張?zhí)O琳，嚴學渝，蘇麗君，楊義，姜汝勇，湯正珍

[遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）新生兒科，貴州遵義 563002]

新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit,NICU）患兒中，最常見心力衰竭、休克、重度窒息等血液動力不穩(wěn)定的疾病，由于患兒年齡小，臨床醫(yī)生難以根據臨床癥狀對患兒進行評估，如何監(jiān)測患兒血流動力情況，分析新生兒病情的發(fā)展尤為重要[1-2]。近年來隨著超聲心輸出量監(jiān)測儀（ultrasonic cardiac output monitor,USCOM）出現，為臨床監(jiān)測新生兒心功能和血流動力提供便利條件[3]。有研究報道，USCOM 能減少創(chuàng)傷性操作帶給患兒的損傷及相應并發(fā)癥[4]。USCOM 主要利用連續(xù)波多普勒原理對患兒主動脈瓣或肺動脈瓣血流進行監(jiān)測，通過設備自帶程序對患兒進行心功能及血流動力學各指標的檢測，操作方便，簡單實用，容易被臨床醫(yī)生掌握。因此本文通過對遵義市第一人民醫(yī)院危重癥新生兒進行USCOM 監(jiān)測，對比健康對照兒童，分析USCOM 監(jiān)測對危重癥新生兒左心功能及血流的監(jiān)測情況，探討USCOM 對危重癥患兒的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的危重癥新生兒73 例作為研究對象。按照患兒有無休克分為無休克組和休克組，分別有34 例和39 例。另納入同期來本院進行體檢的37例健康新生兒作為對照組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①出生0～28 d；②入住NICU；③休克組患兒經檢查和診斷符合第五版《實用新生兒學》[5]中休克診斷標準。

1.2.2 排除標準①復雜先天性心臟??；②已接受擴容、利尿或血管活性藥物治療；③同時參與其他研究。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

各組均需在安靜狀態(tài)下取仰臥位進行USCOM 監(jiān)測。檢查者將USCOM 探頭調至2.2 MHz，涂上耦合劑，在研究對象胸骨上窩處與皮膚接觸，對探頭進行微調，避開研究對象的肺、骨骼以及較厚的脂肪層，探頭朝向主動脈瓣處使波束與血流方向平行，采集最佳主動脈血流頻譜，聽取最響、最強的經典信號音，連續(xù)監(jiān)測3 次取平均值。記錄患兒姓名、住院號、出生日期、身長、體重等一般資料，設備程序會依據血流速度自動計算速度時間積分，再結合患者身長、體重及血壓計算各項血流動力學指標及心功能指標。

1.4 觀察指標

一般資料：性別、胎齡、日齡、身長及體重。左心功能：心率、射血時間百分比、每搏輸出量、每搏輸出量指數、心輸出量以及心臟指數。血流情況：觀察主動脈血流速度峰值、速度時間積分、流動時間、外周阻力以及阻力指數。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用SNK-q檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

對照組、無休克組、休克組性別、胎齡、日齡、身長及體重比較，經t或χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

組別對照組無休克組休克組χ2/t 值P 值n 胎齡/（周，images/BZ_8_1622_2559_1645_2611.png±s）日齡/（d，images/BZ_8_1622_2559_1645_2611.png±s）身長/（cm，images/BZ_8_1622_2559_1645_2611.png±s）體重/（kg，images/BZ_8_1622_2559_1645_2611.png±s）37 34 39男/女/例20/17 21/13 25/14 0.863 0.650 36.4±3.3 36.2±2.9 35.8±2.8 0.391 0.676 6.2±1.6 5.9±1.4 6.3±1.8 0.588 0.556 49.6±3.9 49.5±3.4 49.9±3.5 0.122 0.884 2.6±0.4 2.8±0.3 2.6±0.5 2.764 0.068

2.2 各組左心功能指標比較

對照組、無休克組、休克組心率、射血分數比較，經單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 組每搏輸出量、每搏輸出量指數、心輸出量及心臟指數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較結果：休克組低于對照組和無休克組（P＜0.05），無休克組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組左心功能情況比較（±s）

表2 3組左心功能情況比較（±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與無休克組比較，P ＜0.05。

組別n 心率/（次/min）對照組無休克組休克組F 值P 值心臟指數/[L/（min·m2）]4.52±1.70 3.22±1.00①2.88±0.87①②18.069 0.001 37 34 39 138.45±25.06 149.02±21.89 152.04±26.73 3.112 0.051射血分數/%56.73±7.49 57.90±8.32 58.28±11.37 0.281 0.753每搏輸出量/mL 6.22±2.80 4.29±1.65①3.13±1.32①②22.468 0.001每搏輸出量指數/（mL/m2）30.72±11.82 23.34±6.09①19.27±6.12①②17.724 0.001心輸出量/（L/min）0.92±0.43 0.60±0.27①0.47±0.18①②20.952 0.001

2.3 各組血流指標比較

對照組、無休克組、休克組速度峰值、速度時間積分、流動時間、外周阻力及血管阻力指數比較，經單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果：休克組速度峰值、速度時間積分及流動時間低或短于對照組和無休克組（P＜0.05），外周阻力和血管阻力指數高于對照組和無休克組（P＜0.05）；無休克組速度峰值、速度時間積分和流動時間低或短于對照組（P＜0.05），外周阻力和血管阻力指數高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組血流情況比較（±s）

表3 3組血流情況比較（±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與無休克組比較，P ＜0.05。

組別n 速度峰值/（m/s）速度時間積分/cm 流動時間/ms 外周阻力/（dyne×s/cm5）對照組無休克組休克組F 值P 值血管阻力指數/（dyne×s/cm5×m2）1 013.28±393.60 1 241.52±340.75①1 333.22±599.19①②4.734 0.011 37 34 39 1.14±0.26 1.01±0.19①0.91±0.22①②.9.871 0.001 17.12±4.91 15.77±3.28①13.14±3.34①②10.136 0.001 249.78±30.45 235.93±30.77①213.62±42.29①②10.231 0.001 5 350.07±3 569.79 7 019.90±2 075.26①8 345.40±3 569.79①②8.423 0.001

3 討論

USCOM 是近年來出現的一種新型動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，對監(jiān)測患者左心輸出量等血流動力學指標具有精準的優(yōu)勢。既往檢測血流動力學的方式包括熱稀釋法[7-9]、脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出量監(jiān)測[10]和Fick 定律法[11]等，但上述檢測方式均具有創(chuàng)傷性，不利于新生兒心功能血流動力的監(jiān)測，容易產生并發(fā)癥，尤其對新生兒進行操作時，更容易造成感染，增加病死率[12-13]。USCOM 采用連續(xù)波多普勒原理監(jiān)測新生兒的主動脈瓣及肺動脈瓣血流情況，從而達到無創(chuàng)檢測新生兒心功能及血流動力學指標[14]。且USCOM 不僅能檢測血流動力學指標，還能動態(tài)監(jiān)測血流動力學指標的變化，使醫(yī)師能及時了解新生兒的血流狀態(tài)，盡早進行防治[15]。

心率、射血分數等傳統(tǒng)血流動力學指標在各種疾病的診斷中起到重要作用，在休克的診斷中也有一定效果[16]。但本研究中發(fā)現，各組心率、射血分數無差異，這可能是由于新生兒在發(fā)生休克時，交感神經興奮，導致長時間維持新生兒心率正常，可見心率、射血分數等傳統(tǒng)指標在新生兒早期休克診斷中的價值并不高，單純依據心率、射血分數等指標在早期容易延誤診斷，錯失治療時間。

心輸出量和心臟指數是常用于評估心功能的指標，但在臨床上由于心輸出量容易受到體重、身高等一般資料的影響，因此多采用心臟指數來評估患者的心功能[17]。本研究顯示休克組心輸出量和心臟指數明顯低于無休克組，無休克組低于對照組，提示休克組患兒主要表現為低心輸出量，對新生兒的休克具有較高診斷價值。每搏輸出量和每搏輸出指數是最直接反應心功能的指標，在本研究中休克組每搏輸出量和每搏輸出指數明顯低于無休克組，無休克組低于對照組，表明休克組患兒心臟功能明顯降低。外周阻力和血管阻力指數是血流動力的常見指標之一，在心臟負荷增大，心功能降低時，血流速度明顯降低，血流阻力明顯增大[18]。因此外周阻力、血管阻力指數和血流速度也能有效反映心功能水平。在本研究中休克組血流速度峰值、速度時間積分、血流時間明顯低或短于無休克組，無休克組低或短于對照組，而無休克組外周阻力、血管阻力指數明顯高于無休克組，無休克組高于對照組，提示休克患兒表現為外周血流速降低，阻力增大，提示心功能明顯下降。因此可見通過USCOM 可通過血流動力直觀地監(jiān)測新生兒心功能情況，在新生兒休克早期即可診斷。

綜上所述，USCOM 可有效監(jiān)測危重癥新生兒左心功能情況，分析患兒血流情況，為臨床制訂防治措施提供有力依據，值得臨床應用及推廣。