李敏

(濮陽市婦幼保健院 麻醉科，河南 濮陽 457000)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在臨床上應(yīng)用較為廣泛，其能夠通過椎管內(nèi)麻醉的方式，在保持產(chǎn)婦清醒狀態(tài)的基礎(chǔ)上減輕疼痛，幫助產(chǎn)婦順利完成分娩，但在分娩鎮(zhèn)痛期間，部分產(chǎn)婦發(fā)生分娩爆發(fā)痛，需要非計(jì)劃補(bǔ)充硬膜外藥物。臨床上多采用羅哌卡因緩解分娩鎮(zhèn)痛中的爆發(fā)痛，該藥屬于長效酰胺類局部麻醉藥，具有高度感覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，但起效較慢，難以快速緩解產(chǎn)婦爆發(fā)痛。氯普魯卡因作為一種苯甲酯類局麻藥，具有較強(qiáng)的麻醉效能，在小劑量使用時(shí)，該藥可產(chǎn)生感覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的效果。本研究通過對106例爆發(fā)痛產(chǎn)婦進(jìn)行分析，旨在探討氯普魯卡因?qū)︽?zhèn)痛效果、分娩方式及母嬰結(jié)局的影響，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在濮陽市婦幼保健院分娩時(shí)出現(xiàn)爆發(fā)痛的106例產(chǎn)婦作為研究對象，選取時(shí)間為2019年9月至2021年8月，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(n=53)與對照組(n=53)，觀察組年齡21～34歲，平均年齡(27.85±2.16)歲，妊娠周期37～42周，平均妊娠周期(39.15±1.21)周，身高150～170 cm，平均身高(162.05±6.51)cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25 kg/m，平均BMI(22.08±1.25) kg/m，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)20例；對照組年齡22～35歲，平均年齡(27.93±2.25)歲，妊娠周期37～41周，平均妊娠周期(39.04±1.25)周，身高150～169 cm，平均身高(161.77±6.42) cm，BMI 19～24 kg/m，平均BMI(21.98±1.16) kg/m，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)19例。在年齡、妊娠周期、身高、BMI、ASA分級(jí)等上述基線資料上，兩組產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)》中的硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)指征；②均為足月分娩、宮內(nèi)妊娠、單胎活胎；③宮頸擴(kuò)張≤6 cm，子宮收縮間隔≥3 min，④身高150～170 cm，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤產(chǎn)婦均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②合并前置胎盤、妊娠高血壓等妊娠合并癥者；③合并死胎、胎兒畸形、胎位不正者；④合并凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、精神疾病者；⑤既往有藥物濫用或酒精依賴史；⑥存在椎管麻醉禁忌證或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者。

1.3 方法

產(chǎn)婦入室后，建立外周靜脈通路，給予6～8 mL/(kg·h)復(fù)方乳酸鈉(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026489，規(guī)格：500 mL)，待宮口擴(kuò)張至2～3 cm后，使產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2—3間隙行硬膜外穿刺操作，成功后向頭側(cè)置管4 cm，確定回抽無血，給予5 mL濃度為1%的利多卡因(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020038，規(guī)格：5 mL∶0.1 g)，觀察等待5 min后，硬膜外推注負(fù)荷量0.066%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg)+地塞米松(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42020144，規(guī)格：1 mL∶5 mg)0.66 mg/mL+0.32 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg)15 mL，觀察15 min，用酒精棉簽擦拭法測試溫覺阻滯平面，雙側(cè)感覺阻滯平面達(dá)T0，產(chǎn)婦的宮縮痛VAS疼痛評(píng)分≤3分為鎮(zhèn)痛滿意；連接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵藥物配置：0.066%羅哌卡因+地塞米松0.66 mg/mL+0.32 μg/mL舒芬太尼15 mL，總量150 mL，持續(xù)劑量3 mL/h。硬膜外程控間歇式輸注(PIEB)方案：每隔1 h脈沖輸注8 mL。第三產(chǎn)程結(jié)束后1 h關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，對照組硬膜外推注6 mL濃度為0.15%的羅哌卡因，觀察組硬膜外推注6 mL濃度為1.5%的氯普魯卡因(晉城海斯藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020076，規(guī)格：2 mL∶20 mg)，若30 min后產(chǎn)婦的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分仍≥4分，則再次追加上述劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：分別在鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、1 h采用VAS對產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，得分與鎮(zhèn)痛效果成反比。②麻醉效果：比較兩組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間。③分娩方式：比較兩組自然分娩、器械助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。④產(chǎn)程時(shí)間：比較兩組第一、二、三產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間。⑤母嬰結(jié)局：比較兩組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分法(Apgar)評(píng)分；在新生兒出生后10 min采用Apgar進(jìn)行評(píng)估，共包含5項(xiàng)體征，滿分10分，得分8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。⑥不良反應(yīng)發(fā)生率：比較兩組不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻木、尿潴留等)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min、鎮(zhèn)痛后1 h時(shí)的VAS評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，與對照組比較，觀察組鎮(zhèn)痛后10 min時(shí)的評(píng)分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(± s)

2.2 兩組麻醉效果比較

與對照組比較，觀察組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間均明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉效果比較(± s)

2.3 兩組分娩方式比較

兩組器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，與對照組比較，觀察組自然分娩率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，會(huì)陰側(cè)切率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組分娩方式比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，與對照組比較，觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較(± s)

2.5 兩組母嬰結(jié)局比較

兩組產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，與對照組比較，觀察組住院時(shí)間明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組母嬰結(jié)局比較(± s)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)婦分娩時(shí)，受到規(guī)律性宮縮、宮頸口擴(kuò)張等因素影響，可引起下腹疼痛、腰酸等不適感受，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對分娩鎮(zhèn)痛的需求越來越高，但接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，仍可能出現(xiàn)不同程度的爆發(fā)痛。分娩爆發(fā)痛不僅影響子宮正常收縮功能，還會(huì)升高胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛常用藥，可與阿片類藥物復(fù)合使用，并在產(chǎn)婦發(fā)生爆發(fā)痛后追加給藥，從而達(dá)成鎮(zhèn)痛目的，該藥能夠阻滯感覺神經(jīng)，安全性較高，耐受性好。但羅哌卡因起效較慢，難以快速緩解爆發(fā)痛，產(chǎn)婦可能因劇烈疼痛而出現(xiàn)宮縮活動(dòng)紊亂，影響分娩進(jìn)程。氯普魯卡因?qū)儆邗ヮ惥植柯樽硭帲軌蛞詮浬⒎绞酱┩干窠?jīng)細(xì)胞膜，阻斷細(xì)胞鈉離子通道，使機(jī)體動(dòng)作電位降低、神經(jīng)電興奮閾值升高，從而延緩神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，抑制分娩爆發(fā)痛。該藥在血液中的分解速度較快，且不易穿透胎盤屏障，能夠在較大程度上保障胎兒安全，適用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)小劑量使用氯普魯卡因，能夠阻滯感覺神經(jīng)，同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，避免影響產(chǎn)婦宮縮和正常活動(dòng)，降低產(chǎn)程延長造成分娩方式改變的風(fēng)險(xiǎn)，且具有較強(qiáng)的可控性，麻醉時(shí)效適中，產(chǎn)婦分娩結(jié)束后能夠快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，有利于早期下床活動(dòng)，以此改善預(yù)后情況。此外，由于氯普魯卡因獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，使其擁有迅速起效的優(yōu)勢，僅需6～12 min即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，能夠避免產(chǎn)婦因劇痛造成呼吸性堿中毒，幫助其更順利地完成分娩。

從本研究結(jié)果可知，兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min、鎮(zhèn)痛后1 h時(shí)的VAS評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組與對照組比較，前者鎮(zhèn)痛后10 min時(shí)的評(píng)分明顯更低。究其原因，氯普魯卡因能夠快速中止鈉離子內(nèi)流，延緩神經(jīng)傳導(dǎo)，在短時(shí)間內(nèi)減輕產(chǎn)婦爆發(fā)痛。本研究中，觀察組與對照組比較，前者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間均明顯更短。究其原因，氯普魯卡因的藥物構(gòu)效關(guān)系特殊，能夠縮短阻滯起效時(shí)間，且該藥的代謝速度較快，可促使產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能更快恢復(fù)。此外，兩組器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組與對照組比較，前者自然分娩率明顯更高，會(huì)陰側(cè)切率明顯更低。究其原因，氯普魯卡因?qū)m縮、胎頭下降和旋轉(zhuǎn)的影響較小，能夠幫助產(chǎn)婦自然生產(chǎn)，減少胎位不正導(dǎo)致的會(huì)陰側(cè)切。

本研究結(jié)果顯示，兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組與對照組比較，前者第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯更短。究其原因，氯普魯卡因能夠保留產(chǎn)婦腹壁和盆底肌肉的張力、收縮力，且鎮(zhèn)痛效果較好，可幫助產(chǎn)婦有意識(shí)地正確用力，從而縮短產(chǎn)程。本研究中，兩組產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組與對照組比較，前者住院時(shí)間明顯更短。究其原因，氯普魯卡因?qū)δ笅胗绊戄^小，可幫助產(chǎn)婦盡早開展康復(fù)鍛煉，縮短住院時(shí)間，改善母嬰結(jié)局。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示氯普魯卡因安全性高、不良反應(yīng)少。

綜上所述，氯普魯卡因用于分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛起效速度較快，麻醉效果較好，對產(chǎn)婦分娩方式有明顯改善作用，能夠縮短產(chǎn)程時(shí)間并改善母嬰結(jié)局，安全性較好，值得應(yīng)用。