陳章宇，朱惠芳，羅開源

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，江西贛州 341000）

新生兒敗血癥是指新生兒感染病原體后出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。將≤3 d 發(fā)病時(shí)間定義為早發(fā)型敗血癥（EOS），＞3 d 發(fā)病時(shí)間定義為晚發(fā)型敗血癥（LOS）[2]。與LOS 相比，EOS 更加兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)1.5%～40%[3]。EOS 早期臨床表現(xiàn)不典型，缺乏可靠的診斷指標(biāo)，血液、腦脊液檢查特異性差，病原學(xué)檢查耗時(shí)長、陽性率低。臍血作為新生兒分娩斷臍的副產(chǎn)物，血量充足，獲取簡便，不額外造成醫(yī)源性創(chuàng)傷，是一種極為經(jīng)濟(jì)的標(biāo)本，易得到患兒家屬支持。此外，EOS 病原菌常通過母體于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)垂直傳播給新生兒，臍血炎癥生物標(biāo)志物能更快提示產(chǎn)前感染，同時(shí)避免預(yù)防性抗生素治療造成的干擾。臍血C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（Procalcitonin,PCT）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）被認(rèn)為來源于胎兒自身，可以反映個(gè)體真實(shí)的炎癥狀態(tài)[4-6]。本研究通過測定新生兒臍血CRP、PCT、IL-6 水平，比較三者在EOS 與非EOS 患兒中的差異，探討三者單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測對EOS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2019年12月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生并3 d 內(nèi)轉(zhuǎn)新生兒科收治的168 例患兒。其中，將31 例EOS 患兒及其產(chǎn)婦作為EOS 組，包括臨床診斷22 例和確定診斷9 例（大腸桿菌4 例，表皮葡萄球菌2 例，溶血性葡萄球菌1 例，肺炎克雷伯桿菌1 例，銅綠假單胞菌1 例）；將137 例患兒及其產(chǎn)婦作為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》[1]：①3 d 齡內(nèi)有疑似下列任何一項(xiàng)，a.異常臨床表現(xiàn)，b.母親有絨毛膜羊膜炎，c.胎膜早破≥18 h。如無異常臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，間隔24 h連續(xù)2 次血液非特異性檢查＜2 項(xiàng)陽性，則可排除敗血癥；②臨床診斷有異常表現(xiàn)，同時(shí)滿足下列條件中任何一項(xiàng)，a.血液非特異性檢查≥2 項(xiàng)陽性，b.腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變，c.血中檢出致病菌DNA；③確定診斷為有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患兒家屬書面同意。

1.2 方法

新生兒于出生時(shí)收集3 mL 臍靜脈血并置于EDTA 管，3 000 r/min 離心10 min，吸取上清液移至EP 管，隨后儲存在-80℃冰箱。同時(shí)詳細(xì)記錄產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、胎膜早破（≥18 h）、分娩方式、性別、胎齡、出生體重等信息。待臍血標(biāo)本全部收集完成后，選取新生兒科收治的患兒標(biāo)本，統(tǒng)一行ELISA 法測定CRP、PCT、IL-6，試劑盒均購于武漢菲恩生物科技有限公司，操作嚴(yán)格遵循說明書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用MedCalc 18.2.1 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般資料比較

兩組新生兒性別、胎齡、出生體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎和胎膜早破比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），EOS 組高于對照組，兩組產(chǎn)婦分娩方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

2.3 兩組新生兒臍血CRP、PCT、IL-6水平比較

兩組新生兒臍血CRP、PCT、IL-6 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），EOS 組高于對照組。見表3。

表3 兩組新生兒臍血CRP、PCT、IL-6水平比較 [M（P25，P75）]

2.4 CRP、PCT、IL-6診斷EOS的診斷效能分析

CRP、PCT、IL-6 均有良好的診斷價(jià)值（AUC＞0.7）。PCT、IL-6的敏感性（＞80%）及特異性（＞90%）較高，CRP 欠佳。與三者單獨(dú)診斷比較，CRP+PCT+IL-6 聯(lián)合診斷EOS 的AUC 及特異性略有提高，但敏感性不如PCT、IL-6。見表4和圖1。

表4 CRP、PCT、IL-6單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷EOS的診斷效能

圖1 臍血CRP、PCT、IL-6單獨(dú)及聯(lián)合診斷EOS的ROC曲線

3 討論

EOS 是新生兒最常見的感染性疾病之一，盡管近年來新生兒醫(yī)學(xué)取得了巨大進(jìn)展，但EOS 的病死率仍然很高，主要原因是早期缺乏可靠的診斷指標(biāo)，為此，學(xué)者們將目光轉(zhuǎn)向新生兒特有的標(biāo)本——臍血。有研究認(rèn)為，臍血中的急性期反應(yīng)物或細(xì)胞因子有望成為新的診斷EOS 的工具[7]，其中CRP、PCT、IL-6 是重要的感染相關(guān)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)EOS 患兒臍血CRP、PCT、IL-6 水平較非EOS患兒顯著升高。

CRP 是肝細(xì)胞在感染或缺氧時(shí)合成的急性時(shí)相蛋白，位于JAK/STAT3 通路下游，由促炎細(xì)胞因子IL-6 介導(dǎo)合成[8]，其濃度在炎癥反應(yīng)起始12～24 h內(nèi)升高，并在整個(gè)炎癥過程中保持高水平[9]。MITHAL 等[10]納入72 例早產(chǎn)兒進(jìn)行巢式病例對照，結(jié)果顯示臍血CRP 診斷EOS（血培養(yǎng)陽性）的AUC為0.961，截?cái)嘀?.25 mg/L。另一項(xiàng)包含120 例足月兒的研究結(jié)果顯示，臍血CRP 診斷EOS（血培養(yǎng)陽性）的AUC 為0.862[11]，可見臍血CRP 對血培養(yǎng)陽性的EOS，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒，都具有較高的診斷價(jià)值。楊長儀等[12]研究中的EOS 組包括臨床診斷和確診患兒，結(jié)果顯示，臍血CRP 診斷EOS的AUC 為0.785，截?cái)嘀?.88 mg/L，本研究的AUC為0.753，截?cái)嘀?.91 mg/L，與本研究結(jié)果相似。與前兩項(xiàng)研究相比，后兩項(xiàng)研究的AUC 較低，可見將血培養(yǎng)陰性的患兒納入EOS 組后，臍血CRP對EOS 的診斷效能有所下降。

PCT 是一種作用于鈣穩(wěn)態(tài)的降鈣素前體多肽，由甲狀腺濾泡旁C 細(xì)胞和肺、腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生[13]，于感染后4～5 h 升高，反應(yīng)速度比CRP 更快[14]，在感染診斷中具有良好的敏感性和特異性，但新生兒血清PCT 在生后3 d 內(nèi)有生理性升高現(xiàn)象，為避免這一干擾，有學(xué)者考慮將臍血PCT 用于判斷產(chǎn)前感染[15]。有研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，在納入足月兒和早產(chǎn)兒的隊(duì)列中，臍血PCT 診斷EOS 的AUC 為1.000，敏感性高達(dá)100%，特異性高達(dá)99.1%，截?cái)嘀禐?.88 μg/L。本研究同樣納入足月兒和早產(chǎn)兒，AUC為0.876，敏感性87.10%，特異性91.24%，截?cái)嘀?.69 ng/mL。FREROT 等[18]研究臍血PCT 對極早產(chǎn)兒EOS 的診斷價(jià)值后發(fā)現(xiàn)，AUC 為0.750，敏感性69%，特異性70%，截?cái)嘀?.70 μg/L。盧衛(wèi)娜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，臍血PCT 診斷胎膜早破＞12 h 新生兒EOS 的AUC 為0.840， 敏感性74.01%， 特異性74.98%。后兩項(xiàng)研究的AUC 與前三項(xiàng)研究有一定差距，可能與納入對象均為高危兒有關(guān)，或者與產(chǎn)婦是否接受預(yù)防性抗菌治療有關(guān)。此外，盧衛(wèi)娜等[11]比較臍血PCT 和CRP 的診斷效能后發(fā)現(xiàn)，CRP 優(yōu)于PCT，其AUC 為0.862，敏感性82.10%，特異性84.03%，這與本研究結(jié)果相反，提示在高危隊(duì)列中，CRP 的診斷價(jià)值或許比PCT 更加可靠。

IL-6 由單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及滋養(yǎng)層細(xì)胞生成，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的兒茶酚胺使血漿中IL-6濃度顯著升高，并在6 h內(nèi)達(dá)到高峰，48 h 后開始下降，是一種反應(yīng)迅速的炎性介質(zhì)[7，19]。楊長儀等[12]研究發(fā)現(xiàn)，臍血IL-6 診斷EOS 的AUC 為0.864，高于CRP 的0.785，其敏感性76.5%，特異性90.6%，截?cái)嘀?1.1 pg/mL，與CERNADA 等[19]研究結(jié)果相似（0.88 VS 0.70），本研究結(jié)果也支持這一點(diǎn)（0.869 VS 0.753）。此外COBO 等[20]研究納入176 例胎膜早破的早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)臍血IL-6 診斷EOS 的AUC 為0.908，敏感性83%，特異性82%，截?cái)嘀?8 pg/mL，可見IL-6 在不同研究隊(duì)列中均有良好的EOS 診斷價(jià)值。

通過多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測來提高診斷效能是常用的研究方法。盧衛(wèi)娜等[11]聯(lián)合臍血PCT 和CRP診斷EOS，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測的診斷效能高于單一檢測，同樣，楊長儀等[12]研究發(fā)現(xiàn)，臍血IL-6 聯(lián)合CRP 能提高診斷效能。本研究結(jié)果顯示，臍血CRP、PCT、IL-6 聯(lián)合診斷EOS 的AUC 為0.925，明顯優(yōu)于CRP，但與PCT、IL-6 并無顯著差異，因此，在臨床實(shí)際中，考慮到經(jīng)濟(jì)因素，不盲目推薦聯(lián)合診斷。此外，在本研究隊(duì)列中，EOS 組產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎和胎膜早破比例顯著高于對照組，間接說明這兩項(xiàng)感染高危因素可能增加EOS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對有此2 項(xiàng)感染高危因素的新生兒而言，臍血感染相關(guān)指標(biāo)的準(zhǔn)確性或許更高，協(xié)助臨床診斷的意義更大，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，臍血CRP、PCT、IL-6 對EOS 均有較高的診斷效能，但當(dāng)研究隊(duì)列的整體特性趨于單一或多元化時(shí)，CRP、PCT 的診斷效能有一定的波動，CRP 在高危患兒中的敏感性有較大提升，PCT 在低?；純褐械脑\斷價(jià)值更高，而IL-6 的穩(wěn)定性較好，適用于危險(xiǎn)因素不明的患兒，暫不推薦三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測。