張文婷，李方江，白雪琴，要彤，劉玉玉，張愛婷，任淑珍，房志琴，程佳媛

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1.心臟功能檢查科，2.心血管內(nèi)科，河北張家口 075000）

原發(fā)性高血壓（essential hypertension, EH）是一種與遺傳、生活習(xí)慣、神經(jīng)體液等多因素相關(guān)的慢性疾病，具有病程長、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。左心室肥厚（left ventricular hypertrophy, LVH）是EH 的常見并發(fā)癥，一般來說由于EH 患者心臟后負(fù)荷壓力增強(qiáng)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌及血流動(dòng)力學(xué)等代償作用，患者心肌增厚；當(dāng)心臟處于失代償期時(shí)會(huì)發(fā)生離心性肥厚，從而導(dǎo)致心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾病的發(fā)生，造成心力衰竭，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡早診斷與治療左心室肥厚十分必要[1-2]。LVH 患者隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)不同程度的左心室肥厚伴勞損、間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle-branch block, LBBB）、永久性LBBB 的心電圖表現(xiàn)，LBBB 的預(yù)后與基礎(chǔ)心臟疾病密切相關(guān)。心率變異性（heart rate variability, HRV）是目前評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)活性及其調(diào)節(jié)功能的定量指標(biāo)，可反映交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的交互作用[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，EH 患者HRV 明顯低于體檢健康者，且心率加快、交感神經(jīng)活性升高是EH 發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素[4]。鑒于此，本研究通過隨訪EH 伴LVH 患者的常規(guī)治療效果，并通過多因素Logistic 回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的EH 伴LVH 患者400 例作為研究對(duì)象。其中，男性247 例，女性153 例；年齡45～85 歲，平均（64.17±15.20）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)①符合EH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴LVH；②接受厄貝沙坦治療；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性高血壓；②厄貝沙坦過敏者；③采取其他方式治療者；④合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心房顫動(dòng)患者。

1.3 常規(guī)治療方案

全部患者給予厄貝沙坦片（吉林長春修正藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053912，規(guī)格：0.15 g×28 片）1 片/d，1 次/d，晨起口服，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估及分組

療效評(píng)估參照參考文獻(xiàn)[5]。顯效：收縮壓降低≥20 mmHg 或舒張壓降低≥10 mmHg 或血壓降至正常水平；有效：收縮壓降低10～20 mmHg 或舒張壓降低5～10 mmHg；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療效果進(jìn)行分組，顯效、有效患者納入有效組，無效患者納入無效組。

1.5 調(diào)查方法

調(diào)查問卷內(nèi)容包括患者年齡、性別、高血壓病程、入院時(shí)舒張壓及收縮壓、入院時(shí)LVH 水平、間歇性LBBB 及HRV。LVH 程度根據(jù)患者心電圖QRS 波群電壓情況將分為輕度肥大、中度肥大、重度肥大；采用Myocadial Scan 動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)（美國DMS 公司）檢測兩組患者24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，統(tǒng)計(jì)間歇性LBBB 發(fā)生率；HRV 采用DMS-P4 軟件分析，檢測正常RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all normal RR interval,SDNN）、相鄰RR 間期之差的均方根（square root of the mean of the squares of successive RR interval differences, RMSSD）、相鄰RR 間期差值＞50 ms 的RR 間期所占百分?jǐn)?shù)（the percentage of intervals ＞ 50 ms different from preceding interval,PNN50）、高頻（high frequency, HF）、低頻（low frequency, LF）、極低頻（verification of low-frequency,VLF）及LF/HF 值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1 雙錄入，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistics 回歸模型分析EH 伴LVH 患者常規(guī)治療效果的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

400 例患者治療后，顯效、有效、無效患者分別為269 例、90 例、41 例，有效率為89.75%。

2.2 EH伴LVH患者常規(guī)治療效果的單因素分析

兩組患者性別及入院時(shí)VLF、LF/HF 比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、高血壓病程、入院時(shí)血壓、入院時(shí)LVH、入院時(shí)間歇性LBBB 發(fā)生率，以及入院時(shí)SDNN、RMSSD、PNN50、HF、LF 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 EH伴LVH患者常規(guī)治療效果的單因素分析

2.3 EH伴LVH患者常規(guī)治療效果的多因素分析

以是治療效果作為因變量（無效=1，有效=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[年齡（≥65 歲=1，65 歲=0）、高血壓病程（≥10年=1，＜10年=0）、入院時(shí)舒張壓（實(shí)際值）及收縮壓（實(shí)際值）、入院時(shí)LVH（重度肥大=1，輕度/中度肥大=0）、入院時(shí)間歇性LBBB（是=1，否=0）、入院時(shí)SDNN（實(shí)際值）、入院時(shí)RMSSD（實(shí)際值）、入院時(shí)PNN50（實(shí)際值）、入院時(shí)HF（實(shí)際值）、入院時(shí)LF（實(shí)際值）]作為自變量，建立多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示：年齡≥65 歲、高血壓病程≥10年、入院時(shí)舒張壓較高、收縮壓較高、入院時(shí)LVH 重度肥大、入院時(shí)發(fā)生間歇性LBBB，以及入院時(shí)SDNN、RMSSD、HF、LF 是EH伴LVH 患者常規(guī)治療無效的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響EH伴LVH患者常規(guī)治療效果的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

高血壓屬于慢性非傳染疾病，隨著人口老齡化、生活壓力增大以及飲食習(xí)慣的改變，我國高血壓患病率呈上升趨勢(shì)[6-7]。LVH 是EH 的主要并發(fā)癥之一，隨著LVH 病情進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力逐漸下降，心肌缺血、心力衰竭等發(fā)生率升高，LVH 是心血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。ABDEL GHAFAR 等[9]報(bào)道，合并LVH 患者心率加快比單純EH 患者更加明顯，且心肌缺血、心力衰竭等發(fā)生率也比單純EH 患者高，心臟性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加30%～40%。所以EH 合并LVH 患者發(fā)病期間，為了更好地控制疾病的發(fā)生、發(fā)展，需要密切關(guān)注靶器官的情況，積極采取有效措施，分析影響治療效果的影響因素，以預(yù)防心腦血管事件發(fā)生。本研究采用多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，除年齡（≥65 歲）、高血壓?。ā?0年）、入院時(shí)舒張壓、收縮壓較高、入院時(shí)LVH 程度（重度肥大）等已被證實(shí)的影響因素外，入院時(shí)發(fā)生間歇性LBBB 及入院時(shí)SDNN、RMSSD、HF、LF 也是EH 伴LVH 患者常規(guī)治療無效的危險(xiǎn)因素。

間歇性LBBB 在臨床少見，是永久性LBBB 的前期，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等，無明顯特異性，與基礎(chǔ)心臟疾病密切相關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)一般無明顯異常。本研究結(jié)果顯示，無效組間歇性LBBB 發(fā)生率較高，治療后效果與有效組差異較大，提示合并間歇性LBBB與療效較差相關(guān)。分析其原因如下：當(dāng)心肌缺血、心臟瓣膜病等疾病程度加重時(shí)，冠狀動(dòng)脈左束支發(fā)生供血不足[10]，心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期發(fā)生病理性延長，當(dāng)危險(xiǎn)因素經(jīng)治療及臨床癥狀緩解改善后，阻滯程度相應(yīng)減輕，心電圖恢復(fù)正常，表現(xiàn)為間歇性完全性LBBB 的心電圖改變。隨著患者病情加重，間歇性LBBB 可能發(fā)展成為永久性LBBB[11]。間歇性LBBB為永久性LBBB 的前期表現(xiàn)，且高血壓所致間歇性LBBB 不可逆轉(zhuǎn)，因此治療難度較大，療效較差。

有研究表明，心臟不良事件的發(fā)生多與心臟功能及心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性有關(guān)，心血管患者多存在自主神經(jīng)功能紊亂，而自主神經(jīng)調(diào)控功能又影響心臟泵血功能及心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性，造成惡性心律失常、心力衰竭等[12]。交感神經(jīng)激活在EH 發(fā)病中起著重要作用。有研究表明，HRV 降低后，EH 的發(fā)病率很可能上升，分析原因可能與患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、副交感神經(jīng)活性降低有關(guān)，自主神經(jīng)的紊亂引起HRV 異常，從而增加了EH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)長期的交感神經(jīng)過度興奮會(huì)造成心血管系統(tǒng)多種并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。HRV 主要反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，可用于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能障礙，量化各種心臟和非心臟疾病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)患者的HRV 進(jìn)行檢測能夠了解患者的血壓是否保持在穩(wěn)定狀態(tài)，及時(shí)監(jiān)測患者的心臟自主神經(jīng)功能是否發(fā)生異常改變，從而采取有效的治療及預(yù)防措施，有效降低EH 患者并發(fā)癥的發(fā)生概率。HRV 指標(biāo)中SDNN 主要反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性[16]，RMSSD、PNN50 反映迷走神經(jīng)活性，LF 反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重影響，LF/HF 反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡[17]，VLF 反映交感神經(jīng)活性[18]。本研究中，治療后無效組SDNN、RMSSD、PNN50、LF、HF 較低，提示治療后無效組的自主神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較有效組較差，與王晶等[19]原發(fā)性高血壓伴靶器官損傷組SDNN、SDANN、PNN50 明顯低于高血壓組結(jié)果相似。其作用機(jī)制可能與交感神經(jīng)活性降低和/或迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)時(shí)HRV 發(fā)生率升高，而切斷迷走神經(jīng)后HRV 消失有關(guān)，EH 會(huì)導(dǎo)致心臟交感和迷走神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。且EH 合并LVH 患者多伴有心肌肥大和間質(zhì)纖維化，由于心肌排列出現(xiàn)異常，同時(shí)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮和血壓持續(xù)上升，從而加重心臟的負(fù)荷，發(fā)生心肌重構(gòu)[20]，加重心肌缺血及心功能損害，使迷走神經(jīng)功能進(jìn)一步減弱、心臟應(yīng)激性增強(qiáng)、心臟電生理紊亂，治療難以取得較好的效果。

綜上所述，合并間歇性LBBB、HRV 降低與EH伴LVH 患者常規(guī)治療后療效不佳有關(guān)。