鐘嘉漫，黃競(jìng)杰，劉付懿斐，趙世婷，許雯霞，楊俊興

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳市 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣東深圳市 518000

0 引言

髕骨軟化癥是指髕骨軟骨的軟化和進(jìn)行性破裂，引起髕股關(guān)節(jié)慢性疼痛的疾病。髕股關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨，在生理?xiàng)l件下幾乎提供了無(wú)摩擦的關(guān)節(jié)活動(dòng)，是其承受人體巨大負(fù)荷的生理基礎(chǔ)[1-3]。盡管如此，日?；顒?dòng)中膝關(guān)節(jié)大量屈伸活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)反作用力，通常會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)過(guò)載[1-5]，軟骨結(jié)構(gòu)加速磨損和退化。已有許多學(xué)者對(duì)髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量并研究其與髕骨軟化癥的相關(guān)性，而鮮有對(duì)髕骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)周?chē)×Φ难芯?。已有研究表明[6-7]，肌肉和關(guān)節(jié)在功能上相互依賴，肌肉使關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并吸收機(jī)械沖擊。此外，股四頭肌是維持壓力平衡的重要組成部分，膝關(guān)節(jié)肌肉質(zhì)量和力量的減少使關(guān)節(jié)容易疲勞，從而影響軟骨的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[8]。

本研究基于等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)髕骨軟化癥患者和健康人分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不同角速度的屈、伸等速肌力測(cè)試，分析髕骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)周?chē)×ψ兓?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年3 月，選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)骨傷科門(mén)診的髕骨軟化癥患者70例(觀察組)，平均年齡(41.37±13.36)歲，均為單側(cè)患病，其中患膝為左側(cè)35例，右側(cè)35例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)勞損史，或膝部扭傷史；②膝關(guān)節(jié)首先出現(xiàn)隱痛或者酸痛、乏力感，繼而膝部疼痛加劇，尤以髕后為甚，勞累后加重，上下樓梯困難，休息后疼痛可減輕或者消失；③膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，髕骨壓痛，髕周擠壓痛，活動(dòng)髕骨時(shí)有粗糙的摩擦音，關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)有積液，股四頭肌有輕度萎縮；④髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，挺髕試驗(yàn)陽(yáng)性，下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤早期X 線無(wú)明顯改變，中、后期側(cè)位及切線位片可見(jiàn)髕骨邊緣骨質(zhì)增生，髕骨關(guān)節(jié)面粗糙不平、軟骨下骨硬化、囊性變，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重度膝骨關(guān)節(jié)炎；②伴有半月板損傷；③膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)骨傷科招募無(wú)髕骨軟化癥、雙膝關(guān)節(jié)處于健康狀態(tài)的健康人35例作為對(duì)照組，平均年齡(36.83±15.44)歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均參與測(cè)試，對(duì)照組膝數(shù)共70。

本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)﹝No.GZYLL(KY)-2020-006﹞，研究中所有的受試者均對(duì)試驗(yàn)方案與內(nèi)容知情，并已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用BIODEX-system 4 型等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)(美國(guó)BIODEX 公司)對(duì)研究對(duì)象雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸模式的測(cè)試。角速度選擇60°/s 和180°/s。膝關(guān)節(jié)測(cè)試采用坐位，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°～90°。

測(cè)試前做一些簡(jiǎn)單的準(zhǔn)備活動(dòng)，以牽伸肌肉。

對(duì)照組先進(jìn)行優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體的測(cè)試，再測(cè)試另一側(cè)；觀察組先進(jìn)行健側(cè)肢體的測(cè)試，接著測(cè)患側(cè)肢體。開(kāi)始前，受試者先進(jìn)行3次角速度為60°/s的等速屈伸運(yùn)動(dòng)嘗試，后完成5 個(gè)循環(huán)。在測(cè)試過(guò)程中囑受試者用力屈伸，待休息間隙時(shí)才停止屈伸運(yùn)動(dòng)，每個(gè)循環(huán)之間休息60 s。角速度為180°/s 時(shí)，受試者單側(cè)肢體重復(fù)屈伸動(dòng)作20 次，每次間隔90 s。更換肢體測(cè)試前休息3～5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1峰力矩

峰力矩反映受試者膝關(guān)節(jié)的肌肉力量大小。角速度60°/s時(shí)測(cè)得的峰力矩表示爆發(fā)力，角速度180°/s時(shí)測(cè)得的峰力矩表示耐力。

1.3.2峰力矩體質(zhì)量比

峰力矩體質(zhì)量比指的是每千克體質(zhì)量的峰力矩，又稱(chēng)相對(duì)峰力矩，表示除去體質(zhì)量因素后的肌肉力量大小。

1.3.3屈伸肌總功

屈伸肌總功反映屈、伸肌在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中總共做功的情況。

1.3.4屈伸肌力比值(H/Q)

膝關(guān)節(jié)屈肌與伸肌的峰力矩比值反映腘繩肌與股四頭肌的肌力比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以()表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M(Ql,Qu)表示，組間差異比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有受試者均完成整個(gè)試驗(yàn)。

2.1 峰力矩

60°/s 和180°/s 時(shí)，觀察組患側(cè)屈、伸肌峰力矩均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。觀察組患側(cè)60°/s 屈、伸肌和180°/s 時(shí)伸肌峰力矩均低于健側(cè)(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)不同角速度峰力矩比較 單位：N·m

2.2 峰力矩體質(zhì)量比

60°/s 和180°/s 時(shí)，觀察組患側(cè)屈、伸肌峰力矩體質(zhì)量比均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。觀察組患側(cè)60°/s 屈、伸肌和180°/s 時(shí)伸肌峰力矩體質(zhì)量比均低于健側(cè)(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)峰力矩體質(zhì)量比比較 單位：N·m·kg-1

2.3 屈伸肌總功

60°/s 和180°/s 時(shí)，觀察組患側(cè)屈、伸肌總功均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。觀察組患側(cè)60°/s 時(shí)屈、伸肌總功和180°/s 時(shí)伸肌總功均低于觀察組健側(cè)(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)屈伸肌總功比較 單位：J

2.4 H/Q

60°/s 和180°/s 時(shí)，觀察組患側(cè)H/Q 均明顯大于健側(cè)和對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)不同角速度H/Q比較 單位：%

3 討論

髕骨軟化癥的臨床癥狀表現(xiàn)為髕骨后側(cè)或旁側(cè)壓痛，運(yùn)動(dòng)或勞累后加重，蹲起或上下樓梯也會(huì)加重，有時(shí)伴有患側(cè)肢體乏力等[9]。關(guān)于髕骨軟化癥具體的病因病機(jī)尚未明確[10-12]。

髕骨是人體最大的一塊籽骨，其后覆蓋著光滑的髕骨軟骨，在膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起到緩沖及潤(rùn)滑作用[13]。肌肉則是幫助穩(wěn)定關(guān)節(jié)的重要緩震部分[14]，當(dāng)膝關(guān)節(jié)周?chē)伤念^肌和腘繩肌的肌力減弱或肌力發(fā)展不均衡時(shí)，髕股關(guān)節(jié)的壓力失衡，應(yīng)力分布異常[15]，致使髕骨半脫位或向一側(cè)傾斜，導(dǎo)致髕骨軟骨受到異常摩擦與破壞，出現(xiàn)碎裂、脫落或變形等情況，從而引起髕骨軟化癥的發(fā)生[16-18]。因此增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)×κ翘岣唧x股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與平衡性的關(guān)鍵，在髕骨軟化癥的治療與康復(fù)方面起到重要作用[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，髕骨軟化癥患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的多項(xiàng)肌力表現(xiàn)均較差。這是由于髕骨軟化癥患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致下肢活動(dòng)減少，髕骨軟化癥患者腘繩肌(屈肌)和股四頭肌(伸肌)會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌力減弱，嚴(yán)重者可導(dǎo)致廢用性肌肉萎縮[20]。髕骨軟化癥患者患側(cè)股四頭肌的爆發(fā)力和耐力與健側(cè)相比明顯減弱，腘繩肌則無(wú)顯著性差異。本研究還顯示，觀察組健膝腘繩肌耐力總功低于患膝，對(duì)照組股四頭肌和腘繩肌的爆發(fā)力和耐力總功均高于患膝。考慮健側(cè)肢體在發(fā)病后受患膝影響，運(yùn)動(dòng)減少，肌肉得不到充分活動(dòng)，肌力也隨之減弱[21]。進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，也不能忽視對(duì)健側(cè)膝關(guān)節(jié)的鍛煉。

本研究顯示，觀察組健膝H/Q 均小于患膝，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)H/Q 均小于患膝。H/Q 作為膝關(guān)節(jié)屈伸肌力對(duì)稱(chēng)性與平衡性的關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)，在防止膝關(guān)節(jié)損傷和保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要意義[22]。徐衛(wèi)華等[23]發(fā)現(xiàn)，髕骨軟化癥患者腘繩肌與股四頭肌肌力均減弱，患膝H/Q 比值也高于健膝及正常對(duì)照組，這與本研究結(jié)果大體相似。Holder-Powell 等[24]和徐軍等[25]的研究顯示，膝關(guān)節(jié)受損后股四頭肌的肌力減弱更為明顯，腘繩肌肌力的減弱程度較前改變不明顯。有研究表明[26-27]，髕骨軟化癥患者的患側(cè)肌力發(fā)展不均衡，可能是由于股四頭肌肌力與健康的膝關(guān)節(jié)相比減弱較多，腘繩肌的肌力變化較小，所以出現(xiàn)患膝H/Q 值高于觀察組健膝及對(duì)照組的情況，這種肌力減弱程度的差異導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)平衡性與穩(wěn)定性遭到不同水平的破壞，容易加重髕骨軟骨的進(jìn)一步磨損，同時(shí)增加髕骨軟化癥患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。建議髕骨軟化癥患者加強(qiáng)股四頭肌肌力練習(xí)，有條件的人群可以借助專(zhuān)業(yè)儀器進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，從而提高肌力水平，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與平衡，改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)[28-30]。

綜上所述，髕骨軟化癥患者的患膝屈伸肌爆發(fā)力和耐力均減弱，膝關(guān)節(jié)肌力存在失衡現(xiàn)象。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。