對照組t 值P例數(shù)20 17 MoCA干預(yù)前17.23±4.05 17.16±3.83 0.054 0.957干預(yù)前18.46±3.46 17.99±3.79 0.394 0.696干預(yù)后1 個月24.21±4.51 20.61±4.47 2.429 0.021干預(yù)后3 個月27.29±4.73 22.95±4.55 2.830 0.008 MMSE干預(yù)后1 個月22.64±5.56 19.28±3.95 2.083 0.045干預(yù)后3 個月26.67±5.47 22.73±4.38 2.388 0.023

2.2 兩組病人心理狀態(tài)比較 兩組病人干預(yù)后1個月、3個月HAMA 及HAMD 評分均明顯下降（P<0.05），且研究組干預(yù)后1 個月、3 個月HAMD 及HAMD 評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病人心理狀態(tài)比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人心理狀態(tài)比較（±s） 單位：分

注：HAMA，F(xiàn) 組間=10.571，P<0.001；F 時間=5.342，P=0.027；F 交互=6.981，P=0.007；HAMD，F(xiàn) 組間=8.642，P<0.001；F 時間=5.283，P=0.029；F 交互=4.161，P=0.032。

組別研究組對照組t 值P例數(shù)20 17 HAMA干預(yù)前27.06±5.49 28.72±5.84?0.890 0.379干預(yù)前17.14±2.68 18.19±2.81?1.162 0.253干預(yù)后1 個月12.48±2.37 15.82±2.31?4.322<0.001干預(yù)后3 個月6.03±0.79 12.84±1.57?17.052<0.001 HAMD干預(yù)后1 個月15.93±3.47 22.91±4.56?5.283<0.001干預(yù)后3 個月9.15±1.28 17.32±3.18?10.548<0.001

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較 兩組病人干預(yù)后1 個月、3 個月PDQ‐39 評分均明顯下降（P<0.05），研究組干預(yù)后1 個月、3 個月PDQ‐39 均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

注：F 組間=9.861，P<0.001;F 時間=5.153,P=0.024;F 交互=6.851，P=0.009。

組別研究組對照組t 值P干預(yù)后3 個月28.28±4.47 44.35±6.69?8.706<0.001例數(shù)20 17干預(yù)前67.74±8.70 68.56±9.93?0.267 0.791干預(yù)后1 個月43.84±6.49 54.23±7.54?4.506<0.001

3 討論

DBS 是一種神經(jīng)外科新療法，通過在腦內(nèi)特定的靶點植入刺激電極釋放高頻電刺激，抑制神經(jīng)元異常的電活動，達到緩解PD 病人癥狀的效果[8]。它具有微創(chuàng)、可逆、可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，目前已成為中晚期PD 外科治療的金標準[9]。臨床試驗證實，PD 病人在醫(yī)學、心理、社會等多方面干預(yù)的基礎(chǔ)上盡早地開展DBS 能顯著提高其生活質(zhì)量和延長生存時間[10‐12]。但術(shù)中長時間局部麻醉及發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，仍可引起病人負面情緒，加之PD 病人常合并抑郁、焦慮、認知功能障礙等，極易引發(fā)病人應(yīng)激障礙[13]。護理是DBS 術(shù)的重要組成部分，有效的干預(yù)措施是其不可缺少的重要環(huán)節(jié)，對保證治療效果有重要意義[14]。

CBT 是一種有結(jié)構(gòu)、短程、認知取向的心理治療方法，通過改變病人對已、對人或?qū)κ碌姆抢硇钥捶ㄅc態(tài)度，幫助其建立正確的認知行為模式，從而發(fā)揮其自我能動性，改善不良的情緒及行為[15‐16]。本研究將針對行DBS 治療的PD 病人采用CBT，在對病人進行心理評估的基礎(chǔ)上，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后根據(jù)病人的需求從健康教育、心理護理、情緒管理等方面進行針對性干預(yù)，改善病人的不良心境，調(diào)動其主動性，讓其能夠主動參與治療、護理[17‐19]；還能修復(fù)部分中樞神經(jīng)功能，改善部分受損區(qū)域功能，從而達到治療目的[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后MoCA 及MMSE 評分明顯高于對照組（P<0.05），HAMA、HAMD 及PDQ‐39 評分明顯低于對照組（P<0.05），表明CBT 應(yīng)用于PD 病人DBS 中，能有效改善病人認知功能，緩解負面情緒，提高生活質(zhì)量。