閆苗苗，陶秀彬，段功香

1.南華大學(xué)護理學(xué)院，湖南 421001；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

脆性骨折（fragility fracture）又稱骨質(zhì)疏松性骨折，是指骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨密度、骨質(zhì)量及骨強度下降，在遭受低能量或者非暴力時發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥[1]。隨著人口老齡化，脆性骨折病人逐年增多，50%女性和20%男性在50 歲后會遭遇初次脆性骨折，初次脆性骨折病人有50%將會發(fā)生再次脆性骨折[2]。據(jù)預(yù)測，到2030 年中國脆性骨折發(fā)生率將達436 萬例次/年，至2050 年達599 萬例次/年，相應(yīng)的醫(yī)療支出分別為178 億美元和254 億美元[3]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fracture liaison services,FLS）是通過實施基于聯(lián)絡(luò)員的多學(xué)科合作的骨折后管理模式，使病人、醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)、骨質(zhì)疏松相關(guān)組織提高對老年脆性骨折的認識，減少二次骨折的發(fā)生率，降低老年脆性骨折病人的病死率及醫(yī)療費用的損耗，被認為是最有效的脆性骨折病人管理模式[4]。本研究通過查閱大量文獻，對FLS 在國內(nèi)外的實施情況及FLS 聯(lián)絡(luò)員角色及作用進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 FLS 研究進展

1.1 國外研究進展 1999 年，蘇格蘭格拉斯哥的兩個獨立的國民保健服務(wù)信托基金首次設(shè)計和實施了以聯(lián)絡(luò)員為基礎(chǔ)的FLS[5]。隨后迅速擴展到其他歐洲國家和北美、亞太地區(qū)、澳大利亞和新西蘭等。2013 年，國際骨質(zhì)疏松癥基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)開展了“攻克骨折”行動，旨在推動FLS 在全球范圍內(nèi)的實施[6]。澳大利亞的Ganda 等[7]將FLS 模型分為4 種類型，A 型（3iFLS 模型）：鑒別骨折病人，組織調(diào)查，并在適當(dāng)?shù)那闆r下對脆性骨折病人進行骨質(zhì)疏松治療；B 型（2iFLS 模型）：識別和調(diào)查，但將開始治療留給初級保健提供者(PCP)；C 型（1iFLS模型）：骨折病人接受骨質(zhì)疏松癥教育，包括預(yù)防跌倒在內(nèi)的生活方式建議，建議病人尋求進一步的評估，并提醒PCP 病人發(fā)生了骨折，需要進一步的評估，但不承擔(dān)骨密度測試或評估骨質(zhì)疏松癥治療的需要；D 型（0iFLS 模型）：為骨折病人提供骨質(zhì)疏松癥教育，D 型模式?jīng)]有和PCP 或團隊其他成員溝通。

美國骨科協(xié)會(The American Orthopaedic Association,AOA)通過“Own the Bone”運動，提倡廣泛采用A 型FLS 模型。截至2018 年，通過“Own the Bone”在美國建立了240 個FLS 網(wǎng)站[8]；英國的FLS 在不列顛哥倫比亞省的一家醫(yī)院成功實施，與常規(guī)護理相比，調(diào)查和治療的比率有所提高，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量也有較大改善[9]；2008 年，新加坡5 所公立醫(yī)院建立了骨質(zhì)疏松癥病人積極生活綜合管理(最佳)FLS 方案，隨后擴大到18 家綜合診所。Chandran 等[10]描述了新加坡綜合醫(yī)院2008 年—2012 年實施混合3iFLS/2iFLS 模型的結(jié)果，4 年的時間里，F(xiàn)LS 治療了1 000 多例骨折病人，截至2012 年8 月，有287 例病人完成了2 年隨訪；98%的病人在加入該計劃時進行了骨密度測試，大多數(shù)(63%)完成了2 年的隨訪骨密度測試。Kim 等[11]發(fā)表了新西蘭首例FLS 報道，他描述的FLS 為一種混合3iFLS/2iFLS 模型，經(jīng)FLS 鑒定的骨折病人中有68%(206 例)接受推薦的治療；對發(fā)生骨折后12 個月存活的病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)70%的病人繼續(xù)骨質(zhì)疏松癥癥治療。Amphansap 等[12]描述了曼谷警察總醫(yī)院對髖部骨折病人實施的3iFLS 模型，68%的骨質(zhì)疏松癥病人在FLS 干預(yù)組接受單獨鈣或鈣加維生素D 治療，研究者考慮原因可能是相對較高的合成代謝或抗吸收藥物治療費用；日本新瀉縣中心醫(yī)院對原發(fā)性髖部骨折病人實施了3iFLS 模型，與未實施FLS 相比，髖部骨折治療率提高，再骨折率降低[13]；印度成功實施3iFLS 模型，在減少繼發(fā)性骨折發(fā)生率、死亡率和骨折醫(yī)療支出方面的好處是顯而易見的[14]。

1.2 國內(nèi)研究進展 臺灣共有24 個FLS 在運行，其中17 個在IOF 的最佳實踐地圖上[15]。臺灣最新的3iFLS 研究表明，高齡且合并其他疾病(包括心臟和神經(jīng)疾病、癌癥、骨關(guān)節(jié)炎和糖尿病)預(yù)測短期功能恢復(fù)的可能性較低，2 年內(nèi)生存率較差，跌倒風(fēng)險增加，心臟病與再骨折相關(guān)，良好的營養(yǎng)如較高的體質(zhì)指數(shù)（BMI）和血清清蛋白水平可以降低死亡率[16]；2019 年，北京積水潭醫(yī)院的研究人員描述了一項多學(xué)科聯(lián)合管理計劃對3 540 例老年髖部骨折病人的影響。2015 年5 月—2017 年5 月報告了FLS 共同管理項目對一系列過程措施的影響，并與干預(yù)前進行比較，骨質(zhì)疏松癥評估率由干預(yù)前的19.2% 提高到FLS 干預(yù)后的76.4%[17]。

北京積水潭醫(yī)院老年髖部骨折病房實施FLS 治療模式，由骨科護士對病人及家屬進行康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防跌倒的宣教工作，制訂并登記病人門診隨訪時間表[18]。劉朝露等[19‐21]將FLS 模式應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)病人中，均由護士作為FLS 聯(lián)絡(luò)員和醫(yī)生一起對病人進行病例搜集，評估心理狀態(tài)、跌倒風(fēng)險和知識掌握情況，再根據(jù)病人的病情和意愿共同制定治療方案和康復(fù)計劃，康復(fù)計劃包括藥物、運動和疼痛評估。劉春香[22]將FLS 應(yīng)用于老年髖部骨折病人中，由護士作為FLS 聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)病人與FLS 團隊成員的聯(lián)絡(luò)工作，并及時接收病人反饋，按時提醒病人隨訪并幫助病人預(yù)約隨訪時間，將骨折病人資料輸入數(shù)據(jù)庫，使用評價工具和指標(biāo)對干預(yù)后病人的衰弱、骨質(zhì)疏松確診情況、二次骨折發(fā)生情況、服藥依從性及生存質(zhì)量進行評價。朱玉燕等[23]將FLS 應(yīng)用于髖部脆性骨折病人，由護士作為FLS 聯(lián)絡(luò)員主要負責(zé)病人與FLS 團隊之間的聯(lián)絡(luò)，收集病人反饋的意見，協(xié)助其進行計劃制定，予以健康指導(dǎo)，開展預(yù)約隨訪，建立資料數(shù)據(jù)庫等。趙媛等[24]將FLS 應(yīng)用于髖部骨折病人中，由老年骨科專科護士為FLS 全程聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)全程協(xié)調(diào)管理團隊工作，組織會議溝通學(xué)習(xí)；初步識別骨質(zhì)疏松性骨折，綜合評估病人；實施全程多模式、個性化健康教育；與病人及其家屬溝通，與醫(yī)生共同制定綜合干預(yù)計劃；院外隨訪及聯(lián)合門診，對隨訪進行管理監(jiān)測并創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫。

2 FLS 聯(lián)絡(luò)員的角色及職責(zé)

Cha 等[25]對FLS 聯(lián)絡(luò)員在FLS 中的角色作用做了一項Meta 分析，納入的每項研究都以不同的方式提到了FLS 聯(lián)絡(luò)員的命名和作用，包括護士（nurse）、協(xié)調(diào)員或聯(lián)絡(luò)員（coordinator 或liaison）、執(zhí)業(yè)護士骨折聯(lián)絡(luò)員（NPFL）、骨骼保健護士（bone care nurses，BCNs）、病案管理護士（nurse case manager，NCM）等。

2.1 NPFL Chow 等[26]利 用Walker 和Avant 的 概 念分析框架對NPFL 的作用進行了全面的概念分析，NPFL 是由執(zhí)業(yè)護士（nurse practitioner）、骨折（frac‐ture）、聯(lián)絡(luò)員（liaison）組成的組合詞。聯(lián)絡(luò)員是充當(dāng)促進者、倡導(dǎo)者、合作者和傳播者的人，要求聯(lián)絡(luò)員在跨專業(yè)教育和協(xié)作、以病人為中心的護理以及教育和保護弱勢慢性病人群的社區(qū)資源方面具有知識和技能的人員。NPFL 的作用是促進以脆性骨折病人為中心的FLS 護理，以確保所有脆性骨折病人接受骨折風(fēng)險評估和適當(dāng)骨質(zhì)疏松治療。此外，NPFL 還可以作為護理管理者共同倡導(dǎo)骨折后的協(xié)調(diào)護理，促進病人、家屬、骨科團隊、初級護理提供者、專家和預(yù)防跌倒服務(wù)之間的有效溝通，從而實現(xiàn)高效且劃算的骨質(zhì)疏松癥協(xié)調(diào)護理。NPFL 與跨專業(yè)團隊合作制定個性化的護理計劃，以保持骨骼健康和預(yù)防再骨折的發(fā)生。NPFL 致力于加速病人康復(fù)，為病人安排預(yù)約隨訪，監(jiān)督藥物治療及預(yù)防骨折，并提供有關(guān)預(yù)防跌倒、飲食和補充鈣和維生素D、運動、減少飲酒和戒煙等健康教育。

IOF 認為NPFL 有助于FLS 預(yù)防繼發(fā)性骨折，從而獲得更好的醫(yī)療效果。全國骨科護士協(xié)會(NAON)支持護理人員協(xié)調(diào)脆性骨折護理管理，預(yù)防后續(xù)骨折，并提供骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的教育和研究。美國骨骼和礦物研究協(xié)會提供詳細資源給NPFL,以促進當(dāng)?shù)谾LS的實施。美國骨科協(xié)會與NPFL 合作，倡導(dǎo)全國范圍內(nèi)的“Own the Bone”倡議，通過系統(tǒng)的資源支持二次骨折預(yù)防。

2.2 NCM NCM 是專門的衛(wèi)生保健專業(yè)人員，通常被指定與骨科醫(yī)生或其他專家合作管理FLS[27]。一些研究將注冊護士作為NCM，還有一些研究將?？谱o士作為NCM，因此，有必要確定哪些專業(yè)人員應(yīng)該承擔(dān)NCM 的作用，以便進行合適安全的干預(yù)。注冊護士與專科護士的差異在于畢業(yè)水平和臨床經(jīng)驗。一般來說，注冊護士要有大學(xué)學(xué)歷，經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，而專業(yè)護士則要有高級的專業(yè)知識。有研究指出，NCM 應(yīng)該是指定的管理脆性骨折系統(tǒng)的專業(yè)人員，擁有一定的知識和技能，有更好的管理技能。

NCM 的主要工作職責(zé)：①NCM 護士通過查閱醫(yī)療檔案識別病人，如年齡40 歲以上，因站立高處、椅子上、床上甚至因嚴重咳嗽、打噴嚏等低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折。②對入選FLS 的病人進行為期10 年的系統(tǒng)隨訪(3 個月、6 個月、12 個月、18 個月、24 個月、每年)，在基線評估期間，NCM 收集如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、骨折部位、既往骨折次數(shù)、用藥史、現(xiàn)病史、家族史信息，對病人進行血清血細胞計數(shù)、肌酐、促甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、血鈣、蛋白電泳、C 反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶、25‐羥基維生素D、骨鈣素、C 端肽和骨密度檢測。研究結(jié)果表明護士可以在FLS 中發(fā)揮NCM的角色作用，確保臨床決策的安全性，包括風(fēng)險識別、骨脆性調(diào)查、開始治療、必要時轉(zhuǎn)診給專家以及隨訪[27]。

2.3 BCNs BCNs 在代謝性骨疾病方面有先進的知識和特殊的臨床技能來計劃、管理和評估骨質(zhì)疏松癥病人的護理[28]。這些護士可以在不同級別的預(yù)防和不同的護理環(huán)境中發(fā)揮作用。BCNs 尤為重要，在英格蘭和澳大利亞等國家，BCNs 沿著特定的護理路徑跟蹤骨質(zhì)疏松癥病人，在疾病的不同階段提供教育干預(yù)。在一級預(yù)防中，預(yù)防措施適用于一般人群，而不考慮特定的個人風(fēng)險。對于骨質(zhì)疏松癥，這些干預(yù)措施旨在通過生活方式，特別是通過營養(yǎng)、鍛煉、陽光照射和減少或消除吸煙來預(yù)防其發(fā)病。在二級預(yù)防中，重點是早期疾病檢測、識別和控制個人危險因素，以預(yù)防脆性骨折。制定避免創(chuàng)傷和骨折病人減少跌倒方案特別重要。在這個階段，藥物治療是有效的，如果處方治療堅持一段時間，估計有50%的病人在用藥1 年內(nèi)停止服藥，這使得他們的治療計劃無效，浪費經(jīng)濟資源。因此，需要通過BCNs 可以提供的信息和教育來處理這一現(xiàn)象，以顯著改善治療處方的長期堅持。三級預(yù)防主要針對脆性骨折病人，避免再骨折的風(fēng)險。BCNs的功能是教育人們采取健康的生活方式，如注意飲食、吸煙習(xí)慣、酒精攝入，動員他們尋求有助于治療的藥物及額外補充，如堅持鈣和維生素D 的攝入。

BCNs 在醫(yī)院和社區(qū)護理領(lǐng)域進行預(yù)防、初級保健和康復(fù)方面的實踐，其作用是與多學(xué)科團隊一起規(guī)劃和管理、監(jiān)測骨質(zhì)疏松和脆性骨折風(fēng)險病人的護理路徑。病人發(fā)生脆性骨折后，住院健康教育干預(yù)尤為重要。評估病人的自理能力，提倡健康的生活方式，減少危險因素，如減少跌倒的風(fēng)險。這些護理技能通過促進FLS 多學(xué)科協(xié)調(diào)和持續(xù)護理的組織模式被整合到結(jié)構(gòu)化護理路徑中[28]。

2.4 FLS 聯(lián)絡(luò)員 英國最近的一項FLS 研究使用受過良好教育的護士作為FLS 聯(lián)絡(luò)員，和具有骨質(zhì)疏松專業(yè)知識的醫(yī)生一起執(zhí)行FLS 工作的3 個關(guān)鍵方面[9]：①識別50 歲以上的低創(chuàng)傷性骨折病人；②骨質(zhì)疏松癥的調(diào)查、確定骨折風(fēng)險和跌倒風(fēng)險；③對再骨折高風(fēng)險的參與者建議開始骨質(zhì)疏松藥物治療。骨質(zhì)疏松癥的調(diào)查包括骨密度測試、血液測試以排除骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)原因，雙能X 線吸收檢查是否有骨折。FLS 聯(lián)絡(luò)員將所有調(diào)查與研究基線問卷中獲得的臨床危險因素結(jié)合起來，以確定參與者未來的骨折風(fēng)險(使用FRAX)，并確定每個病人的適當(dāng)治療建議。FLS 聯(lián)絡(luò)員根據(jù)團隊制定的計劃工作(基于加拿大骨質(zhì)疏松癥指南[29])，對參與者進行骨質(zhì)疏松癥咨詢、跌倒預(yù)防評估、社區(qū)鍛煉計劃和骨質(zhì)疏松癥藥物的使用指導(dǎo)。FLS 聯(lián)絡(luò)員在兩個時間點與社區(qū)初級保健提供者聯(lián)系：①當(dāng)病人被納入該項目時；②評估和治療建議完成時(通常是骨折后3～6 個月)。參與者還得到了一份包括骨質(zhì)疏松癥、飲食、社區(qū)鍛煉計劃、家庭安全和預(yù)防跌倒等信息的健康宣教手冊?；顒禹椖縖9]見圖1。

圖1 FLS 活動項目[9]

2.5 FLS‐CARE 護士 德國巴伐利亞州的18 所醫(yī)院實施了一項FLS‐CARE 綜合護理方案[30]，以避免老年人髖關(guān)節(jié)脆性骨折，方案中任用FLS‐CARE 護士作為聯(lián)絡(luò)員，主要作用是教育和協(xié)調(diào)。①教育：FLS‐CARE護士強調(diào)跌倒預(yù)防和其他物理治療鍛煉的重要性，并激勵病人遵循其治療目標(biāo)，以防止繼發(fā)骨折，并提高健康知識和行為水平。出院后，F(xiàn)LS‐CARE 護士進行回訪，評估并教育病人個人跌倒的風(fēng)險。所有病人均按照德國骨骼學(xué)學(xué)會（DVO）和IOF 的指導(dǎo)原則接受藥物和物理治療[31]。FLS‐CARE 護士定期監(jiān)測治療計劃和堅持治療的情況。②協(xié)調(diào):FLS‐CARE 護士幫助協(xié)調(diào)門診部門的物理治療和隨訪預(yù)約(骨折后3 個月、12 個月和24 個月)，與經(jīng)過認證的全科醫(yī)生（GPs）和/或醫(yī)學(xué)專家合作，以確保護理的連續(xù)性。在定期的電話中，F(xiàn)LS‐CARE 護士試圖改善病人長期堅持治療的依從性。

3 小結(jié)

FLS 在全球范圍內(nèi)廣泛實施，被認為是針對脆性骨折管理的最有效的模式之一，雖然有幾種FLS 模型存在，而且各國和機構(gòu)之間的細節(jié)各不相同，但所有FLS 模型都側(cè)重于使用FLS 聯(lián)絡(luò)員，通常是一名臨床護士，將充當(dāng)病人、骨科團隊、初級保健醫(yī)生和預(yù)防跌倒服務(wù)等多學(xué)科之間的聯(lián)系。FLS 聯(lián)絡(luò)員需具備一定的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的專業(yè)知識和技能，在促進溝通方面起重要作用，特別是在協(xié)助骨質(zhì)疏松癥病人進行教育、藥物管理和指導(dǎo)方面，在與多學(xué)科團隊成員以及相關(guān)區(qū)域轉(zhuǎn)診的溝通也很重要。FLS 聯(lián)絡(luò)員通過支持識別、調(diào)查、開始治療和病人隨訪來幫助彌合護理差距。FLS 聯(lián)絡(luò)員的作用包括：協(xié)助FLS 團隊完成骨質(zhì)疏松癥評估和管理、識別病人、對病人實施健康教育、評估跌倒風(fēng)險、收集數(shù)據(jù)、隨訪和預(yù)約檢查等。