黃 菁

（四川省綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 綿陽 621000）

抑郁癥屬于一種精神系統(tǒng)疾病，在臨床上比較常見。伴隨著人們生活壓力的逐漸變大，抑郁癥的發(fā)病概率逐年升高，嚴(yán)重降低了患者的睡眠質(zhì)量，對(duì)患者的日常正常生活帶來了非常消極的影響[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展一種全新的物理治療方式，原理是通過線圈所形成局部的高頻磁場(chǎng)穿過人體的顱骨，在顱腦內(nèi)形成梯度電場(chǎng)，對(duì)神經(jīng)元的電沖動(dòng)產(chǎn)生影響，同時(shí)促進(jìn)腦電波的傳遞與形成，幫助神經(jīng)細(xì)胞除極，以此緩解患者的抑郁疾病表現(xiàn)，改善患者的睡眠質(zhì)量[2]。因此，本文選取74 例抑郁癥患者作為研究目標(biāo)，治療28 d 后，對(duì)2 種治療模式患者睡眠相關(guān)指標(biāo)的改善情況、匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分（PSQI）、抑郁評(píng)分（SDS）以及治療依從性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月—2021 年2 月我院收治的74 例抑郁癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各37 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且簽署知情同意書的抑郁癥確診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病且精神障礙者；②經(jīng)顱腦刺激診治禁忌證者；③14 d 內(nèi)使用過催眠藥物病者；④不配合者。

表1 兩組抑郁癥患者的基本臨床資料比較

1.2 方法

所有患者均使用重復(fù)經(jīng)顱刺激治療儀，對(duì)照組接受單純左側(cè)額葉背外側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，刺激1 600 次/d；觀察組接受左側(cè)額葉背外側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合右側(cè)額葉背外側(cè)低頻刺激，總刺激1 600 次/d。兩組刺激診治方案的刺激強(qiáng)度80%～100% MT 值，全部治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組睡眠相關(guān)指標(biāo)（包括睡眠時(shí)間、入睡耗時(shí)、覺醒次數(shù)）的改善情況、匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分（Pittsburgh sleep quality index PSQI）、抑郁評(píng)分（selfrating depression scale, SDS）與治療依從性。評(píng)分越低效果越好。依從性=（完全依從+顯著依從）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組抑郁癥患者治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組入睡時(shí)間短于對(duì)照組，睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，覺醒次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抑郁癥患者治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組抑郁癥患者治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

注：a 表示與同組治療前比較，P ＜0.05。

睡眠時(shí)間/h治療前治療后治療前治療后觀察組 372.22±0.500.64±0.17a 3.79±1.197.03±1.02a對(duì)照組 372.20±0.521.06±0.23a 3.70±1.225.17±1.30a t 0.1538.0440.2906.166 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)入睡時(shí)間/h覺醒次數(shù)治療前治療后觀察組 376.25±1.591.24±0.57a對(duì)照組 376.16±1.633.57±1.03a t 0.21810.842 P＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.2 兩組抑郁癥患者治療前后的PSQI、SDS 評(píng)分比較

治療前，兩組PSQI、SDS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組PSQI、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組抑郁癥患者治療前后的PSQI、SDS 評(píng)分比較（ ± s，分）

注：b 表示與同組治療前比較，P ＜0.05。

SDS 評(píng)分治療前治療后治療前治療后觀察組 37 15.34±2.407.53±1.68b 67.11±6.00 58.12±5.02b對(duì)照組 37 15.69±2.32 10.27±2.04b 68.01±5.02 60.03±4.01b t 0.5755.6800.7021.712 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)PSQI 評(píng)分

2.3 兩組抑郁癥患者治療依從性比較

治療后，觀察組總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組抑郁癥患者治療依從性比較[n（%）]

3.討論

抑郁癥屬于精神疾病，在臨床上發(fā)病概率較高，目前在社會(huì)上比較常見?；疾『蠓e極性減退，對(duì)任何事物提不起興趣，思維遲鈍，情緒低落，言語動(dòng)作減少，并且絕大部分患者存有睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活，降低患者的生存質(zhì)量。針對(duì)抑郁癥的發(fā)病機(jī)制臨床上目前并未明確，主要被認(rèn)為與大腦機(jī)能均衡失調(diào)存在聯(lián)系[3]。睡眠障礙的具體表現(xiàn)為時(shí)間短、覺醒次數(shù)多、難以入睡等等，同時(shí)臨床實(shí)踐表明，抑郁程度將會(huì)受到睡眠障礙的影響而加重。因此，針對(duì)抑郁癥患者，需要采取有效的臨床診治措施來改善其睡眠質(zhì)量。

目前臨床上主要采用藥物來治療抑郁癥，對(duì)于患者睡眠障礙情況有一定的改善作用，同時(shí)可緩解患者的抑郁情緒，但是長(zhǎng)期用藥存在較高的依賴性風(fēng)險(xiǎn)[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是現(xiàn)代的新型治療方式，目前被廣泛應(yīng)用于抑郁癥的臨床治療當(dāng)中。同時(shí)還可以對(duì)神經(jīng)跳躍式傳導(dǎo)進(jìn)行有效的改善，讓神經(jīng)傳遞頻率更高，從而緩解突觸前膜對(duì)于5-羥色胺的重復(fù)攝取，保證5-羥色胺的濃度。并且在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的作用下，患者大腦皮質(zhì)的興奮性得到抑制，從而推動(dòng)了γ-氨基丁酸與5-羥色胺的分泌，增加了突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，以此實(shí)現(xiàn)減輕患者睡眠障礙疾病表現(xiàn)的目的[5]。

（1）重復(fù)經(jīng)顱刺激治療抑郁癥的原理。經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種無電極刺激。磁刺激儀由儲(chǔ)能電容器（電源）、固態(tài)開關(guān)和線圈組成。在磁刺激過程中，電容器對(duì)線圈放電產(chǎn)生電流脈沖，線圈電流可產(chǎn)生瞬態(tài)磁場(chǎng)并作用于腦組織[6]。磁場(chǎng)脈沖在腦組織中產(chǎn)生的感應(yīng)電流改變了神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，起到刺激或抑制神經(jīng)元活動(dòng)的作用。RTMS 能長(zhǎng)期改變大腦皮層的興奮性，具有治療作用。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在左前角前葉皮質(zhì)和扣帶前葉皮質(zhì)功能障礙。由于抑郁癥患者左側(cè)PFC 的功能活動(dòng)減少，右側(cè)PFC 相對(duì)活躍，因此高頻rTMS 用于刺激左側(cè)PFC 以增強(qiáng)局部神經(jīng)元的活動(dòng)，或低頻rTMS 用于刺激右側(cè)PFC 降低右側(cè)PFC 的活動(dòng)可改善抑郁癥狀。然而，rTMS 治療抑郁癥的機(jī)制尚不清楚，目前主要有以下幾點(diǎn)看法：①rTMS 可以調(diào)節(jié)與抑郁癥狀產(chǎn)生相關(guān)的特定神經(jīng)通路的活動(dòng)。②rTMS 對(duì)抑郁癥的治療是有效的，因?yàn)樗龠M(jìn)了單胺類神經(jīng)的傳遞。RTMS 針刺和沖洗大腦某個(gè)區(qū)域可以改變其他部分的傳輸。例如，刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)可以增加同側(cè)尾狀核中多巴胺的釋放[7]。④rTMS 可以獨(dú)立于動(dòng)作電位直接影響基因表達(dá)。

（2）患者因素對(duì)療效的影響。以前的一些研究表明rTMS 對(duì)抑郁癥的治療是有效的，而另一些研究表明rTMS對(duì)抑郁癥幾乎沒有影響。在這些研究中，患者之間某些因素的差異可能是導(dǎo)致這些不同結(jié)果的原因[8]。研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 治療無精神癥狀的抑郁癥比治療有精神癥狀的患者更有效。因此，有人提出，盡管rTMS 對(duì)兩種類型的抑郁癥都有效，但缺乏精神癥狀可能表明治療更成功。對(duì)于沒有精神癥狀的患者，rTMS 相當(dāng)于ECT，而有精神癥狀的患者對(duì)ECT 的反應(yīng)更好。同時(shí)，rTMS 對(duì)老年抑郁癥的治療并不有效，認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，顱骨和皮質(zhì)之間的距離增加，而磁場(chǎng)隨著距離的增加而減小。由于老年人前額葉皮質(zhì)萎縮更為明顯，顱骨與前額葉皮質(zhì)之間的距離隨年齡的增長(zhǎng)比顱骨與運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)之間的距離增加更為明顯[9]。一些研究還表明，老年抑郁癥患者的前額葉體積與rTMS 的療效呈正相關(guān)。

（3）刺激部位的選擇。一些早期的rTMS 治療抑郁癥的研究是以頭部頂點(diǎn)為刺激點(diǎn)，但沒有獲得有意義的結(jié)果。一些學(xué)者認(rèn)為左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)可能是一個(gè)更有效的刺激部位。以下研究為rTMS 選擇該部位作為抑郁癥治療的刺激靶點(diǎn)提供了客觀依據(jù)[10]。①使用PET 和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）進(jìn)行的功能成像。研究表明，抑郁癥患者左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的局部血流和葡萄糖代謝率降低，這與疾病的程度有關(guān)，并隨著疾病的改善而恢復(fù)正常。②腦電圖研究證實(shí)抑郁癥患者左額葉區(qū)域的變化α 功率增加，通常認(rèn)為α 功率與皮質(zhì)神經(jīng)活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)。③左前額葉區(qū)域（包括左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域）的損傷與卒中后抑郁顯著相關(guān)。④在ECT 治療抑郁癥的研究中，發(fā)現(xiàn)左側(cè)ECT 比右側(cè)ECT 更有效[11]。到目前為止，大多數(shù)研究都以該部位為刺激目標(biāo)，將線圈置于單脈沖TMS 頭皮刺激點(diǎn)前5 cm 處，可引起右手肌肉收縮。此外，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)部位可以治療躁狂癥，而低頻rTMS 刺激此部位可以改善抑郁癥狀。因此，右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)成為rTMS 治療抑郁癥的另一個(gè)刺激部位。

（4）重復(fù)經(jīng)顱刺激治療抑郁癥的安全性。到目前為止，rTMS 在治療抑郁癥方面還沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。極少數(shù)患者治療后出現(xiàn)緊張性頭痛，休息或服用乙酰苯酚后可迅速緩解[12]。在相關(guān)研究中，對(duì)9 名正常志愿者的不同部位給予不同的刺激頻率（高達(dá)25 Hz）和不同的刺激強(qiáng)度（高達(dá)208%運(yùn)動(dòng)閾值）。每次刺激持續(xù)時(shí)間為10 s，共4 個(gè)序列[13]。結(jié)果顯示，除一名有癲癇家族史的受試者在25 Hz 刺激后發(fā)生癲癇發(fā)作外，血壓、脈搏、心電圖、腦電圖、注意力、語言功能和記憶沒有明顯變化。兩名受試者分別主訴右耳阻塞和左耳鳴，檢查發(fā)現(xiàn)高頻聽閾略有增加，但持續(xù)不到30 min 后有所緩解[14]。有學(xué)者報(bào)道rTMS 也能誘發(fā)正常人癲癇發(fā)作，但其刺激頻率大多為10 hz ～25 hz，刺激強(qiáng)度高于閾值強(qiáng)度12.291。由此可見，TMS 能否誘發(fā)癲癇發(fā)作主要取決于刺激的強(qiáng)度、頻率和位置[15]。此外，還有報(bào)告稱，rTMS 治療導(dǎo)致局部頭皮燒傷和聽力暫時(shí)性改變。目前的研究認(rèn)為rTMS 技術(shù)是安全的，但為了盡量減少其副作用，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①高頻rTMS（＞10 Hz）可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，尤其是有癲癇家族史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)應(yīng)配備救援設(shè)施。然而，低頻rTMS 是相對(duì)安全的，據(jù)報(bào)道可用于癲癇患者。②線圈過熱可導(dǎo)致皮膚灼傷，但當(dāng)前的TMS 設(shè)備可在溫度過高時(shí)自動(dòng)停止工作，以避免灼傷。③由于rTMS 對(duì)聽力有暫時(shí)影響，受試者和操作員應(yīng)佩戴耳罩以保護(hù)聽力[16]?？傊?，rTMS 是一種新的電生理技術(shù)，具有廣闊的發(fā)展前景。它可能成為有效治療抑郁癥的最佳方法。然而，rTMS 的抗抑郁機(jī)制和最佳刺激參數(shù)的選擇有待進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且觀察組入睡時(shí)間短于對(duì)照組，覺醒次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知顯露的磁場(chǎng)對(duì)松果體分泌褪黑素存在一定的積極影響，并且可以有效調(diào)節(jié)乙酰膽堿與NE 濃度，所以可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，減輕患者的抑郁癥狀；同時(shí)觀察組PSQI、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，且治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以幫助神經(jīng)間質(zhì)合成更多的蛋白質(zhì)，修復(fù)新生的神經(jīng)纖維，以此達(dá)到均衡中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目。對(duì)抑郁癥患者疾病情況的改善，雙側(cè)額葉背外側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的臨床效果非常顯著，究其原因在于，人體左右半球的顱腦平層存在興奮性與一定的抑制作用，高頻刺激作用于左側(cè)前額葉背外側(cè)的興奮皮層，低頻刺激作用于右側(cè)額葉背外側(cè)的興奮皮層，從而加深左側(cè)皮層的興奮性，對(duì)顱腦深部形成刺激，均衡神經(jīng)內(nèi)分泌，以此達(dá)到治療抑郁癥的目的。針對(duì)抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分以及抑郁評(píng)分，結(jié)合文章的研究結(jié)果可知，患者治療之前的睡眠質(zhì)量評(píng)分較高，說明患者由于抑郁癥的困擾，睡眠狀態(tài)不佳，從而使得情緒失落、無精打采[17]。治療后患者睡眠狀態(tài)顯著改善，睡眠質(zhì)量評(píng)分降低，從而對(duì)患者的情緒狀態(tài)起到了一定的舒緩作用，抑郁狀態(tài)也比治療之前有了極大的改觀。從而可知，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)于抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的改善，以及消極情緒的緩解有非常積極的作用[18]。

綜上所述，針對(duì)抑郁癥患者實(shí)施重復(fù)經(jīng)顱刺激治療，對(duì)患者抑郁狀況的改善有非常明顯的促進(jìn)作用。同時(shí)在雙側(cè)刺激治療下，患者的睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，覺醒次數(shù)減少，并且更容易入睡，對(duì)患者睡眠質(zhì)量的改善效果比較理想，同時(shí)可顯著提升患者的治療依從性，確保治療效果，值得臨床應(yīng)用。