羅安明

武漢市新洲區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/武漢大學中南醫(yī)院新洲院區(qū)，湖北 武漢 430400

惡性腫瘤是一類慢性難治性疾病，中醫(yī)經(jīng)過不懈的努力，取得了一些進步，但是還不能令人滿意，其中存在一個根本問題，對腫瘤病機缺乏深層次的認識，也沒有形成一個廣泛的共識。對于各種腫瘤病機學說，以癌毒學說[1-2]最有影響，其他如痰瘀毒論[3]、氣機升降學說[4]、中醫(yī)絡病理論[5]、燥濕相混致癌論[6]、雜氣病因學說[7]等。鑒于西醫(yī)在細胞基因方面取得了不錯的成就，現(xiàn)從中華文化基因入手，用《河圖》五行與變化理論探討腫瘤的基本病機。

1 《河圖》五行

《河圖》五行中木、火、土、金、水的排列模式，不同于現(xiàn)行教材上的五行環(huán)形平列模式[8](見圖1)，而是中土立極模式[9](見圖2)。五行環(huán)形平列模式根據(jù)文王八卦(見圖3)演變而來。八卦來自《河圖洛書》，《周易》說：“河出圖，洛出書，圣人則之?！币灾型亮O的五行模式，才是《河圖》的原形，是中醫(yī)必須尋根究底之所在。清代彭子益[10]說：“醫(yī)學原則，乃是河圖?！睆摹逗訄D》出發(fā)，才可能探尋腫瘤的基本病機。

圖1 五行環(huán)形平列模式

圖2 五行中土立極模式

圖3 后天八卦

《河圖》五行模式是土居中，而木、火、金、水各位于東、南、西、北四方。這種五行模式在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得以應用，比如《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾之為使?！边@樣土在五行之中央，與木、火、金、水不是平行關系，而是主從關系，意味著土為五行之主導，又如《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟……土者，生萬物而法天地?！?/p>

《河圖》以十數(shù)合五方、五行、陰陽、天地之象。圖式以白圈為陽、為天、為奇數(shù)；黑點為陰、為地、為偶數(shù)。并以天地合五方，以陰陽合五行，所以圖式結構分布為：一與六共宗，居北方；二與七為朋，居南方；三與八為友，居東方；四與九同道，居西方；五與十相守，居中央。故歌訣云：天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。

用阿拉伯數(shù)字表示，水、火、木、金、土之數(shù)分別為1、2、3、4、5，此數(shù)為生數(shù)，又稱先天之數(shù)，生數(shù)居《河圖》內(nèi)層。土居中央，為中氣；木火金水居四維。中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪滯軸停，軸則旋轉于內(nèi)，輪則升降于外。

1+4=5，2+3=5，即由輪而軸，是為先天；由輪而軸者，由升降而成中氣也。一為生數(shù)之始，有一才有二、三、四、五，故水為先天之本。

水：1+(5)=6

火：2+(5)=7

木：3+(5)=8

金：4+(5)=9

土：5+(5)=10

由1、2、3、4、5得5而成6、7、8、9、10為成數(shù)，居《河圖》外層。即由軸而輪，是為后天；由軸而輪者，由中氣而成升降也。生數(shù)得中五方為成數(shù)，故土為后天之本。

由此可知，脾為后天之本，腎為先天之本，理論源自《河圖》之中。土克水，是從后天而言；從先天而言，水生土，《河洛精蘊·以五行推論先天變后天說》曰：“土從水化也。土何以從水化?觀人身可知。人身之初為精血，精血皆水也。由胚胎而漸成肌肉，肌肉則為土也!”

2 變化理論

五行的變化，才有天地萬物。什么是變化？《周易·乾》云：“乾道變化，各正性命。”孔穎達疏：“變，謂后來改前；以漸移改，謂之變也?；^一有一無；忽然而改，謂之為化?！?任何事物的發(fā)展都有量變與質(zhì)變的過程。質(zhì)量互變規(guī)律是唯物辨證法的基本規(guī)律之一，揭示了事物發(fā)展量變和質(zhì)變的兩種狀態(tài)，以及由于事物內(nèi)部矛盾所決定的由量變到質(zhì)變，再到新的量變的發(fā)展過程。這一規(guī)律，提供了事物發(fā)展是質(zhì)變和量變的統(tǒng)一、連續(xù)性和階段性的統(tǒng)一的觀察事物的原則和方法。

變化是氣的運動，變化是永恒的，而靜止是暫時的。《禮記正義·月令》云：“先有舊形，漸漸改者謂之變；雖有舊形，忽改者謂之化?！敝熳釉唬骸白冋?，化之漸；化者，變之成?！弊兓?，是對事物不同發(fā)展階段所處狀態(tài)的定性與定量描述。變是漸變、量變的意思；化是漸變已經(jīng)完成了，即質(zhì)變。

早在春秋戰(zhàn)國時期，認為氣是構成世界的最基本物質(zhì)，天地萬物都是氣的運動變化而產(chǎn)生?！吨芤住は缔o》說：“天地氤氳，萬物化生?！弊兓侵笟獾纳党鋈氲倪\動過程，又稱為氣化。《二程遺書》[11]云：“萬物之始皆氣化；既形然后以形相禪，有形化；形化長，則氣化漸消?！比耸亲匀唤鐨饣漠a(chǎn)物，《素問·寶命全形論》說：“人以天地之氣生，四時之法成……天地合氣，命之曰人。”

將自然界規(guī)律性變化的內(nèi)在決定性的力量稱為氣機。氣機一詞，首見于《吳子·論將》云：“凡兵有四機：一曰氣機，二曰地機，三曰事機，四曰力機。三軍之眾，百萬之師，張設輕重，在于一人，是謂氣機?！泵鞔跏厝试疲骸疤斓貧鈾C，元無一息之停[12]?！碧斓亻g萬物的變化本來就沒有一刻是會停息的。

中醫(yī)認為，氣化是生命活動的根本，一旦氣化停止，也就意味著生命的終結，故《素問·六微旨大論》說：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣?！比梭w的氣機在中氣，在脾胃。從《河圖》五行看，全在中土。中土為樞軸，水火居上下，金木居左右，構成生命的圓運動。

左右為氣機升降的道路。陽氣從左上升，陰氣至右下降，木自左升，金從右降，左右為其道路，故《素問·陰陽應象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也?！备螌倌荆螌俳?，故《素問·刺禁論》有“肝生于左，肺藏于右”之說。葉天士《臨證指南醫(yī)案》說：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜?！薄端氖バ脑础趥狻吩疲骸捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也?！?/p>

一降一升，金木之職，然而，金能克木，升降之權，以降為重。人身是無數(shù)細胞所筑成，而無數(shù)個細胞，皆根本于最初的一個細胞?！逗訄D》代表一個宇宙的五行運動，代表一個人身的五行運動，代表一個細胞的五行運動，只要能認識最初一個細胞，就能認識宇宙，即能認識人身。

北半球夏秋之交，太陽直射地面的光熱，名曰相火。此相火經(jīng)秋氣收斂，降入地下，經(jīng)冬氣封藏，沉于水中，來年交春，由地下水中，向地面生發(fā)，來年交夏，再由地面浮長，即為君火。一年四時，無非相火流行。人是自然界的產(chǎn)物，必然與自然界保持一致，也就是天人合一。所謂天一生水，地六成之，就是乾(天)之一氣，落入坤宮，成為坎(水)。水為萬物之始，故《尚書·洪范》云：“一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土?！彼幸粴?，乃坎中一陽，即是相火。人之先天，就是乾父坤母，媾和而成的一點水，孕育成胎。此水，即精血，即元氣，內(nèi)寓相火。人之后天，既出母胎，相火藏之于腎(命門)，物極則變，經(jīng)中氣左旋，木氣疏泄，相火從土下水中升發(fā)出來，上浮于心，物生則化，名為君火。

五行運動，實質(zhì)上是相火不斷變化的過程。而相火變化是以中氣為氣機的圓運動。所謂氣的升降出入，實際上也是相火的升降出入。若中氣不足，相火升降失常，導致相火離位。“君火不明，相火離位”，是從運氣角度來描述腫瘤的病機[13]。

3 腫瘤病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛……正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”《外證醫(yī)編》云：“正氣虛則成巖。”《景岳全書》亦云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！边@些論述表明，腫瘤的發(fā)病必先有正氣虛，而后邪氣所擾。國醫(yī)大師劉嘉湘認為正氣虛弱是決定腫瘤發(fā)生的根本因素，而內(nèi)外邪氣是促使腫瘤發(fā)生的外部條件，正虛始終是決定疾病發(fā)展和病機演變的關鍵因素[14]。按照這種思路，進行腫瘤病機的探索。在中醫(yī)經(jīng)典中，“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”(《靈樞·百病始生》)，從氣化角度對腫瘤的病機作出了很中肯的論述，須加以深入體會。積(腫瘤)形成的兩個過程，第一，寒乃生積；第二，厥乃成積。

《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸鞍淳?，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽……故二火不可分，而二火亦不勝合，所以一往一來，化生中氣。”唐步琪注：“二火皆能生土，上者生凡土，即胃；下者生真土，即脾。二火化生中土，先后相互賴焉[15]?！币簿褪钦f，君火生胃土，相火生脾土。甲膽相火與三焦相火同源于腎中少陽，為天一所生，稱為少陽相火。所以相火生脾土，正契合甲己化土。李東垣[16]稱“甲己化土，此仲景之妙法也”。

在先天，二火化生中土；在后天，中土運化四維。脾土左旋，相火半升，化為木；升于上，化為火(君火)。木火屬陽，以應春夏。胃土右轉，君火半降，化為金；降于下，化為水。金水屬陰，以應秋冬。金水收藏，相火伴行。彭子益[10]說：“一年之氣，春生夏長，秋收冬藏。生者生相火也，長者長相火也，收者收相火也，藏者藏相火也。”人身之相火莫不如此。

相火升，攜陰既濟，則上不亢；相火降，奉陽和煦，則下不寒。脾胃升降相因，燥濕相濟，剛柔相蕩。若脾不升，相火無力溫化腎水而下寒；胃不降，君火不能攝護心陰而上熱。所以黃元御[17]說：“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛；脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛?！逼⒉簧?，為腫瘤形成提供了一個充分條件，“得寒乃生”，此寒，為虛寒，是少陽相火不足，不能生脾土，才有脾不升。足太陰脾以濕土主令，足陽明胃化氣于燥金，故脾不升，則生濕、生寒；胃不降，則生燥、生寒。這樣形成了寒熱錯雜、燥濕相混的格局。脾胃升降失和，陰陽之氣不相順接，便為厥，為腫瘤形成提供了必要條件，“厥乃成積”。腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展，乃陰陽氣不相順接，則是其根本病機[18]。

具體而言，脾不升與胃不降，均屬不及。《素問·六節(jié)藏象論》云：“至而不至，此謂不及，則所勝妄行，而所生受病，所不勝乘之也?！薄镀⑽刚摗穼Υ擞歇毜降年U釋，曰：“至而不至者，謂從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也……所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之……所不勝乘之者，水乘木之妄行而反來侮土?！睋Q言之，若脾升不及，相火不能攜腎陰上濟于心，則君火不明。同時，脾胃有病，肺氣先絕。金不克木，則相火不降；土不克水，則相火離位。相火寄寓水中，離位之后，隨木乘土。火在水下則生氣，火在水上則生濕。土不及，心與小腸來乘。心與小腸秉君火，君火屬陽火，相火屬陰火。二火乘于中土，煉濕為痰，即成陰陽痰。痰火互結，毒自內(nèi)生，痰毒瘀滯，留著不去，發(fā)為腫瘤。因此，腫瘤也是一種痰病，之所以又稱為怪痰、頑痰，是因為其既不是陰痰，又不是陽痰，而是既陰又陽之痰。陰靜陽躁，腫瘤(陰陽痰)在早期，陰多陽少，病灶多較局限；在中晚期，陽多陰少，就會發(fā)生流注現(xiàn)象(轉移)。

《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙膶倬?，毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。諸痛癢瘡，皆為火毒。因此，痰火生毒，此火雖關乎相火，尤以君火為多。氣機失調(diào)，形成了陰陽痰，陰陽痰是有形之邪，又阻遏氣機，形成了瘀滯。因此，腫瘤的4個基本特點是虛、痰、毒、瘀。腫瘤的病機具體而言是相火不足，脾胃失調(diào)，寒熱錯雜，燥濕相混，痰火蘊毒。

從五行變化可知，腫瘤的實質(zhì)是相火離位的結果，而相火離位的根源在于相火不足、脾胃不和。因此，腫瘤的本質(zhì)是本虛標實。惡性腫瘤的本質(zhì)就是癌毒肆虐和正氣日虧的過程[19]。正氣虛是腫瘤發(fā)生的根本原因和實質(zhì)基礎。正虛導致外生癌毒侵襲，內(nèi)生癌毒肆虐，癌毒與氣、血、痰、濕、瘀相互依附耗傷人體正氣，使正虛愈甚[20]。邪氣客于最虛之處，癌毒始生[21]。有人認為“惡氣起”是腫瘤發(fā)生前必有的一種病理狀態(tài)，是腫瘤發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)[22]。惡氣與正氣相對而言，沒有正氣虛，縱有惡氣的存在也不足以致癌。腫瘤病灶存在無限增殖的特性，從局部辨證，當為陽盛或陰虛，在病情早期全身陰陽失衡輕微，臨床表現(xiàn)并不明顯，但隨病情進展，腫瘤病灶陽氣益盛，全身陰陽失衡嚴重，變證蜂起[23]。腫瘤是痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物引起體內(nèi)腫瘤細胞不斷堆積而形成腫塊的漸變過程。因此，陽化氣是根本，陰成形是表現(xiàn)[24]，也就是得寒乃生，厥乃成積。

中醫(yī)認為人由水(精血)氣化而成，現(xiàn)代醫(yī)學認為人是細胞組成。水中含陽，即為相火，藏之于腎。相火類似于骨髓干細胞[25]，對腫瘤而言，相火又似于腫瘤干細胞。如果中氣健運，相火正常地升降出入，就會生長壯老矣，形成正常的細胞；中氣失運，相火升降出入異常，就會有異常的細胞產(chǎn)生。這種認識，與現(xiàn)代醫(yī)學對腫瘤的認識完全一致。任何腫瘤細胞都是由正常細胞異常分化而來。腫瘤是機體中正常細胞在不同的始動與促進因子長期作用下所產(chǎn)生的增生與分化不全所形成的新生物。簡言之，腫瘤是過度增生的幼稚細胞組成的新生物。

腫瘤的惡性程度，與腫瘤的異型性相關。腫瘤的細胞形態(tài)和組織結構與相應的正常組織相比，有不同程度的差異，病理學將這種差異稱為異型性。從五行變化得知，脾氣旺盛，相火能夠上升于心，即是從干細胞分化為成熟細胞。若是脾氣不足，相火升浮不及，細胞分化不全，呈異型性。因此，腫瘤的惡性程度與脾氣強弱密切相關。腫瘤是全身性疾病在局部的表現(xiàn)，為氣機升降失調(diào)，存在上升太過、下降不及以及升降反作等導致機體、腫瘤及基因之間的失衡所致[4]。

明了腫瘤的病機，謹遵李東垣箴言：“不當于五臟中用藥法治之，當從臟氣法時論中升降浮沉補瀉法用藥耳。”腫瘤從脾治療，為正治；相火生脾土，從腎治療，水能克土，為隔二之治；木能克土，達木培土，為隔三之治。因此，腫瘤有從脾、腎、肝治之異，實則同歸，但從脾為先。腫瘤為全身性疾病，治療當溫下、調(diào)中、清上三法并舉。

4 結論

癌癥作為一個古老而又年輕的疾病，目前對其還是知之不多。在陰陽理論、運氣理論基礎上，再從《河圖》五行變化角度，抽絲剝繭般去探索癌癥的病機，這樣從源頭、從根本上去認識腫瘤，不至于誤入歧途，一葉障目。癌癥的基本病機是相火不足，脾胃失調(diào)，寒熱錯雜，燥濕相混，痰火蘊毒。這樣的認識，比先前對腫瘤病機的認識即土不克水、相火離位[26]更進一步。腫瘤局部的痰火蘊毒，與全身陰陽不和、寒熱錯雜的存在，形成了腫瘤隱匿性、長期性、復雜性、頑固性的格局。不同的惡性腫瘤，存在一個共同的病機，也為腫瘤的辨病論治，提出了新的實踐，以彌補辨證論治在腫瘤治療方面存在的不足。