楊 琴

文獻證實，血液透析(hemodialysis，HD)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion，HP)結合治療模式能夠有效彌補單純血液透析僅清除小分子毒性物質的不足，進一步改善透析病人預后[1]。HD+HP技術是通過優(yōu)勢互補將血液透析器前與血液灌流器串聯(lián)，聯(lián)合全面凈化機體內(nèi)環(huán)境，清除各類毒素，提升病人生存質量[2]。近年來臨床相關科室均引入HD+HP技術，但是在治療期間灌流器凝血及堵塞等問題偶有發(fā)生，中斷治療、浪費耗材，加重病人經(jīng)濟負擔與療護恐懼。部分學者指出在預沖過程充分拍打灌流器，排出空氣微粒，一定程度避免樹脂顆粒浮于灌流器上端或成團狀，利用提高跨膜壓減弱吸附[3]。同時，深入探析發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存預沖方式具有繁瑣、耗時長等缺陷，預沖是否充分對灌流器凝血與治療效果有著關鍵影響[4]。在長期臨床操作中，常規(guī)預沖方式無法形成有效保障內(nèi)瘺和導管通暢，我們嘗試用1 000 mL肝素生理鹽水(內(nèi)含肝素50 mg/500 mL)機器密閉循環(huán)改良預沖方式效果較好。因此，為了改進操作過程中如預沖不充分等問題，通過逐步總結經(jīng)驗，選取了院內(nèi)收治的88例常見病因導致需要接受HD+HP的治療病人，采取對照方式，尋求有效的預沖方法，采取積極有效的預防護理措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象是來自本院血液透析室2019年6月—2021年6月應用HD+HP技術治療的88例病人。入選標準：①因為慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病引起的腎衰竭或維持性血液透析疾病，臨床診斷后確定需要接受HD+HP治療；②無禁忌證；③自愿參與，病人和家屬都簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤或嚴重全身性慢性疾病；②認知不全或精神障礙；③對灌流器或研究中使用的材料過敏或嚴重出血傾向；④拒絕或不配合研究。本研究已獲得本院倫理委員會批準，病人均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法，分為兩組，其中對照組44例，試驗組44例。兩組病人在年齡、性別、病情等各個方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 操作步驟：準備日機裝DBB-27透析機(15 U、18 U)、HA130樹脂型血液灌流器(MG150、MG250)、SUREflux-130G型空心纖維透析器(日本尼普洛株式會社)、1 000 mL的軟包裝生理鹽水預沖液、肝素注射液 (2 mL∶100 mg)[5]。遵醫(yī)囑靜脈推注5 000 U法安明，全身肝素化。10 min后，將灌流器串聯(lián)在透析器前，正確順序安裝血路管在血液透析機上，HD+HP治療2 h。接著樹脂充分吸附血液毒素并接近飽和后，取下血液灌流器，繼續(xù)透析治療2 h。

1.2.2 對照組 常規(guī)預沖方式：①預沖液配制和預透液配制。預沖液：把100 mL生理鹽水與2支每支(100 mg)肝素注射液混合，配制成2 mg/mL肝素生理鹽水預沖液共100 mL，配制2袋。預透液：500 mL生理鹽水與1支肝素注射液混合，配制成0.2 mg/mL肝素生理鹽水預透液500 mL。②灌流器動脈端朝上，500 mL的5%葡萄糖注射液 (H20057764)注入動脈管路預沖排氣，連接灌流器動脈端，翻轉靜脈端朝上，連接靜脈回路管與廢液袋，啟動血泵，控制100 mL/min速度繼續(xù)預沖灌流器及管路。③用配制的預沖液100 mL/min開放式預沖灌流器及管路，過程中間不斷輕拍振動，排盡小氣泡，若存在樹脂顆粒流出，需更換灌流器。氣泡排盡后，改變流速到150 mL/min，剩余預沖液持續(xù)預沖至廢液袋。④完畢后，血路管裝轉換成密閉式循環(huán)通路循環(huán)，行透析器膜外排氣，用預透液實施透析器及灌流器膜內(nèi)預透30 min。⑤控制100 mL/min速度用生理鹽水500 mL最后進行血路管開放式?jīng)_洗，呈待機狀態(tài)，準備上機。

1.2.3 試驗組 查找文獻中對血液灌流器的靜態(tài)肝素化方法，抗凝效果提升辦法資料，并結合實際需求，得出了更為安全、有效、簡便的改良后預沖方式：①血液灌流器靜態(tài)肝素化。擰開灌流器任意一端吸附帽，抽出約2 mL空氣后，首先將1支肝素注射液(2 mL∶12 500 U)用一次性注射器(規(guī)格5 mL)從動脈端注入，擰緊保護螺帽。立刻標明姓名、加藥時間、藥物名稱和劑量。上下?lián)u晃同時輕拍透析器30～50次。隨后置于無菌治療盤靜置30 min。②用500 mL生理鹽水以100 mL/min的血流量，開放式預沖透析器管路，暫停血泵，充分濕化透析器的膜，強化抗凝。③將灌流器串聯(lián)至透析器前，1 000 mL生理鹽水用200 mL/min的血流量，排盡氣泡，轉換血路管裝置為密閉式通路循環(huán)，結束膜外排氣。④與對照組⑤相同，透析器及灌流器密閉式循環(huán)預透10 min即可。

1.2.4 護理過程 兩組整個操作過程中，應配合實施有效護理措施。①灌流前。由責任護士為每位病人講解治療相關知識，疏導焦慮緊張情緒，鼓勵積極配合。②灌流開始時。應預先全面評估凝血狀態(tài)，血管通路，觀察透析器、灌流器及管路的凝血度，確保穿刺管道無菌，且無扭曲、漏氣、脫落等。及時按照個體情況調整每位病人肝素量、預沖時間，可明顯降低病人風險。若病人表現(xiàn)出惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、氣促、胸悶等不適癥狀，報告醫(yī)生并停止操作。合理設置超濾量，監(jiān)測靜脈壓力、跨膜壓力參數(shù)，灌流治療中盡量避免輸入高糖、血漿、脂肪乳等。③整個操作過程。應密切監(jiān)測各項生命體征，發(fā)現(xiàn)早期體虛發(fā)冷、低血壓、凝血癥、脫水、休克等現(xiàn)象，立即停止操作，啟動應急預案，遵醫(yī)囑補液治療。嚴密觀察管路、灌流器、透析器內(nèi)的血液顏色、跨膜壓、靜脈壓等參數(shù)，以及有無打折彎曲、流量是否充分，減少停泵時間。④灌流結束后。做好心理疏導、血管通路的自我維護健康教育、飲食指導、干體重的控制等，注意加強休息。

1.3 觀察指標與判定標準 ①比較兩種不同預沖方法能否順利完成血液灌流、血液透析治療。②觀察兩種預沖方法所需要的預沖肝素量、生理鹽水使用量和預沖時間。③比較兩組透析器及管道凝血、灌流器阻塞情況。參照透析器及管道凝血分級標準[6]對治療過程中凝血情況進行評估，具體分為0～Ⅲ級：0級代表無凝血；Ⅰ級代表<10%的纖維絲凝血；Ⅱ級代表10%～50%的纖維絲凝血； Ⅲ級代表嚴重凝血，>50%的纖維凝血，靜脈壓顯著增高。并結合專業(yè)醫(yī)生的血液流動情況、血液顏色加深度，靜脈壓力異?；蚩缒恨D變情況等。

2 結果

表2 兩組病人血液灌流、血液透析完成情況比較 單位：例

表3 兩組病人預沖肝素量、生理鹽水使用量和預沖時間比較

表4 兩組病人透析器及管道凝血、灌流器阻塞的發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

隨著血液凈化技術不斷進步，HD+HP成為目前治療尿毒癥、慢性腎炎、腎病等的可靠方法之一，病人的生存時間顯著延長。但是灌流器內(nèi)的吸附劑表面積通常大于一般透析膜，加上內(nèi)部吸附劑表面較粗糙，在使用過程中容易因為凝血而減弱效果，嚴重時還會堵塞灌流器，甚至被迫中止治療。專家學者強調不同預沖方式對灌流器凝血的影響作為除血液灌流器與透析器的串聯(lián)方式、時間、抗凝劑的使用、超濾量的設置及相應護理外的關鍵環(huán)節(jié)，需要引起足夠重視[7]。盡管臨床應用中，在治療前積極評估病人情況，合理使用抗凝劑、控制血流速度，但無法百分百避免部分不當操作，一方面是因為病人自身血容量、循環(huán)血量不足，或者合并高血脂、糖尿病等較差血管條件導致[8]；另一方面可能與現(xiàn)有的灌流器預沖采取<2 000 mL低濃度肝素鹽水預沖用量，<30 min的肝素化時間使預沖不充分，肝素吸附不飽和等相關，這在孫會月等[9]報告的1例病人治療中獲得了驗證。

常規(guī)預沖方式進行37～38 ℃加溫器設置后恒溫加熱灌流，一定程度清除了機體體內(nèi)代謝廢物、致病因子等。然而，在臨床實際操作灌流器的前期預沖工作步驟仍相對復雜、耗時。而為了縮短治療等候時長，爭取更多搶救時機，本研究中嘗試改進得出了更為安全、有效、簡便的改良后預沖方式，結果顯示：試驗組病人血液灌流、血液透析完成率高于對照組(χ2=11.282，P=0.001；χ2=13.895，P=0.000)，這與吳丹等[10]研究結論相近。同時試驗組病人預沖肝素量、生理鹽水使用量少于對照組(t=-26.010，P=0.000；t=-21.808，P=0.000)，預沖時間短于對照組(t=-25.310，P=0.000)，證實了改進后方法更為節(jié)約耗材、易操作，更加縮短了預沖時間，提高了臨床護理工作效率。結合前人文獻與本次試驗觀察[11]，分析傳統(tǒng)的預沖方法所需鹽水量、配制藥液次數(shù)、接換鹽水次數(shù)更多，沖空的概率、延長時間風險更大，消耗護士搶救工作寶貴時間與精力。而試驗組只需采取預先準備注入血液灌流器的1支肝素注射液、2袋1 000 mL生理鹽水即可，與對照組操作前準備復雜且耗材比較，顯得更加簡便。此外，不用反復配制藥液，也降低了微粒污染，更加安全可靠。

HD+HP臨床治療中灌流器凝血、堵塞偶有發(fā)生，即使密切觀察病人血液顏色、靜脈壓力轉變，也無法避免應激性消化道出血、過敏反應等體外循環(huán)凝血，堵塞危險信號[12]。有效預沖方法，確保預沖過程中充分排氣，增強吸附，可以預防上述問題。表4顯示試驗組病人透析器及管道凝血、灌流器阻塞發(fā)生率低于對照組(χ2=4.456，P=0.035；χ2=3.938，P=0.047)，說明試驗組方法應用在HD+HP的凈化過程，可以實施抗凝劑量更加精準把控。試驗組實施的機器密閉循環(huán)預沖操作程序簡單，將對照組治療開始前的預沖時間段≥40 min，縮短到30 min，還減少了生理鹽水用量，減輕病人等待時間，降低經(jīng)濟負擔同時，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生。為保證血液抗凝的效果而不增加病人出血風險，根據(jù)病人的實際情況，在預沖方法中，利用無菌治療盤靜置30 min的過程，同時進行肝素注射液與灌流器內(nèi)的樹脂顆粒充分融合膨脹，吸附于樹脂顆粒，為后續(xù)灌流器內(nèi)的肝素沖洗提供二次保障，使樹脂顆粒起到了較好抗凝效果。雖然試驗組肝素使用量減少，但經(jīng)過灌流器肝素化抗凝效果反而更為顯著，這是我們研究所要達到的目的。因此改良預沖方法，提升了護理人員的技術水平與癥狀應急處理能力，以保障內(nèi)瘺和導管通暢，緩解等待過程中的恐懼與焦慮情緒。

綜上所述，試驗組實施的改良預沖方法用機器閉式循環(huán)預沖操作省材、省時、省力，在促進護士操作的同時，有效減少凝血、阻塞風險，降低臨床經(jīng)濟負擔。