方興中，楊建美，梁海燕

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)生率在3.1/10 萬(wàn)～10.7/10 萬(wàn)，其中70%左右為直腸癌[1-2]。直腸癌癥狀隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至Ⅱ、Ⅲ期，根治術(shù)仍是目前徹底治愈Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的首選方案，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)指南[3]推薦根治術(shù)+術(shù)后放化療作為Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌的首選方案。雖然該方案可提高Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者抗腫瘤療效，但患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)依舊較高，且部分患者放化療急性不良反應(yīng)較嚴(yán)重，可能中斷術(shù)后放化療方案，影響其生存狀況[4]。因此分析Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者放化療急性不良反應(yīng)情況及預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提前開(kāi)展預(yù)防或?qū)ΠY治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

炎癥反應(yīng)在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，惡性腫瘤患者不僅局部組織出現(xiàn)炎癥，而且外周血細(xì)胞數(shù)及總白蛋白等全身炎癥指標(biāo)也發(fā)生改變[5-6]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio, PLR）、中性粒細(xì)胞與白蛋白比值（neutrophil/albumin ratio, NAR）是實(shí)驗(yàn)室檢查中方便、快捷的外周血炎癥細(xì)胞指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、NAR 與直腸癌患者預(yù)后關(guān)系密切[7-9]，但是缺乏NLR、PLR、NAR 對(duì)Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術(shù)后同步放化療患者急性不良反應(yīng)和預(yù)后影響的報(bào)道。本研究分析81 例Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者的臨床資料，探討能早期預(yù)測(cè)術(shù)后同步放化療急性不良反應(yīng)及預(yù)后的高效、安全的生物化學(xué)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月—2016年11月甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院收治的Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者81 例作為研究對(duì)象。其中男性49 例，女性32 例，年齡18～65 歲，平均（49.83±7.14）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲、治療前活檢為腺癌；③預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；④接受R0 全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合放化療；⑤卡氏（Kamofsky, KPS）功能狀態(tài)評(píng)分＞70 分；⑥臨床分期Ⅱ、Ⅲ期；⑦首次進(jìn)行抗腫瘤治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②伴有血液系統(tǒng)疾病者；③伴有局部感染、全身感染、嚴(yán)重心腦血管疾病者；④伴有免疫缺陷或重要臟器功能障礙者；⑤合并其他部位腫瘤者；⑥既往有藥物濫用史、合并其他抗腫瘤治療者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧合并腸穿孔、腸梗阻、腹部手術(shù)史者；⑨治療期間死亡者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①自然失訪者；②依從性差者；③自行終止治療者。

1.3 方法

1.3.1 放化療方案患者R0 全直腸系膜切除術(shù)后，參照文獻(xiàn)[11]進(jìn)行放化療，盆腔三維適形放療劑量為45.0～50.4 Gy，共25～28 次，1.8～2.0 Gy/次。首先利用團(tuán)注造影劑CT 掃描模擬定位，層厚5 mm，層距5 mm，掃描范圍為盆腔及下腹部，數(shù)據(jù)傳輸至Eclipes 治療計(jì)劃系統(tǒng)，在掃描圖像上勾畫(huà)體表輪廓、腫瘤區(qū)、臨床靶區(qū)、計(jì)劃靶區(qū)及膀胱等重要組織器官。臨床靶體積包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域（直腸癌術(shù)后瘤床、直腸周?chē)的?、骶前、坐骨直腸窩）和區(qū)域淋巴引流區(qū)（髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)、閉孔淋巴引流區(qū)）。計(jì)劃靶區(qū)為臨床靶區(qū)各方向均勻外擴(kuò)0.5 cm，以有效保護(hù)盆腔正常組織器官。同步放療口服卡培他濱825 mg/m2，2 次/d，每周5 d。參照美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所制定的常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0（CTCAE）[12]評(píng)價(jià)患者急性不良反應(yīng)。

1.3.2 隨訪所有患者術(shù)后以門(mén)診復(fù)查、電話等方式隨訪，中位隨訪時(shí)間5年（放化療期間每周門(mén)診隨訪1 次，直至放化療治療結(jié)束），放化療結(jié)束后前2年，每3 個(gè)月復(fù)查1 次；第3年起，每6 個(gè)月復(fù)查1 次；每年進(jìn)行1 次結(jié)直腸鏡檢查。統(tǒng)計(jì)隨訪期間無(wú)病生存、總生存狀況，出現(xiàn)癌因死亡者則終止隨訪。

1.3.3 資料收集收集可能影響患者放化療急性不良反應(yīng)及預(yù)后的資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病，腫瘤最大直徑、病理分期、KPS 評(píng)分、距肛門(mén)距離、分化程度、腫瘤位置、浸潤(rùn)深度、手術(shù)方案、術(shù)后化療方案、外周血炎癥細(xì)胞比值等。

1.3.4 外周血炎癥細(xì)胞比值的檢測(cè)所有患者于R0全直腸系膜切除術(shù)后、輔助放化療前2周采集空腹靜脈血，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本SYSMEX 公司XN系列）檢測(cè)血常規(guī)，計(jì)算NLR、PLR、NAR。

1.3.4 外化療急性不良反應(yīng)分級(jí)①白細(xì)胞：白細(xì)胞≥3.0×109/L 為＜2 級(jí)，白細(xì)胞＜3.0×109/L 為≥2 級(jí)。②腹瀉：無(wú)、腹瀉時(shí)間＜2 d為＜2級(jí)。能耐受，腹瀉時(shí)間＞2 d；不能耐受，需治療；血性腹瀉為≥2級(jí)。③放射性皮炎：正?；蚣t斑為＜2 級(jí)。干性脫皮，水泡、瘙癢；濕性脫皮、潰瘍；剝脫性皮炎，需手術(shù)處理壞死組織為≥2級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析采用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型；用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 同步放化療急性不良反應(yīng)分級(jí)患者外周血NLR、PLR、NAR比較

白細(xì)胞＜2 級(jí)組與≥2 級(jí)組患者外周血NLR 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者外周血PLR、NAR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），白細(xì)胞＜2 級(jí)組低于≥2 級(jí)組。見(jiàn)表1。

表1 白細(xì)胞減少患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

表1 白細(xì)胞減少患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

組別＜2級(jí)組≥2級(jí)組t 值P 值n 57 24 NLR 2.14±0.38 2.21±0.41 0.740 0.462 PLR 127.36±17.05 140.98±19.36 3.153 0.002 NAR 0.06±0.01 0.09±0.02 9.008 0.000

腹瀉＜2 級(jí)組與≥2 級(jí)組患者外周血NLR、PLR比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者外周血NAR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹瀉＜2 級(jí)組低于≥2 級(jí)組。見(jiàn)表2。

表2 腹瀉患者外周血NLR、PLR、NAR比較 （±s）

表2 腹瀉患者外周血NLR、PLR、NAR比較 （±s）

組別＜2級(jí)組≥2級(jí)組t 值P 值n 56 25 NLR 2.17±0.36 2.14±0.37 0.344 0.732 PLR 128.91±16.68 136.96±17.42 1.979 0.051 NAR 0.05±0.01 0.11±0.02 18.043 0.000

放射性皮炎＜2 級(jí)組與≥2 級(jí)組患者外周血NLR、PLR 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者外周血NAR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），放射性皮炎＜2 級(jí)組低于≥2 級(jí)組。見(jiàn)表3。

表3 放射性皮炎患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

表3 放射性皮炎患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

組別＜2級(jí)組≥2級(jí)組t 值P 值n 58 23 NLR 2.12±0.33 2.26±0.39 1.634 0.106 PLR 130.02±17.65 134.86±19.84 1.074 0.286 NAR 0.06±0.01 0.09±0.02 9.008 0.000

2.2 影響Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者預(yù)后的因素

81 例患者中失訪10 例，剩余71 例患者中46 例（64.79%）無(wú)病生存，52 例（73.24%）生存。

單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR 是直腸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 直腸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析參數(shù)

以患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量（否=0，是=1），病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR為自變量（自變量賦值為原始數(shù)值），引入水準(zhǔn)是0.05，剔除水準(zhǔn)是0.10，進(jìn)行逐步多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。結(jié)果顯示：病理分期[=6.044（95%CI：2.657，13.748）]、分化程度[=5.557（95% CI：2.443，12.640）]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[=4.540（95% CI：1.996，10.328）]及NAR[=4.047（95% CI：1.779，9.206）]是直腸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 直腸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的逐步多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析參數(shù)

單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR 是直腸癌患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 直腸癌患者死亡因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析參數(shù)

以患者是否生存為因變量（是=0，否=1），病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR 為自變量（自變量賦值為原始數(shù)值），引入水準(zhǔn)是0.05，剔除水準(zhǔn)是0.10，進(jìn)行逐步多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。結(jié)果顯示：病理分期[=3.850（95% CI：1.692，8.757）]、分化程度[=3.785（95% CI：1.664，8.610）]及NAR [=3.857（95% CI：1.696，8.775）]是直腸癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 直腸癌患者死亡因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析參數(shù)

2.3 外周血NAR預(yù)測(cè)直腸癌患者預(yù)后的價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，外周血NAR 最佳截?cái)嘀禐?.05 時(shí)，預(yù)測(cè)Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者無(wú)病生存的敏感性為76.09%（95% CI：0.609，0.869），特異性為72.00%（95% CI：0.504，0.871），曲線下面積（area under curve, AUC）為0.766（95% CI：0.669，0.862）。見(jiàn)圖1。

圖1 外周血NAR預(yù)測(cè)直腸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

ROC 曲線結(jié)果顯示，外周血NAR 最佳截?cái)嘀禐?.06 時(shí)，預(yù)測(cè)Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者生存的敏感性為75.00%（95% CI：0.608，0.855），特異性為73.68%（95% CI：0.486，0.899），AUC 為0.730（95%CI：0.627，0.833）。見(jiàn)圖2。

圖2 外周血NAR預(yù)測(cè)直腸癌患者死亡的ROC曲線

2.4 外周血NAR水平與患者生存的關(guān)系

以外周血NAR 0.05 為界，將NAR≥0.05 患者作為NAR 高水平組，NAR＜0.05 患者作為NAR 低水平組。隨訪結(jié)束時(shí)，34 例NAR 高水平組患者無(wú)病生存17 例，37 例NAR 低水平組患者無(wú)病生存29 例，兩組患者無(wú)病生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.400，P=0.020）。見(jiàn)圖3。

圖3 不同NAR水平直腸癌患者的無(wú)病生存期曲線

以外周血NAR 0.06 為界，將NAR≥0.06 患者作為NAR 高水平組，NAR＜0.06 患者作為NAR 低水平組。隨訪結(jié)束時(shí)，32 例NAR 高水平組患者生存19 例，39 例NAR 低水平組患者生存33 例，兩組患者總生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.473，P=0.019）。見(jiàn)圖4。

圖4 不同NAR水平直腸癌患者的總生存曲線

3 討論

Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術(shù)后輔助放化療可有效降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是腫瘤患者死亡的主要原因[13]。因此早期有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后、盡早開(kāi)展對(duì)癥防治對(duì)改善預(yù)后意義重大。炎癥微環(huán)境是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，在腫瘤微環(huán)境中，免疫系統(tǒng)會(huì)激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，并在腫瘤細(xì)胞增殖、分化、遷徙、轉(zhuǎn)移等病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[14]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，部分外周血炎癥細(xì)胞因子可能與惡性腫瘤患者預(yù)后有關(guān)[7-9]。

中性粒細(xì)胞可反映細(xì)胞的炎癥、感染、損傷情況，作為免疫系統(tǒng)中最豐富的白細(xì)胞之一，中性粒細(xì)胞通過(guò)促血管生成、免疫抑制、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等多種機(jī)制在惡性腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮作用。MADY 等[15]研究結(jié)果表明，多數(shù)惡性腫瘤患者存在NLR 升高現(xiàn)象。癌細(xì)胞可激活血小板，將其作為抵御血液剪切力和自然殺傷細(xì)胞的物理屏障，活化的血小板還可調(diào)節(jié)造血、免疫細(xì)胞向腫瘤部位遷移，導(dǎo)致癌癥相關(guān)炎癥。白蛋白不僅是衡量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)，而且是惡性腫瘤患者全身性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一。本研究結(jié)果表明，白細(xì)胞＜2 級(jí)組的PLR、NAR 低于≥2 級(jí)組，腹瀉＜2 級(jí)組的NAR 低于≥2 級(jí)組，放射性皮炎＜2 級(jí)組的NAR 低于≥2 級(jí)組，說(shuō)明PLR、NAR 可能與Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術(shù)后同步放化療患者急性不良反應(yīng)有關(guān)，尤其N(xiāo)AR 影響可能更明顯。筆者推測(cè)其作用機(jī)制可能與白蛋白降低誘發(fā)的毒素吸收及一系列活性因子變化有關(guān)[16]。

JEON 等[17]研究指出，NLR 升高可能是預(yù)測(cè)直腸癌患者病理完全反應(yīng)的標(biāo)志物，并且與無(wú)病生存期縮短有關(guān)。KIM 等[18]研究顯示，NLR、PLR 水平升高是直腸癌手術(shù)患者病理完全反應(yīng)不良的預(yù)測(cè)因素；多因素分析顯示NLR 是影響局部晚期直腸癌新輔助放化療患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR 低表達(dá)患者5年生存率更高。TAWFIK 等[19]研究NLR、PLR、NAR 對(duì)直腸癌新輔助化療患者病理完全反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)NAR 是患者病理完全反應(yīng)的獨(dú)立影響因素。本研究中Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及NAR 是直腸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；病理分期、分化程度及NAR 是直腸癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與TAWFIK 等[19]的研究結(jié)果類(lèi)似。ROC 曲線結(jié)果表明，外周血NAR 預(yù)測(cè)直腸癌患者預(yù)后效能良好，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。生存曲線結(jié)果也印證NAR與Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者預(yù)后有關(guān)，高水平NAR 可增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，減小生存收益。

綜上所述，Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者外周血NAR 水平與直腸癌術(shù)后同步放化療急性不良反應(yīng)及預(yù)后有關(guān)，NAR 高水平患者發(fā)生高級(jí)別急性不良反應(yīng)和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。