任淑群，陽世偉

盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle training,PFMT)是產婦盆底功能障礙病人康復的重要組成部分，與產婦生活質量緊密相關[1-4]。從1948年至今，研究者設計了多種有效的盆底肌鍛煉運動方式，嘗試改善產婦盆底肌功能，爭取最大可能使其恢復正常狀態(tài)[1,5-6]。但PFMT需長時間堅持鍛煉計劃，達到一定的訓練量才會有效[7]，因此在鍛煉過程中病人的依從性就顯得尤為重要。依從性被定義為一個人的行為(服藥、節(jié)食或改變生活方式等)與醫(yī)療或健康建議相一致的程度[8]。目前國內外已有多項研究表明，產后婦女盆底肌鍛煉依從性仍處于較低水平，主要表現在不能長期堅持鍛煉計劃、鍛煉要求時長、頻率不達標等[9-11]。本文將產后婦女盆底肌鍛煉依從性的影響因素分為社會人口學因素、個人因素、產科因素分別進行闡述，能夠使醫(yī)生及護理人員更加準確地制定干預方案，提高病人盆底肌鍛煉的依從性，促進病人快速地康復，進一步提高病人的生活質量。

1 社會人口學因素

社會人口學因素主要包括年齡、文化程度、經濟狀況。這些因素在臨床干預中難以改變，但在為產婦制訂康復鍛煉計劃時應考慮到這些因素的影響，以便采取針對性的干預計劃。

1.1 年齡 針對年齡這一因素對產婦盆底肌功能鍛煉依從性的影響，不同學者的研究結果尚存在差異。劉海靜等[12]針對200例單胎足月產婦的調查結果顯示，25～35歲組產婦的盆底肌功能鍛煉依從性較高，<25歲組次之，>35歲組依從性最低。此研究通過電話隨訪對產婦進行盆底鍛煉及康復情況進行回顧性調查，可能會存在回憶偏倚，同時未明確產婦依從性的評定方法，研究結果并不具有較強的推廣性。Venegas等[13]在對61例接受尿失禁治療女性的橫斷面調查結果顯示，高齡是改善依從性的因素。Sacomori等[14]的研究也有類似發(fā)現。但這兩者的研究對象并不僅限于產后婦女，年齡范圍較大，且兩者樣本量偏小，因而結果是否適用于產后婦女有待進一步研究。而方徐芬等[15]在對100例行盆底康復治療產婦的前瞻性跟蹤調查研究發(fā)現，產婦年齡與產后盆底功能康復治療依從性無相關性。劉慶慶等[16]針對102例產褥期盆底功能障礙病人的回顧性研究分析結果也表明，年齡并不是盆底肌鍛煉依從性相關因素。方徐芬等[15-16]的研究均采用制問卷來評估依從性，評估內容以康復治療的次數、時間、是否定期復查等客觀指標為主，研究結果有較好的推廣性。

1.2 文化程度 文化程度越高，產婦對盆底肌鍛煉依從性越高。Fine等[17]對759例足月單胎初產婦在產后6個月隨訪，該研究通過電話訪談詢問盆底肌鍛煉開始時間、鍛煉頻率、一次鍛煉過程中次數，結果顯示，接受過大學教育的產婦比未接受過大學教育的產婦更容易接受盆底肌鍛煉，在74%接受過大學教育的產婦中，63%產婦在產后6個月仍在進行訓練。包海藍等[18]對152例產褥期婦女的隨機對照試驗結果顯示，受教育程度高的產婦對堅持盆底肌功能鍛煉的重要性有更高的認識，從而功能鍛煉依從性也越高。張穎等[19]對113例產褥期婦女的橫斷面調查也有類似的發(fā)現，文化程度高的產婦盆底肌鍛煉依從性好。這2項研究對文化程度的分級有不同看法，前者以高中為區(qū)分水平，而后者以初中為區(qū)分水平，不同文化層次的產婦盆底肌鍛煉依從性的差異是否有統(tǒng)計學意義尚不明確，且兩者評估產婦依從性采用自制問卷，均未報告信效度，研究結果有待商榷。分析差異的原因可能與受教育程度高的產婦更能意識到疾病的嚴重性并積極預防與治療有關。

1.3 經濟狀況 經濟狀況對盆底肌鍛煉依從性的影響尚有爭議。王連花[20]橫斷面調查結果發(fā)現，月收入≤3000元的產婦盆底肌鍛煉依從性明顯低于月收入>3 000元的產婦。在ICS官網上一項針對盆底肌肉訓練的阻礙和促進因素的調查研究顯示，衛(wèi)生專業(yè)人員認為對于病人來說，支付盆底肌鍛煉的全部費用可能是一個經濟障礙，很多人會因為經濟狀況而不堅持甚至放棄盆底肌鍛煉[21]。究其原因可能與養(yǎng)育新生兒花銷大，加上住院所欠債務需要打工償還而忽視了自身身體狀況有關。而於蓓等[22]橫斷面調查結果顯示，家庭月收入與壓力性尿失禁產婦早期盆底康復訓練依從性的相關性無統(tǒng)計學意義。劉莉等[23-24]的研究也有類似的發(fā)現。研究結果的差異可能源于地域、心理狀態(tài)、康復意識、家庭支持的差異，也可能與納入研究對象的數量和個體差異有關。

2 個人因素

個人因素主要包括認知程度、睡眠狀況、心理狀態(tài)、自我效能感、社會支持、與疾病有關因素。這些個人因素可通過臨床護理干預來改變，可根據產婦實際情況制定干預方案。

2.1 認知程度 認知程度包括產婦對盆底疾病的認知(疾病相關原因、主要癥狀、盆底功能障礙性疾病的相關知識、治療措施等)和盆底肌鍛煉的認知[25-26]。王美蓮等[27]對80例行盆底康復治療的產后婦女的認知行為干預結果發(fā)現：通過護理人員多次健康宣教，讓產婦及家庭成員了解盆底功能作用，盆底鍛煉的重要性等知識后，產婦對盆底功能障礙性疾病知識的了解程度、盆底康復治療依從性較對照組有很大提高(P<0.001)。鍛煉依從性的評定為自行設計，根據產婦按照治療方案預約治療次數的程度劃分為“完全依從”“依從性良好”“依從性差”，采用客觀指標評估，研究結果有較好可信度。包海藍等[18]調查分析顯示，產婦對維持盆底肌功能鍛煉重要性的認知較充分(OR=0.126)是產褥期婦女堅持盆底肌功能鍛煉的保護因素。因此，加強有關盆底肌鍛煉知識的健康宣教，增強孕婦對盆底肌鍛煉的認知程度，可提高孕婦依從性。

2.2 睡眠狀況 睡眠是人體生命活動必需過程之一，是一種保護機制[28]。孕產婦常見的睡眠障礙有睡眠質量差、潛伏睡眠期長、使用睡眠藥物、日間功能紊亂等[29]。產后作為女性特殊的生理時期，睡眠質量的優(yōu)劣將直接影響到盆底功能鍛煉的依從性。駱雪梅等[24]研究顯示，產婦睡眠質量差者的鍛煉依從性較差，采用自制調查問卷，問卷的Pearson的相關系數是0.814，信度較高，研究結果真實可靠。劉慶慶等[16，18]的研究也有類似發(fā)現。究其原因可能與夜間哺乳或傷口疼痛導致睡眠質量差，日間精力不足，疲于進行盆底肌鍛煉有關。但以上3項調查研究對睡眠障礙的評定采用“良好”“差”或“有”“無”，未采用睡眠障礙標準化評估量表[30]，如匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表、里茲睡眠評估問卷(Leeds Sleep Evaluation Questionnaire,LSEQ)、阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)等，主觀性較強，因而在推論研究結果時需審慎。

2.3 自我效能感 自我效能(self-efficacy)是由美國心理學家Bandura[31]首次提出，主要是指個體在某種環(huán)境中對自己某種行為的自信程度[32]。自我效能越高，對鍛煉的信心越大，依從性也越高。Chen等[33]在對106名進行盆底肌鍛煉的婦女的研究中顯示，盆底肌鍛煉的自我效能感直接影響到病人對鍛煉方案的堅持，是盆底肌鍛煉依從性的重要預測因子。Messer等[34]研究發(fā)現，自我效能在持續(xù)行為改變的重要性，在未給予任何措施鼓勵參與者堅持盆底肌鍛煉的前提下，參與者的自我效能依然很高，他們認為自己不僅正確執(zhí)行了盆底肌鍛煉，也將盆底肌鍛煉融入日常生活中。國內研究者王新霞等[35]采用基于自我效能理論的延續(xù)干預對壓力性尿失禁女性的鍛煉依從性的研究結果顯示，基于自我效能理論的延續(xù)干預能顯著提高病人自我效能感，盆底肌鍛煉依從性顯著提高。鍛煉依從性是根據病人盆底肌鍛煉時間是否>30 min分為“依從性較好”“依從性較差”，測評方法簡單且分級不詳細，研究結果真實可靠性有待商榷。臨床護理工作人員應充分認識到自我效能在促進康復中的積極作用，發(fā)揮主觀能動性，實施有針對性的干預措施，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提升病人治療依從性。

2.4 社會支持 產婦在分娩后面臨角色的轉變，壓力增大，心理較脆弱。社會支持作為滿足自己情感需求的重要和可靠來源，是影響產婦盆底肌功能鍛煉依從性的重要因素。產婦主要的社會支持來源有家庭支持、醫(yī)護人員支持[36]，產婦對社會支持的感受程度及利用狀況也會影響產婦盆底肌功能鍛煉依從性。

2.4.1 家庭支持 家庭成員，特別是配偶的支持會影響到病人鍛煉的依從性。Vahedparast等[37]針對慢性病病人的社會支持在堅持治療方案的作用研究中顯示，在了解病人的疾病后，配偶對伴侶的疾病和健康狀況更加關注，并且配偶會努力幫助病人堅持推薦的治療方案。家庭成員的理解和支持，是消除產婦負性情緒的重要影響因素。因此，應充分利用家庭成員，尤其是配偶的監(jiān)督和鼓勵促使產婦持續(xù)堅持盆底肌功能鍛煉。

2.4.2 醫(yī)護人員支持 針對產婦盆底肌功能鍛煉依從性的醫(yī)護人員支持主要包括：良好的醫(yī)護患關系、產后康復鍛煉計劃實施及督導、醫(yī)師共情能力。醫(yī)護患關系是產婦盆底肌鍛煉依從性的重要影響因素，良好的醫(yī)護患關系有助于增進彼此信任，增強產婦配合度，有助于提高產婦盆底肌鍛煉依從性。Peabody[38]提到，廣義上的醫(yī)學實踐包括醫(yī)生與病人的整個關系。醫(yī)患之間親密的個人關系再怎么強調也不過分，因為對病人的診斷和治療都直接依賴于它，年輕醫(yī)生沒能建立起這種關系，是他在治療病人無能為力的主要原因。Peabody博士[38]1926年10月21日在哈佛醫(yī)學院學生演講中也提到：必須慷慨地分配時間、同情和理解，對其最大的回報在人與人之間的聯(lián)系，這種聯(lián)系構成了對行醫(yī)最大的滿足。Hurst[39]也曾提到為什么病人要知道他們的醫(yī)生關心他們呢？因為這有助于建立信任的紐帶，從而提高依從性，當依從性改善時，病人病情也會改善。

其次，劉慶慶等[16]研究顯示，依從組中，有護理人員專業(yè)指導占66.67%，而在不依從組中，無護理人員專業(yè)指導占54.90%。由此可見，醫(yī)護人員與病人積極互動形成的良好醫(yī)護患關系會增強病人鍛煉信心，減少其焦慮、緊張等不良情緒，促使其以更積極的心態(tài)面對盆底肌鍛煉，顯著提高了病人依從性。

在醫(yī)學領域，共情被定義為醫(yī)生準確地理解病人需求的能力，這就意味著醫(yī)生要關注病人的世界，體會病人的情緒和想法，理解病人的情緒和感受[40]。Kim等[41]研究顯示，病人感知的醫(yī)生共情通過信息交換、感知專業(yè)知識、人際信任和伙伴關系等中介因素顯著影響病人滿意度和依從性。通過共情，醫(yī)護人員可設身處地地理解病人心理、感知病人需求，避免了溝通不當導致鍛煉計劃制訂與實施出現失誤，從而不斷改進鍛煉計劃，促進鍛煉依從性持續(xù)提升。

2.5 與疾病有關因素 病人的疾病相關因素包括疾病的嚴重程度、有無明顯癥狀等。Alewijnse等[42]在評估長期堅持盆底肌鍛煉的預測因子的研究中發(fā)現，每周尿頻次數多的婦女，也就是癥狀明顯者比每周尿頻次數少的婦女有更高的治療依從性。Fine等[17]研究也顯示，產后不進行鍛煉或者在6個月內停止鍛煉的原因有：癥狀不出現就沒有必要進行鍛煉了。劉莉等[23]在對140例盆底功能障礙病人的康復依從性研究中發(fā)現，中重度盆底功能障礙者盆底肌受損嚴重，癥狀較明顯，康復訓練需求大，且病人認識到盆底肌訓練的重要性，依從性良好；而輕度盆底功能障礙病人多無明顯癥狀，存在僥幸心理，鍛煉依從性差。因此，關注這些與疾病有關因素有助于發(fā)現依從性差的潛在人群，并為制訂個性化、有針對性的盆底肌鍛煉計劃提供指導。

3 產科因素

產科主要包括胎次、分娩方式。針對胎次這一因素對盆底肌功能鍛煉依從性的影響，不同學者的研究結果尚有差異。B?等[43]對17 744名產婦隨訪6個月顯示孩子多的產婦長時間堅持盆底肌鍛煉。然而Aguirre等[44]針對205例盆底肌筋膜疼痛綜合征(pelvic floor myofascial pain syndrome)接受物理治療的依從率及不依從相關危險因素的研究顯示，多產婦堅持盆底物理治療的可能性較小，究其原因可能與照顧孩子或工作的限制，胎次多的女性在安排自己盆底康復鍛煉上面臨更大的挑戰(zhàn)。該研究是回顧性研究，有一定的信息偏倚，且研究對象來源于同一醫(yī)院，范圍局限，限制了研究結果的通用性，是否適合與其他情景仍需進一步討論。Whitford等[45]對壓力性尿失禁婦女開展的縱向隨訪研究中發(fā)現，與自然陰道分娩產婦相比，陰道手術產(使用產鉗、吸引器等助產)的女性更容易接受盆底肌鍛煉，依從性更高。

4 小結

綜上所述，影響產后婦女進行盆底肌鍛煉的因素很多，多為多種因素相互作用而導致。目前國內針對盆底肌鍛煉依從性的研究還具有以下問題：①國內針對盆底肌鍛煉依從性的評估方法大多依靠自制量表或問卷，但未報告信效度，推廣性不高；②樣本量較少，會存在一定的偏倚，研究結果并不具有較強的普適性；③隨訪觀察時間較短，大多隨訪觀察至產后6個月甚至不到6個月，需要延長隨訪時間，觀察盆底肌鍛煉的遠期效果。臨床護理人員應具體問題具體分析，根據孕產婦的實際情況采取有針對性的、個性化的康復訓練計劃，以提高盆底功能障礙病人行盆底肌鍛煉的依從性，并通過相應臨床研究來評估實施效果。