傅磊 段慶紅

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）只有7%～11%發(fā)生在胃腸道，以小腸累及多見，胃受累少見，發(fā)生在無白血病背景的患者更是罕見［1］。現(xiàn)回顧性分析一例胃孤立性髓系肉瘤的CT 表現(xiàn)，以增加對該疾病的認知。

病例資料女，64 歲，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛伴黑便20 余d，于當?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT 檢查示胃壁不均勻增厚，胃底及胃體周圍多發(fā)結節(jié)影，診斷為胃癌并多發(fā)淋巴結轉移。入院查體陽性體征：劍突下及左上腹壓痛，左上腹可觸及大小約5 cm×6 cm 包塊，質硬，壓痛，活動度差，與周圍組織分界尚清。入院完善相關實驗室檢查，其中肝功能示：乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高（428.90 U/L，正常范圍120.00～250.00 U/L），膽堿酯酶（CHE）明顯降低（3622 U/L，正常范圍5000.00～12000.00 U/L），天門冬氨酸AST 輕度升高（46.70 U/L，正常范圍13.00～40.00 U/L）；血常規(guī)示淋巴細胞百分比及絕對值降低（16.4%、0.85×109，正常值范圍20.00%～50.00%、1.10×109～3.20×109），輕度貧血（Hb 109 g/L，正常值范圍115～150 g/L）；腫瘤標記物及糖類抗原：CA125輕度升高（31.20 U/ml，正常值范圍0.00～30.20 U/ml），CA72-4 明顯降低（0.80 U/ml，正常值范圍5.60～8.20 U/ml）。胃鏡示胃體后壁、小彎巨大新生物且明顯向腔內(nèi)突出，表面凹凸不平伴不規(guī)則潰瘍，覆有污穢厚苔，病灶侵及胃角及胃底。

CT 平掃及增強檢查：胃壁廣泛不規(guī)則增厚，胃體小彎側為著，增厚胃壁局部形成軟組織腫塊凸向胃腔（圖1a～1e），腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，輪廓光整，大小約10.3 cm×5.9 cm×14.2 cm，密度均勻，平掃CT 值為37 HU（圖1a）；增強掃描病灶較均勻中度持續(xù)強化，動脈期CT 值68 HU（圖1b），門靜脈期CT 值76 HU（圖1c），平衡期CT 值73 HU（圖1d）；胃周腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)腫大融合淋巴結（圖1f、1g）。診斷：胃淋巴瘤。

圖1 a)腹部CT 平掃軸位；b)腹部CT 增強動脈期、c)門靜脈期、d)平衡期軸位；e)腹部CT 增強門靜脈期矢狀位，可見胃壁廣泛不均勻增厚，胃體小彎側為著并腫塊形成，凸向胃腔，增強呈較均勻中度持續(xù)強化；f)、g)腹部CT 增強門靜脈期軸位，腹腔內(nèi)胃體后方多發(fā)腫大融合淋巴結 圖2 HE 染色（×400），病理鏡下示固有層內(nèi)見異型淋巴細胞浸潤伴潰瘍形成

病理及免疫組化：第一次胃鏡下取材送檢，病理結果回示：胃體少量胃黏膜組織，固有層內(nèi)見異型淋巴細胞浸潤伴潰瘍形成（圖2）。免疫組織化學：CK（-），Vim（-），Ki-67（+約80%），CK7（-），CK20（-），CK-20（-），CDX-2（-），CEA（-），Villin（-），CD3（-），CD20（-）。因活檢組織少，組織擠壓明顯，尚不能明確診斷。再次胃鏡下取材送檢，免疫組織化學：異型細胞呈Ki-67（約80%+），Pax-5（少許+），C-myc（約40%+），Mum-1（+），CD4（部分+），CD30（+），CD7（部分+），CD8（少許+），MPO（弱+），CD5（少許+），CD21（-），CD3（-），CD23（-），CyclinD1（-），CK（-），Vim（-），CD20（-），CD10（-），CD19（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），CD79a（-），CD117（-），CD2（-），CD56（-），ALK（-），TIA-1（-），GrB（-），二次病理報告考慮為淋巴造血系統(tǒng)腫瘤：（1）髓系肉瘤？（2）外周T 細胞淋巴瘤？進一步加做TCR 基因重排：T 系各項靶點檢查提示均為陰性，排除T 細胞系來源；骨髓穿刺涂片未見明顯異常，排除白血?。还示C合診斷為胃孤立性髓系肉瘤。

治療及轉歸：患者診斷明確后，臨床采用CDOP 方案（多柔比星脂質體40 mg/m2，靜脈滴注，第2 天；長春瑞濱25 mg/m2，靜脈滴注，第1 天；環(huán)磷酰胺750 mg/m2，靜脈滴注，第1 天；潑尼松片60 mg/m2，靜脈滴注，第1 至第4 天）進行化療，前3 個周期結束后，胃壁增厚明顯減輕，胃體小彎側7.4 cm×4.6 cm×5.7 cm 腫塊，較前明顯縮小，但患者出現(xiàn)雙肺重癥肺炎、雙側附件區(qū)種植轉移、右下肢靜脈廣泛血栓。第4 個治療周期之初，患者出現(xiàn)Ⅱ度白細胞減少，故暫停化療。復查上腹部CT 平掃示腫塊大小較前相仿，但雙腎及腎上腺、右側腰大肌、雙側附件、腹膜受侵，腹腔內(nèi)及腹膜后腫大淋巴結較前明顯增多，患者放棄治療自請出院。

討論1.髓系肉瘤定義和流行病學

髓系肉瘤（MS）是指髓外解剖部位由幼稚髓系細胞伴或不伴成熟髓系細胞形成的腫塊。MS 也曾叫綠色瘤、粒細胞肉瘤［2］。MS 最常見于急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者，也可見于骨髓增殖性疾?。╩yeloproliferative disorders，MPD）、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS），或發(fā)生于慢性粒細胞白血?。╟hronic myelogenous leukemia，CML）急變期，或以復發(fā)形式出現(xiàn)，而在極少數(shù)情況下（如本病例），MS 也可為無相關白血病的孤立性病變，即孤立性MS 或非白血病性MS［1］。

MS 可發(fā)生于任何年齡段，兒童及青年常見，男多于女。MS 可累及全身各個部位，常見于皮膚、骨骼、淋巴結、睪丸［3］。成人MS 好發(fā)于軟組織，其次為造血組織和淋巴結，眼眶受累十分罕見［4］，兒童MS則好發(fā)于皮膚及眼眶［5］。只有7%～11%MS 發(fā)生在胃腸道，但以累及小腸多見，胃受累少見，發(fā)生在無白血病背景的患者更罕見［1］。

2.髓系肉瘤臨床表現(xiàn)

MS 臨床表現(xiàn)復雜多變且缺乏特異性，白血病性MS 可表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、胸骨壓痛、肝脾淋巴結腫大；孤立性MS 則多表現(xiàn)為腫瘤壓迫癥狀和特定器官功能不全，如胸痛、腹痛、骨痛、消化道出血、陰道出血、漿膜腔積液等。

3.髓系肉瘤病理學特征

白血病性MS 的診斷可根據(jù)其是否存在白血病病史，若當臨床提示為白血病患者，同時髓外部位出現(xiàn)病灶，可以首先考慮MS。但孤立性MS（非白血病MS）影像學表現(xiàn)無特異性，因此其診斷具有一定挑戰(zhàn)性，組織病理學和免疫組織化學檢查是確診的關鍵。髓系肉瘤免疫組化標志物有：CD68/KP1、MPO、CD117、CD99、CD68/PG-M1、溶菌酶、CD34、TdT、CD56 和CD30、CD4 等［6］，髓系肉瘤至少表達一種以上上述相關抗原，其中MPO 被認為是MS 的特異性標志［7］，但MPO 與其分化程度有關，在部分病例中陽性率低，如本例患者MPO（弱+）。

4.髓系肉瘤CT 表現(xiàn)及鑒別

MS 的影像表現(xiàn)缺乏特異性，僅靠影像學評估很難與其他胃惡性腫瘤相互鑒別，易誤診。本例組織活檢前影像誤診為胃淋巴瘤。文獻報道其CT 表現(xiàn)多為胃壁廣泛不規(guī)則增厚，累及胃體及胃竇多見［8-12］，增厚胃壁局部可形成腫塊，胃底或者胃體小彎側多見［2,3,13］。本例表現(xiàn)與文獻報道相似，胃壁廣泛不均勻增厚，胃體為著，增厚胃壁在胃體小彎側形成軟組織腫塊。也有病例報道為胃壁增厚伴大彎側腫塊［14］或局限性凸向胃腔生長的腫塊［15］。CT 增強掃描本例表現(xiàn)為持續(xù)強化，與文獻報道［16］腫塊延遲強化不符，但均表現(xiàn)為明顯強化。多數(shù)病例伴有胃周淋巴結腫大［3,11-14］。

胃MS 的鑒別診斷主要為胃淋巴瘤，但僅通過影像學檢查鑒別存在困難。胃淋巴瘤也常表現(xiàn)為胃壁增厚并腫塊形成，但增厚胃壁尚具有一定柔軟性，胃腔未見明顯狹窄，不常侵犯鄰近器官結構，增強呈均勻的輕中度強化；且繼發(fā)性胃淋巴瘤可出現(xiàn)胃周及腹膜后淋巴結腫大，肝脾腫大等改變，故還需依靠病理組織學鑒別。MS 多不表達T/B 淋巴細胞的特異性標記，如CD20、CD3，而表達上述所說的髓系細胞標記物，但值得注意的是少數(shù)MS 可表達部分淋巴細胞系統(tǒng)標記物，如CD7、CD10、CD79a、TdT 等［17］。本病例CD7（部分+），故后續(xù)加做了TCR 基因重排以排除T 細胞來源。當MS 以腫塊為主要表現(xiàn)時還需要與胃間質瘤相互鑒別，后者腫塊以胃體大彎側最多見，常以腫塊樣腔外生長，體積較大，可囊變壞死，且相鄰胃壁增厚不明顯，病灶增強呈明顯強化，多不伴腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結腫大。

5.髓系肉瘤治療及轉歸

MS 預后一般較差，早期出血、穿孔的發(fā)生率較高，本例患者在入院后兩天出現(xiàn)了嘔血癥狀。MS 若未經(jīng)治療，多數(shù)患者確診后短時間內(nèi)死于該病［17］。現(xiàn)階段的治療方法有放化療、手術、干細胞移植等［18］，其中全身化療是治療孤立性MS 的主要手段。有文獻報道原發(fā)性髓系肉瘤如果不治療，絕大多數(shù)平均在1 年內(nèi)即進展為AML［19］，故明確診斷后應盡快制定診療方案，防止其進展為急性白血病，同時延長患者生存期［20］。本例因后續(xù)治療期間未做骨髓穿刺，所以是否進展為AML 無法確定。

總之，胃髓系肉瘤非常罕見，尤其是在沒有白血病背景下，這時診斷更加困難，確診主要依靠組織病理學，早期診斷對進一步制定治療方案十分重要，也是預后的關鍵因素之一。