劉曉燕，丁霞，董晨，李榮，孫馳

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，a.老年醫(yī)學(xué)科；b.臨床醫(yī)學(xué)中心，江蘇南通市 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體天生港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇南通市 226001；3.南通大學(xué)護理學(xué)院，江蘇南通市 226001

0 引言

中國人口正在迅速老齡化，預(yù)計2050 年全世界60歲以上的人口將增加到20億以上[1]。中國80歲以上的人口較其他年齡組增長速度明顯加快[2]，這種現(xiàn)象被稱為“二階老齡化”。而世界人口老齡化形勢的加劇，勢必對社會體系帶來新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

跌倒是指目標(biāo)群體突然、非自發(fā)、非故意的體位改變，跌落在地面或其他較低的平面上[3]。全世界每年約28%～35%的老年人跌倒[4]。在美國，每年65 歲及以上的老年人發(fā)生跌倒的概率為30.0%，醫(yī)院和養(yǎng)老院中的老年人跌倒發(fā)生率分別為26.0%和43.0%[5]。中國老年人每年跌倒的發(fā)生率為14.7%～34.0%(平均18.0%)[6]。跌倒現(xiàn)已位居全球意外傷害死亡第二大原因，僅次于道路交通傷害[7]。跌倒對老年人有負面影響，包括骨折、外傷和跌倒恐懼[8]。跌倒也影響著約1/3居住在社區(qū)的老年人[9]。

住院患者因受病情和治療因素對身體功能以及身心狀態(tài)的影響，以及被動適應(yīng)陌生的環(huán)境等因素的共同作用，其跌倒的發(fā)生率約為社區(qū)人群的3 倍[10]。因受傷到醫(yī)院就診的老年人約50%是由跌倒引起的[5]，而20%～30%的跌倒會造成老年人中度以上的損傷[11]，發(fā)生過跌倒的老年人相較于健康的老年人來說，更容易產(chǎn)生消極的情緒[12]。

由于跌倒產(chǎn)生的后果較為嚴(yán)重，如健康受損、生活質(zhì)量降低、經(jīng)濟負擔(dān)加重、心理疾病增加等，預(yù)防患者跌倒已成為醫(yī)院護理安全管理及社區(qū)老年人及家屬重點關(guān)注內(nèi)容。跌倒已經(jīng)成為全球各個國家不可忽視的重要公共衛(wèi)生熱點問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年5 月至9 月，采用隨機系統(tǒng)抽樣方法在南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體天生港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取50例社區(qū)老年人，在南通大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科一病區(qū)抽取50 例住院老年人，對樣本進行編號(SQ001～SQ100)，在Excel中雙人錄入及核對數(shù)據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，對人物、地點、時間等有良好的定向力；②意識清醒，能正常交流溝通，可獨立或借助輔助工具行走；③能配合完成雙下肢神經(jīng)肌骨B超檢測；④自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體殘疾、缺失；②各種臨床生化指標(biāo)數(shù)據(jù)缺如；③并發(fā)嚴(yán)重會影響活動的其他疾??；④有嚴(yán)重認知障礙、精神疾病，或不能合作無法完成問卷。

本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(No.2021-K058-01)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用自制調(diào)查問卷，調(diào)查者均經(jīng)過南通大學(xué)附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)中心的統(tǒng)一培訓(xùn)，分別對所有受試者進行面對面問卷調(diào)查，所有受試者均接受全面的老年評估和血液、神經(jīng)肌骨B 超測試。調(diào)查時，研究者避免使用誘導(dǎo)性語言，根據(jù)參與對象的回答如實評估填寫問卷。問卷結(jié)束后，由調(diào)查者當(dāng)場檢查問卷有無漏項、錯項。所有問卷調(diào)查結(jié)束后，實行雙人錄入審核，分別對社區(qū)與住院老年人的數(shù)據(jù)及問卷進行交叉檢查。

1.3 研究工具

1.3.1基本人口學(xué)和疾病資料

基本人口學(xué)資料包括性別、年齡、獨居情況、生活能否自理、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、是否吸煙飲酒、體育鍛煉等。通過詢問患者或查看醫(yī)療記錄，獲得病程、共病、家族史和藥物使用等疾病相關(guān)信息。

1.3.2老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)-15[13]

Yesavag和Brink在30個項目的標(biāo)準(zhǔn)版本基礎(chǔ)上設(shè)計出包含15個項目的GDS-15，包括對日常生活感受、心情等，受試者選擇最切合半個月內(nèi)的感受，以“是”或“否”作答，“是”計1 分，“否”計0 分，第1、5、7、11、13 項是反向計分(“是”計0 分，“否”計1 分)，總分15 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁越嚴(yán)重。＜5 分正常，5～9分為輕度抑郁，≥10分為中度至重度抑郁。該量表在中國城鄉(xiāng)老年人群中使用Cronbach α 系數(shù)為0.793，重測信度為0.728[14]。

1.3.3國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form,ICI-Q-SF)[15]

ICI-Q-SF 是國際尿失禁咨詢委員會推薦的尿失禁評估工具，可對尿失禁發(fā)生及其程度進行定量和定性評估?？偡?1 分，得分越高，尿失禁越重。0 分，無任何失禁癥狀；1～7 分，輕度失禁，可到醫(yī)院咨詢，或者練習(xí)自我控制；8～14分，中度失禁，需要使用護墊，到失禁門診進行物理治療和進一步評估治療；15～21分，重度失禁，到專科門診接受治療。

1.3.4Morse 跌倒風(fēng)險評估量表(Morse Fall Scale,MFS)[16]

MFS 是由Janiee Morse 于1989 年研制的專門用于測量住院患者跌倒風(fēng)險的量表，包括是否有跌倒史、一個以上醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液或使用肝素鈉、步態(tài)及認知狀態(tài)6 個條目，總分125 分，得分越高，跌倒風(fēng)險越大。量表已被我國學(xué)者引進，具有較好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性，有良好的信度和效度[16]。＜25 分為跌倒低危人群；25～45 分為跌倒中危人群；＞45分為跌倒高危人群。

1.3.5衰弱指數(shù)(frailty index,FI)[17]

采用加拿大健康與衰老課題研究所設(shè)計的FI列表，列表共有70 種健康缺陷項目，計算公式為：FI=健康缺陷項目/70。如一位患者有7 項健康缺陷項目，F(xiàn)I計算為：FI=7/70=0.10?！?.25 提示該老年人衰弱，0.12～0.24為衰弱前期，＜0.12 為不衰弱老年人。

1.3.6身體活動快速評估(Rapid Assessment of Physical Activity,RAPA)[18]

RAPA 可評估50 歲以上成年人的體力活動水平，是一份9 項問卷，回答問題的選項為“是”或“否”，涵蓋從久坐到定期劇烈體力活動以及力量訓(xùn)練和柔韌性的體力活動水平。問卷填寫說明簡要描述3 個層次的體育活動(輕度、中度和劇烈)，并以圖形和文字描述了屬于每一類別的活動類型。前7 項的總分為7 分，分為2個部分。部分1評估身體活動等級，分為5個等級，依次賦值為1=久坐，2=活動不足，3=經(jīng)常性活動不足(輕度活動)，4=經(jīng)常性活動不足，5=活動足。部分2 為力量和柔韌性得分，力量訓(xùn)練=1，柔韌性=2，或兩者都=3。

1.3.7健康調(diào)查簡表(Short Form of Health Survey,SF-36)[19-20]

SF-36 是在1988 年Stewartse 研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(Medical Outcomes Study-Short From,MOS-SF)的基礎(chǔ)上，由美國衛(wèi)生研究院提出的生活質(zhì)量評價普適性量表。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36。SF-36 包含健康相關(guān)的36 個條目共計8個維度，生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)和1 個健康變化自評(reported health transition,HT)。前4 個被定義為生理方面(physical component summary,PCS)的內(nèi)容，后4 個被定義為心理方面(mental component summary,MCS)的內(nèi)容。36 個條目均設(shè)有表示不同等級的備選答案2～6 個，本次采用正向賦分，即生活質(zhì)量評估總分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.8紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(Memorial University of Newfoudland Scale of Happiness,MUNSH)[21]

MUNSH 由紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)Kozma 和Stones 等在20 世紀(jì)80 年代初綜合其他量表之長后制定，專用于老年群體。MUNSH 包括24 個條目，其中正性情感5項，負性情感5 項，正性體驗7 項，負性體驗7 項，記-24～24分。

1.3.9臨床資料

包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、右前臂尺骨頂端至右肩頂端距離、右腿膝蓋距地面距離、握力、上肢活動能力、腰圍、臀圍、頸圍、腰臀比、兩側(cè)上臂圍、兩側(cè)小腿圍、1 年內(nèi)跌倒史、1 年內(nèi)跌倒幾次、跌倒損傷部位、跌倒后是否需要住院或治療、視力、聽力、有何種疾病史、用藥情況等。

1.3.10神經(jīng)肌骨B超

采用GE logiq E9 超聲診斷儀，15 MHz 線陣超聲探頭測量患者雙側(cè)大腿股直肌厚度、股直肌橫截面積及股中間肌厚度。每次均由兩名醫(yī)護人員獨立進行測量，取平均值。記為左大腿中下段股直肌厚度(L1)、股中間肌厚度(L2)、橫截面積(L3)；右大腿中下段股直肌厚度(R1)、股中間肌厚度(R2)、橫截面積(R3)。

1.3.11生化指標(biāo)

記錄老年人清晨空腹靜脈血結(jié)果，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、C 反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)和癌胚抗原等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計和分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以M(Ql,Qu)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；選擇單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素Logistic 逐步回歸分析。跌倒與MUNSH 評分的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 跌倒情況

住院老年人跌倒發(fā)生率為30%，高于社區(qū)老年人的10% (P＜0.05)。住院老年人MFS 評分高于社區(qū)老年人(P＜0.01)。住院老年人因跌倒住院率高于社區(qū)老年人(P＜0.05)。見表1。

表1 社區(qū)和住院老年人跌倒情況比較

2.2 人口學(xué)資料

住院老年人1 年內(nèi)是否跌倒與年齡和是否能生活自理有關(guān)(Z=-2.434,χ2=7.447,P＜0.05)。社區(qū)老年人1 年內(nèi)是否跌倒與人口學(xué)資料不相關(guān)(P＞0.05)。見表2。

表2 社區(qū)和住院老年人1年內(nèi)跌倒的人口學(xué)資料比較

2.3 綜合評估

住院老年人是否跌倒與ICI-Q-SF 評分、FI、RAPA 部分2、SF-36 部分維度、MUNSH 評分、腰臀比、臂圍和腿圍有關(guān)(P＜0.05)。社區(qū)老年人是否跌倒與GDS-15 評分、MFS 評分、FI、SF-36 部分維度和握力有關(guān)(P＜0.05)。見表3。

表3 社區(qū)和住院老年人跌倒的綜合評估比較

2.4 臨床指標(biāo)

住院老年人是否跌倒與紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血紅蛋白、甘油三酯有關(guān)(P＜0.05)，社區(qū)老年人是否跌倒與各臨床指標(biāo)無關(guān)(P＞0.05)。見表4。

表4 社區(qū)和住院老年人跌倒的臨床指標(biāo)比較

2.5 Logistic回歸分析

將1 年是否發(fā)生跌倒(否=0，是=1)作為因變量，以單因素檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，其中，經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，跌倒史與MFS 評分(r=-0.284,P=0.004)和MUNSH 評分(r=0.290,P=0.003)均相關(guān)，故一并納入。納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)β=0.10，得到住院老年人8 個跌倒相關(guān)的獨立變量(P＜0.05)，社區(qū)老年人6 個跌倒相關(guān)的獨立變量(P＜0.05)。見表5、表6。

表5 住院老年人跌倒影響因素的Logistic回歸分析

表6 社區(qū)老年人跌倒影響因素的Logistic回歸分析

2.6 生活質(zhì)量和幸福度

1 年內(nèi)有跌倒史的老年人，SF-36 評分(除BP 和MH)和MUNSH 評分均明顯低于1 年內(nèi)無跌倒史的老年人(P＜0.01)。見表7。

表7 跌倒對老年人生活質(zhì)量和幸福度的影響

3 討論

3.1 跌倒現(xiàn)狀

本研究顯示，住院老年人過去1 年的跌倒發(fā)生率是社區(qū)老年人的3 倍。因跌倒而導(dǎo)致住院的老年人較多，跌倒高風(fēng)險老年人多。原因可能是住院老年人FI較高，營養(yǎng)不足，也有其他很多因素，如文化、社交環(huán)境的不同。中國社區(qū)老年人有較大的概率呈蹲坐或是跪膝的姿勢，因而需加強下肢肌力的功能。而住院老年人大部分患有其他內(nèi)科疾病或是長期衰弱，跌倒率自然較社區(qū)老年人高，一旦跌倒造成的傷害也較嚴(yán)重。

3.2 影響因素

3.2.1年齡

本研究顯示，住院老年人年齡越大，跌倒風(fēng)險越大，越要預(yù)防跌倒，與Wu 等[22]的研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長，神經(jīng)細胞數(shù)目減少，人體生理功能逐漸退化，視力和認知功能下降，肌力減弱等會增加跌倒的風(fēng)險，跌倒后受傷程度也更趨向嚴(yán)重[23]。

住院老年人在住院期間均以臥床休息為主，肌肉活動較少，身體器官漸漸發(fā)生退行性變，并伴隨認知功能逐漸衰退，個體健康儲備不斷被透支，各方面條件都不允許其去參與活動；且老年人容易出現(xiàn)疲乏、自信心和生活滿意度降低，容易發(fā)生跌倒。社區(qū)老年人尚能進行不同程度的身體活動和體育鍛煉，年齡的影響不明顯。體育鍛煉是跌倒及衰弱的保護因子，運動可優(yōu)化骨骼、肌肉，改善虛弱來預(yù)防跌倒。

3.2.2生活質(zhì)量與MFS評分

本研究顯示，老年人發(fā)生跌倒后生活質(zhì)量明顯下降，無論是生理還是精神心理方面。老年人由于身體各個器官、系統(tǒng)會出現(xiàn)不同程度的與衰老相關(guān)性的改變[24]，如軀體功能下降甚至受損、自身平衡功能降低、基礎(chǔ)代謝降低，呼吸系統(tǒng)中的肺活量、肺擴散減少，殘余體積增加；胃腸系統(tǒng)消化吸收功能下降及紊亂；功能性腎小球數(shù)量減少、腎小球濾過率和腎血流量減少；甚至老年人多病共存、多重用藥、對跌倒的恐懼等原因最終導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降，從而增加跌倒風(fēng)險。MFS 評分是跌倒的獨立預(yù)測因子。與Huang等[25]的研究結(jié)果一致。

3.2.3衰弱

本研究顯示，衰弱是住院及社區(qū)老年人跌倒的影響因素。衰弱的發(fā)展是一個動態(tài)過程，若能早期篩查和有效干預(yù)，衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)，衰弱狀態(tài)可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期，從而避免不良結(jié)局的發(fā)生。反之，跌倒也增加衰弱的風(fēng)險。Zhou 等[26]的研究顯示，衰弱是導(dǎo)致跌倒的獨立因素，且與衰弱程度呈正相關(guān)，老年人的FI越高，跌倒發(fā)生及次數(shù)增加的風(fēng)險越高。且有跌倒史的老年人更易發(fā)生跌倒，跌倒史是老年衰弱前期轉(zhuǎn)化為衰弱期的最大危險因素。近1 年發(fā)生過跌倒的老年人更易發(fā)生衰弱，跌倒風(fēng)險與跌倒史均能增加衰弱的風(fēng)險。這可能與衰弱老人肌少癥比例增高進而引起肌無力、肌肉功能降低有關(guān)[27]。

3.2.4老年抑郁與幸福度

本研究顯示，抑郁和幸福度均是社區(qū)老年人跌倒的獨立影響因素。患抑郁癥的社區(qū)老年人常表現(xiàn)出情緒低落、社交活動減少、睡眠時間不足等癥狀，而這些因素反過來增加社區(qū)老年人跌倒的風(fēng)險，與Zhao等[28]的研究結(jié)果一致，抑郁孤獨感、社會孤立感和孤獨生活與老年人跌倒有顯著關(guān)系，需要重點關(guān)注。

與對生活感到幸福的老年人相比，自感生活不幸福的老年人更容易發(fā)生跌倒。鄧大松等[29]研究指出，老年人由于慢性病增多、身體靈活性降低、日常生活能力受損等，最終導(dǎo)致其生活滿意度降低，跌倒發(fā)生率增加。生活幸福感來自老年人的實際生活，老年人幸福感下降，感覺孤獨，容易跌倒，同時研究仍表明發(fā)生跌倒后老年人幸福感進一步降低。老年人健康狀態(tài)好會增加社交活動，不與社會脫離，生活滿意度及幸福感提高。因此需要增加社區(qū)老年人的社會交往，避免社會脫離。

3.2.5臂圍、腿圍及握力

小腿圍和上臂圍均是評估營養(yǎng)狀態(tài)簡單易行的指標(biāo)[30]，而營養(yǎng)狀況與肌少癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[31]。本研究顯示，臂圍、腿圍是住院老年人跌倒的獨立預(yù)測因子。黎夢麗等[32]研究顯示，上臂圍和小腿圍與四肢骨骼肌含量和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)呈顯著正相關(guān)，對肌量減少和肌少癥均具有較好的診斷效果。因此，在入院評估時及住院期間監(jiān)測老年患者的腿圍及臂圍，鑒別肌少癥，有助于預(yù)防跌倒發(fā)生。

握力是社區(qū)老年人跌倒的影響因素。握力反映手部肌肉聯(lián)合收縮而產(chǎn)生的最大力量，最先是用于手部手術(shù)后的功能評估，而后作為一種上肢肌力指標(biāo)逐漸得到人們的重視[33]。握力也是評估營養(yǎng)狀況的一種簡單、無創(chuàng)的方法，具有較高的信度[34]。老年人握力在一定程度上代表體力。營養(yǎng)不良的老年人身體功能較差，跌倒風(fēng)險較高[35]，因此握力低的老年人易跌倒。本研究顯示，社區(qū)老年患者近1 年內(nèi)發(fā)生跌倒與其握力相關(guān)，這與Yang等[36]的研究一致。建議將握力測試列為臨床和社區(qū)老年人的體檢項目。

3.2.6血紅蛋白和甘油三酯

血紅蛋白和甘油三酯是住院老年人跌倒的相關(guān)危險因素，這與Hong 等[37]的研究結(jié)果一致，血紅蛋白減少，組織得到的氧供量不足，改變體位時易致跌倒。其次，貧血患者往往伴有乏力、厭食、疲勞、頭暈等非特異性癥狀，從而增加老年人跌倒的風(fēng)險。因此住院期間要關(guān)注老年人的血紅蛋白含量，及時干預(yù)貧血，使用飲食、促造血藥物治療等，從而預(yù)防跌倒。甘油三酯含量與老年人中心性肥胖有相關(guān)性[38]；而與非肥胖者相比，中心性肥胖的老年人更容易跌倒和更頻繁地跌倒[39]。因此在評估老年人的跌倒風(fēng)險時要測量中心肥胖，針對中心肥胖老年人制定具體的住院及社區(qū)預(yù)防策略，以更好地預(yù)防跌倒和跌倒相關(guān)傷害。

綜上所述，住院老年人跌倒發(fā)生率較社區(qū)老年人高，跌倒風(fēng)險因素多，且因跌倒史住院的發(fā)生率高。醫(yī)護人員及社區(qū)、家庭照護者應(yīng)根據(jù)不同的跌倒影響因素進行干預(yù)，重視跌倒的預(yù)防。醫(yī)護人員要重點關(guān)注其年齡、跌倒高危因素、衰弱、臂圍腿圍、生活質(zhì)量、血紅蛋白、甘油三酯等對老年人跌倒的影響。社區(qū)護士及家庭成員應(yīng)重點關(guān)注老年人的衰弱、抑郁、生活質(zhì)量、跌倒高危因素、握力、生活幸福度，及時給予針對性的措施，以預(yù)防跌倒不良事件的發(fā)生。

本研究內(nèi)容全面，但樣本量較少，今后將繼續(xù)增加樣本量進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。