劉欣榮，許光旭,2，李林，王宇，李緒，趙若欣，劉元標，顧昱暉，姚捷，張敏，王麗娟

1.南京醫(yī)科大學，江蘇南京市 210029；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年康復醫(yī)學科，江蘇南京市 210029；3.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇南京市 210011；4.江蘇省衛(wèi)生健康委員會，江蘇南京市 210008；5.江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，江蘇南京市 210036

0 引言

康復不僅是解決殘疾問題的一項關鍵性衛(wèi)生戰(zhàn)略，更是實現(xiàn)聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展目標三“全民健康覆蓋”的關鍵[1]。在國際大方針背景下，我國“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃提出要完善治療、康復、長期護理服務鏈，發(fā)展并加強康復等接續(xù)性醫(yī)療機構[2]。國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見提出，到2020年要基本建立覆蓋全生命周期、架構合理及內涵豐富的健康服務體系，提高康復護理水平，完善康復醫(yī)療措施，健全康復醫(yī)療服務體系[3]。但僅從國際和國家層面上加強康復體系建設遠遠不夠，應將計劃、目標等發(fā)展指標細化到各省、市乃至各級醫(yī)療單位。為進一步完善江蘇省康復醫(yī)療服務體系，提升康復服務能力，江蘇省康復醫(yī)學會在“十三五”開端之年制定出江蘇省康復醫(yī)療事業(yè)“十三五”發(fā)展規(guī)劃(以下簡稱《規(guī)劃》)，對省內康復機構建設、服務開展和人才隊伍建設等方面進行具體規(guī)劃。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organizationm,WHO)《健康服務體系中的康復：行動指南》指出[4]，現(xiàn)狀評估是制定康復規(guī)劃的基礎，有助于制定基線。使用標準化的工具進行評估，可使各省市乃至國家間的康復資料具有可比性?！笆濉币詠?，北京[5]、上海[6]、河北[7]及其他部分省市[8-9]已陸續(xù)對當?shù)馗鞣N康復醫(yī)療資源現(xiàn)狀進行調查評估，總結經驗，提出問題，并給出相關政策建議。本研究應用《健康服務體系中的康復：行動指南》相關標準化工具[4]，對“十三五”期間江蘇省康復醫(yī)療資源進行調查，總結江蘇省康復醫(yī)學事業(yè)取得的成績與不足，并提出相關政策建議。

1 資料與方法

1.1 調查對象

基于WHO《健康服務體系中的康復：行動指南》配套工具《康復現(xiàn)狀系統(tǒng)評估配套工具：康復信息收集模板》[10]中康復服務提供和康復人力資源兩大領域，對江蘇省13 個地級市2015 年至2019 年所有醫(yī)療機構的康復資料進行調查，調查時間為2020 年8 月至12月。

1.2 方法

通過江蘇省衛(wèi)生健康委員會系統(tǒng)對江蘇省13個市醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一發(fā)放電子版調查表，由江蘇省康復醫(yī)學會取得省醫(yī)政醫(yī)管處授權，以質控體系通知省內康復醫(yī)療機構參與調查，以蘇衛(wèi)醫(yī)政便函〔2020〕74號發(fā)文通知。江蘇省康復醫(yī)學會組建工作小組并指定負責人，聯(lián)合13個市衛(wèi)生健康行政部門對省內各級醫(yī)療機構進行調查。電子調查表由各市衛(wèi)生健康委下發(fā)到屬地各級醫(yī)療機構，以市為單位收集相關數(shù)據(jù)，由工作小組匯總13個市的總體數(shù)據(jù)。

1.3 調查指標

參照《康復指標清單：康復監(jiān)測和評估架構配套工具》[11]和《規(guī)劃》中相關指標，設計“‘十三五’康復醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃主要指標調查表”。

康復服務提供評價指標。①康復納入二級、三級衛(wèi)生健康保健：開展康復服務的二級及以上綜合醫(yī)院數(shù)及占比。②康復納入初級衛(wèi)生健康保健：開展康復服務的基層醫(yī)療機構數(shù)及占比。③醫(yī)聯(lián)體發(fā)展：開展康復服務的二級及以上綜合醫(yī)院中，幫扶2 家以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心的機構數(shù)及占比。④康復床位密度：每百萬人口擁有康復床位數(shù)。⑤康復床位資源分配：二級、三級綜合醫(yī)院康復床位占全院總床位比例。⑥早期康復服務提供情況：早期康復服務人次及占比。

康復人力資源評估指標。①康復從業(yè)人員密度：每百萬人口擁有康復從業(yè)人員數(shù)目。②康復從業(yè)人員分布：職稱及學歷分布。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用描述性分析方法，統(tǒng)計資料用頻數(shù)和百分率表示。由于電子版調查表于2020 年下半年發(fā)放并回收，2020 年數(shù)據(jù)不完整，故比較江蘇省2015 年末和2019年末康復資源數(shù)和構成比的變化。根據(jù)《江蘇統(tǒng)計年鑒-2020》[12]，2015 年江蘇省統(tǒng)計人口數(shù)7 976.30萬人，2019年為8 070.00萬人。

2 結果

2.1 康復服務提供

2.1.1康復納入衛(wèi)生保健及醫(yī)聯(lián)體發(fā)展

與2015 年相比，2019 年設置康復醫(yī)學科的二級及以上綜合醫(yī)院占比提高3.42 個百分點，開展康復服務的基層醫(yī)療機構占比提高5.67 個百分點；幫扶2 家以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設有康復醫(yī)學科的二級及以上綜合醫(yī)院占比提高7.45個百分點。見表1。

表1 江蘇省2015年和2019年康復納入衛(wèi)生保健及醫(yī)聯(lián)體情況 單位：n（%）

2.1.2康復床位

根據(jù)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和本次調查數(shù)據(jù)，計算康復床位密度。2019年底，全省每百萬人口擁有康復醫(yī)學科編制床位273 張，較2015 年增加127 張；每百萬人口擁有康復醫(yī)學科實有床位301 張，較2015 年增加142張。見表2。

表2 江蘇省2015年和2019年康復床位配置情況 單位：n（%）

2.1.3早期康復服務

本調查將“臨床早期康復介入”定義為：有康復需求的患者在入院后48 h 內，康復醫(yī)學科即開始介入，參與制定治療方案并指導相關科室進行康復治療[13]。江蘇省2019年全年臨床早期康復介入每百萬人口8 167 人次，門診康復治療(包括物理治療、中醫(yī)康復治療和其他康復項目)每百萬人口87 958 人次，住院康復治療每百萬人口132 147 人次，均比2015 年有所提升。見表3。

表3 江蘇省2015年和2019年早期康復服務提供情況 單位：人次

2.2 康復人力資源

2.2.1康復從業(yè)人員數(shù)量及密度

至2019年末，江蘇省各醫(yī)療機構共有康復專業(yè)技術人員17 022人，與2015年相比增長很大。其中康復醫(yī)師在本調查中特指在康復科從業(yè)的醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)范圍為臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、中醫(yī)學的醫(yī)師。與2015年相比，2019 年每百萬人口擁有康復醫(yī)師增加25 人，康復治療師增加31 人、康復護士增加29 人，其他康復行業(yè)從業(yè)人員增加6人。見表4。

表4 江蘇省2015年和2019年康復從業(yè)人員數(shù)量及密度

2.2.2康復從業(yè)人員職稱及學歷分布

與2015 年相比，2019 年康復從業(yè)人員副高級及以上職稱比例增加1.65 個百分點，研究生及以上學歷比例增加1.27個百分點。見表5。

表5 江蘇省2015年和2019年康復從業(yè)人員職稱及學歷分布 單位：n（%）

3 討論

3.1 主要問題

3.1.1綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本建設未完全達標

衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科相關建設標準規(guī)定[14-15]，二級及以上綜合醫(yī)院須獨立設置康復醫(yī)學科病區(qū)；三級綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科床位數(shù)應占醫(yī)院總床位數(shù)的2%～5%；二級綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科床位數(shù)至少應占醫(yī)院總床位數(shù)的2.5%。江蘇省《規(guī)劃》進一步提出，本省所有二級及以上綜合康復醫(yī)院均設置康復醫(yī)學科，且康復病區(qū)床位數(shù)不得低于醫(yī)院總床位數(shù)的3% (三級醫(yī)院)、5% (二級醫(yī)院)?；赪HO《健康服務體系中的康復》相關理論，康復服務應有效整合到衛(wèi)生健康服務體系中[16]。二級、三級醫(yī)院是康復融入健康服務體系的重要目標主體，該層級服務體系中康復醫(yī)學科的規(guī)范開展和服務能力是地區(qū)康復服務開展的基石，也是衡量康復醫(yī)學發(fā)展水平的重要標準。

本調查顯示，江蘇省三級和二級綜合醫(yī)院康復編制/實有床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)比分別為2.6%/2.8%和6.7%/7.0%，符合國家標準，但三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設尚未達到本省3%的目標。2015 年后新增的55 家二級以上綜合醫(yī)院均開設了康復醫(yī)學科，“十三五”期間江蘇省二級以上綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的建設已規(guī)范化。

提供康復服務的二級及以上綜合醫(yī)院占總數(shù)的83.8%，雖較“十二五”末有所增長，但尚未達衛(wèi)生部和省《規(guī)劃》中100%的目標。

總的來說，江蘇省二級及以上綜合醫(yī)院康復病區(qū)建設不足，主要體現(xiàn)在康復醫(yī)學科開設率和康復床位占比較低，有待進一步發(fā)展。

3.1.2基層醫(yī)療機構康復服務能力不足

為在健康服務體系中為個體提供必要、有效、連續(xù)的康復服務，應在所有層級的醫(yī)療系統(tǒng)中開展康復服務。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的康復醫(yī)療水平和康復服務能力決定康復的有效性、可及性、可負擔性和服務質量，是達到“人人享有康復，人人享有健康”目標的重要保障[17]。“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃倡導將工作重心下移，資源下沉，以實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務[2]。江蘇省《規(guī)劃》進一步提出要加強基層康復醫(yī)療機構服務能力建設，到“十三五”末實現(xiàn)80%的基層醫(yī)療機構開展康復服務；每個二級及以上綜合醫(yī)院均幫扶2～5個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

本調查顯示，至2019年末，江蘇省半數(shù)以上基層醫(yī)療機構開展了康復醫(yī)療服務；設置康復醫(yī)學科的二級以上綜合醫(yī)院，不足半數(shù)幫扶2 家以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心，雖均較2015年有所提高，但未達《規(guī)劃》中100%的目標。反映了江蘇省基層醫(yī)療機構康復服務普及度不足，康復服務質量缺乏必要的保障兩大核心問題。

3.1.3早期康復介入發(fā)展滯后

重癥醫(yī)學的快速發(fā)展使重癥患者的搶救成功率、存活率大大提高，但隨之而來的殘疾和生活質量下降的發(fā)生率也逐漸增加。在維持患者生命安全的前提下盡早介入康復，可以極大改善疾病的轉歸與預后[18-19]?！丁敖】抵袊?030”綱要》倡導要強化疾病早診斷、早治療及早康復，以實現(xiàn)全民健康總目標[20]。

本次調查顯示，至2019年末，江蘇省早期康復介入治療服務密度較2015年有明顯提高，早期康復介入建設初見成效；但與門診和住院康復治療密度相比，還不足1/10。早期康復服務發(fā)展落后于康復醫(yī)療事業(yè)整體發(fā)展步伐。限制其發(fā)展的主要因素包括康復理念普及度低，早期康復介入意識不足，康復項目定價及配套醫(yī)保政策不合理，以及康復從業(yè)人員、設備等資源匱乏等。

3.1.4康復專業(yè)人員隊伍結構失衡、人才匱乏

按照國際發(fā)達國家標準[21]，每百萬人口應擁有康復治療師500 人，康復醫(yī)生與治療師人數(shù)比應為1∶5～1∶10，康復護士與治療師人數(shù)比應為3∶5。江蘇省《規(guī)劃》提出，“十三五”末要達到全省康復從業(yè)人員突破1.2 萬人，其中康復醫(yī)師超2 000 人，康復治療師超6 000人，康復護士超4 000人。

本調查顯示，截至2019年末，江蘇省每百萬人口擁有康復治療師61人，康復醫(yī)師、康復治療師、康復護士比例約為6∶5∶5，康復從業(yè)人員內部結構比例極不合理。康復醫(yī)師和康復護士總數(shù)均達到《規(guī)劃》目標，但康復治療師缺口高達1 102 人，康復治療師的發(fā)展明顯滯后?？祻歪t(yī)師人數(shù)明顯多于康復治療師人數(shù)，這樣的結果看似不合理，結合實際分析，目前康復醫(yī)學科的從業(yè)醫(yī)師大多擁有臨床醫(yī)學非康復醫(yī)學方向或中醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格，尤其是中醫(yī)師往往在基層醫(yī)療機構的康復科中扮演著醫(yī)師和康復治療師雙重角色。在本調查中，當康復醫(yī)師同時擔任治療師職責時，計為康復醫(yī)師，這在一定程度上影響了康復醫(yī)師與治療師的比例。所以，專業(yè)的康復醫(yī)師和康復治療師隊伍均有待進一步擴大。

康復從業(yè)人員的專業(yè)程度在我國可用職稱和學歷來衡量。“十三五”以來，江蘇省康復從業(yè)人員高級職稱和高學歷人員占比顯著提高，更加專業(yè)的康復醫(yī)師隊伍正在發(fā)展中，但總體仍以初級職稱和本科及以下學歷為主。與2015年全國康復專業(yè)人員職稱及學歷調查結果基本相同[22]，不利于學科整體發(fā)展。

3.2 政策建議

3.2.1健全康復醫(yī)學科基本建設

康復醫(yī)學科基本建設是保障康復服務能力的基礎?？祻头盏拈_展和普及有助于公民健康和社會發(fā)展，增加康復領域的資源投入，可使康復服務可及、可負擔[23]。有效可及的康復服務可以加速康復，降低再入院率，不僅可以提高生活自理能力，還有助于構建人力資本，促使人們回歸工作和社會[24]。但這些健康成效和社會經濟效益一般具有遠期效應[25]，短期獲益不顯著，這是導致康復醫(yī)學發(fā)展窘境的重要因素之一。

WHO《健康服務體系中的康復》倡導要加大康復籌資，將國家財政資源分撥給康復服務領域，以促進公平地提供康復服務[16]。國家和江蘇省需對康復醫(yī)療事業(yè)發(fā)展給予必要的政策傾斜，合理規(guī)劃資源投入，鼓勵康復投資。在確保有效籌資的基礎上，加強康復醫(yī)學科硬件和軟件建設：進一步落實國家康復醫(yī)學科建設標準、診療規(guī)范、操作章程，嚴格管理，適當擴增康復床位[26]；強化定期考核及復審制度，保障高質量康復服務的提供?？祻歪t(yī)學學科建設是提升我國康復服務能力的基礎，科學研究和科研成果是學科建設的基石，只有大力支持科教工作，創(chuàng)新科教管理體制，優(yōu)化整合資源，才能推動康復醫(yī)學專業(yè)整體內涵建設。

3.2.2優(yōu)化人才培養(yǎng)機制

康復是“采取系列措施，使有健康狀況的個體在與環(huán)境相互作用過程中，改善身體功能并減輕其殘疾”[27]?！敖】禒顩r”包括損傷、非傳染性慢性疾病、老齡化等；需要康復服務的對象多并發(fā)以上多種健康問題帶來的功能障礙[28]，需要進行多學科干預?！督】捣阵w系中的康復》指出[16]，應配置多學科康復人力資源，以滿足各類人群的所有康復需求?？祻腿肆Y源是指在各種康復相關環(huán)境中提供康復服務的人員[29]，在我國主要包括康復醫(yī)師、康復治療師(物理治療師、言語治療師、作業(yè)治療師、假肢與矯形器師、傳統(tǒng)康復治療師等)、康復護士及其他康復醫(yī)學科在崗人員。

我國康復醫(yī)學事業(yè)起步較晚，康復高等教育體系尚不完善，需要不斷優(yōu)化人才培養(yǎng)機制，以組建多學科、高質量、專業(yè)性強的康復人才隊伍[30-31]。良好的人才培養(yǎng)機制應遵循學科發(fā)展趨勢及發(fā)展規(guī)劃要求，引進競爭機制，實行分層管理與培養(yǎng)，培養(yǎng)亞?？品较驅Ｓ腥瞬?，做到精準康復。同時還需采取送出去、引進來相結合的培養(yǎng)模式，建立可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊。

目前，我國有400多所高校開展了康復醫(yī)學教育，每年康復專業(yè)畢業(yè)生約2萬人[29]，以康復治療師為主；但目前的人才培養(yǎng)體系遠不能滿足快速增長的多層次康復需求。“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃明確提出，要建設康復大學及培養(yǎng)康復專業(yè)技術人才[2]?？祻徒逃陌l(fā)展已經上升到國家戰(zhàn)略，各省市政府應積極出臺政策，鼓勵各高等醫(yī)學院校擴大康復治療學招生規(guī)模，并增設臨床醫(yī)學(康復醫(yī)學方向)等康復相關專業(yè)，努力運行醫(yī)、教、學、研一體化機制，培養(yǎng)具備康復專業(yè)基本技能和有一定科研創(chuàng)新能力的人才。

培訓和專業(yè)資格認證也是人才培養(yǎng)機制重要的組成部分[32]。建立健全康復專業(yè)相關規(guī)范化培訓制度，有助于培養(yǎng)全面掌握扎實臨床技能的康復人才；建立康復醫(yī)師、康復治療師和康復護士資格認證與職稱評定體系，探索康復資質管理機制，可以規(guī)范和穩(wěn)定康復人才隊伍。

3.2.3提高早期康復介入意識

疾病的臨床診治提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，康復干預同樣重在“早”字。開展早期康復介入可減輕患者的恐懼心理，提高患者自信心和依從性，減少殘疾程度，提升康復療效及返崗率[33]?？祻托枨罂赡艽嬖谟诩膊〉恼麄€病程中：從確診到疾病急性期或初期，再到恢復期甚至長期護理[34]；盡早開始康復干預，可以加速功能恢復，改善康復結局，促進疾病各階段間的平穩(wěn)過渡，縮短住院周期。

早期康復介入服務的開展依賴于多方共同努力，如臨床醫(yī)師和患者的早期康復意識、可及的康復醫(yī)療資源、規(guī)范的早期康復介入流程等。建議加強宣傳，提高康復意識；加強康復科與其他臨床科室的協(xié)作[35]，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中增加康復醫(yī)學科板塊，使臨床醫(yī)生掌握基本的康復理論知識，以識別早期康復介入時機；擴大康復醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)規(guī)模，增加康復專業(yè)崗位數(shù)量，提高早期康復服務能力；簡化早期康復介入流程，對早期康復治療項目進行合理定價，配套醫(yī)保報銷制度，促進早期康復介入。

3.2.4加強基層醫(yī)療機構康復服務能力建設

目前我國有8 500 多萬殘疾人，約占全國總人口的6.34%[36]。我國各類殘疾人中，約41.46%未接受過任何服務和扶持[37]。我國老年人中，有社區(qū)康復服務需求的約占11.07%，而實際獲得社區(qū)康復服務的比例低于1%[38]。國務院印發(fā)的《“十四五”殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃》再次指出要加強社區(qū)康復[39]。

康復醫(yī)療資源集中配置在大型綜合醫(yī)院，社區(qū)缺乏可用、可及的康復服務成為限制殘疾人“人人享有康復”的根本障礙，特別是在中、低收入國家或農村地區(qū)。政府應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源投入，結合區(qū)域內康復需求和疾病特點，逐步增加場地、床位、設備和專業(yè)技術人員等資源配置，提高基本康復服務能力。

WHO《健康服務體系中的康復：行動指南》指出[4]，康復應納入初級、二級、三級健康服務體系之中及之間。要全面推廣分級診療制度，明確各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位，簡化醫(yī)院間轉診手續(xù)和轉院流程，共享病患信息，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”新格局。

對于基層康復人員短缺這一現(xiàn)狀，相關醫(yī)療主管部門應增加康復專業(yè)人才招聘，合理利用空閑人力資源，鼓勵其他科臨床醫(yī)師或全科醫(yī)師進行轉崗培訓，填補康復醫(yī)師崗位缺口。注意基層康復從業(yè)人員專業(yè)能力培養(yǎng)，加強崗位培訓和繼續(xù)教育[40]，提高康復專業(yè)基本技能。進一步促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，鼓勵并支持二級以上綜合醫(yī)院康復科開辦繼續(xù)教育課程，定期委派專家至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導，提高基層人員康復相關理論和臨床水平。

總之，為實現(xiàn)聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標，進一步發(fā)展康復醫(yī)學事業(yè)，WHO、衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生系統(tǒng)相繼出臺各類康復相關政策規(guī)劃?！笆濉逼陂g，江蘇省各類康復資源配置均有所提高，主要體現(xiàn)在康復服務提供和康復人力資源兩大領域；但綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本建設未完全達標、基層醫(yī)療機構康復服務能力不足、早期康復介入治療發(fā)展滯后、康復從業(yè)人員結構失衡和人才匱乏仍是目前江蘇省康復醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的主要問題。今后應繼續(xù)完善康復醫(yī)學科基本建設，優(yōu)化人才培養(yǎng)機制，提升早期康復介入治療意識，加強基層醫(yī)療機構康復服務能力建設，以期“十四五”期間取得更進一步的發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。