劉鑫

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 胸外科，河南 南陽(yáng) 473058)

食管癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，致病機(jī)制尚未明確，多與長(zhǎng)期不良飲食習(xí)慣、遺傳因素、亞硝胺攝入過量等因素有關(guān)，其發(fā)病初期癥狀不明顯，往往延誤最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性下咽困難，治療時(shí)已發(fā)展至中晚期。目前手術(shù)結(jié)合放化療治療是最有效措施，但由于食管癌發(fā)病部位特殊，后續(xù)放化療的毒副作用大，給患者生理和心理造成極大影響，產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)不良事件發(fā)生，且常規(guī)護(hù)理的細(xì)節(jié)程度較低，無形中加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響治療效果。精細(xì)化護(hù)理模式是以優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念制定護(hù)理措施，以患者為中心，對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行致化分類處理，注重患者的心理感受和生活體驗(yàn)，提升護(hù)理質(zhì)量。而引導(dǎo)式放松訓(xùn)練是通過不同的放松方式減輕患者不良情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)損傷，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生積極影響。本研究旨在分析采用精細(xì)化護(hù)理模式下的引導(dǎo)式放松訓(xùn)練干預(yù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2020年6月至2021年6月食管癌術(shù)后患者88例，根據(jù)入院順序不同分為觀察組、對(duì)照組，各44例。

對(duì)照組男31例，女13例，年齡44～75歲，平均年齡(59.56±5.75)歲；病程1～5年，平均(2.51±0.42)年；腫瘤位置：上段癌13例，中段癌19例，下段賁門癌12例。

觀察組男33例，女11例，年齡45～75歲，平均年齡(58.79±5.26)歲；病程1～4年，平均(2.69±0.53)年；腫瘤位置：上段癌11例，中段癌20例，下段賁門癌13例。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、病程等均衡可比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)、活組織檢查診斷為食管癌；(2)均接受腫瘤切除手術(shù)；(3)患者及其家屬知曉護(hù)理方案，簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙者；(2)合并免疫功能障礙者；(3)合并精神疾病者；(4)合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行食管癌切除術(shù)治療，后進(jìn)行放化療治療，于術(shù)后采用不同的護(hù)理方案，均干預(yù)2個(gè)月，具體方法如下。

1.3.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括講解護(hù)理注意事項(xiàng)；術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征；及時(shí)溝通，安撫患者情緒。

1.3.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，細(xì)化各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理內(nèi)容，優(yōu)化護(hù)理方式，加強(qiáng)護(hù)理措施落實(shí)，同時(shí)給予引導(dǎo)式放松訓(xùn)練。

(1)人員培訓(xùn)。邀請(qǐng)大學(xué)專家，每月組織一次培訓(xùn)講座，培訓(xùn)內(nèi)容包括精細(xì)化模式護(hù)理重要性、目的、具體方式以及如何開展引導(dǎo)式放松訓(xùn)練。培訓(xùn)后分小組模擬練習(xí)，幫助護(hù)理人員深刻認(rèn)識(shí)“以患者為中心”的精細(xì)化模式護(hù)理理念，并靈活運(yùn)用于日常護(hù)理中，同時(shí)能夠熟練開展引導(dǎo)式放松訓(xùn)練。

(2)多階段健康教育。護(hù)理人員在術(shù)后、出院時(shí)、復(fù)查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的講解，講解內(nèi)容各有側(cè)重，術(shù)后重點(diǎn)講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的目的和重要性、護(hù)理中的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)；出院時(shí)重點(diǎn)講解日常生活中需注意哪些事項(xiàng)、如何調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。復(fù)查時(shí)以上內(nèi)容均需再次強(qiáng)調(diào)，且每次講解結(jié)束需耐心解答患者疑慮，并對(duì)患者進(jìn)行提問，確保患者可掌握重點(diǎn)內(nèi)容。

(3)多途徑心理干預(yù)。在日常交流中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，針對(duì)不同患者的情緒狀態(tài)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)患者的憂慮、悲傷等情緒給予理解，同時(shí)鼓勵(lì)患者通過聽音樂、看書、看電視等方式轉(zhuǎn)移不良情緒；一周一次和患者家屬進(jìn)行溝通，囑咐患者家屬多和患者進(jìn)行交流，可幫助患者回憶生活中美好的事情，多談及患者感興趣的事件，并肯定其在家庭中的重要性，幫助患者樹立治療信心。

(4)飲食護(hù)理。食管癌病灶部位特殊，嚴(yán)重影響患者消化道功能，術(shù)后患者多存在飲食障礙，護(hù)理人員需結(jié)合患者體征，指導(dǎo)飲食，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，食物以牛奶、米粥等流質(zhì)或半流質(zhì)為主，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。

(5)呼吸訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，閉合口唇，經(jīng)鼻腔吸氣，避免胸部膨脹，吸氣至腹部隆起，達(dá)到最大肺容量，保持5～10 s，后緩慢經(jīng)鼻呼氣，收腹。循環(huán)呼吸每天4～5次，每次15～20 min。

(6)引導(dǎo)式放松訓(xùn)練。a.冥想：指導(dǎo)患者閉眼靜心，采用腹式呼吸調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律，用平和的語(yǔ)言引導(dǎo)患者集中注意力，想象自己置身于欣賞過的美景或愉悅的事件當(dāng)中，營(yíng)造出自己向往的畫面，從而獲得愉悅感。由護(hù)理人員于每日清晨指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想，每次5～10 min，一周后，可提醒患者進(jìn)行自我冥想。b.音樂療法：囑咐患者家屬準(zhǔn)備專門的音樂播放器，根據(jù)患者喜好，下載音調(diào)平和、旋律溫柔的音樂，播放音調(diào)不能影響正常交流，每日音樂療法不少于30 min，根據(jù)患者喜好也可于病房?jī)?nèi)每日播放。每日睡前，調(diào)整播放曲目，選取旋律柔和的輕音樂，指導(dǎo)患者隨著音樂的節(jié)律數(shù)拍子，以進(jìn)行主動(dòng)音樂療法，幫助患者在心境平和中入睡。c.肌肉放松：保持病房環(huán)境整潔、明亮、溫濕事宜，減少人員嘈雜，提醒患者保持舒適的體位，指導(dǎo)患者依次進(jìn)行頭面部、肩頸部、雙臂、胸背部、腹部、臀部、雙腿、雙足肌肉放松訓(xùn)練，即聽從指令，吸氣時(shí)控制器官肌肉處于緊繃狀態(tài)，保持5～10 s，后呼氣放松，30 min左右完成全身肌肉放松訓(xùn)練，每日1次。

(7)精細(xì)化預(yù)警護(hù)理。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后器械管理，每日清潔器械，每2 h關(guān)注患者臨床表現(xiàn)，確保機(jī)械設(shè)備參數(shù)處于合理范圍，維持管道流暢性。術(shù)前詢問患者病史，針對(duì)有便秘史患者，于術(shù)前進(jìn)行灌腸清潔，以減少腹脹癥狀；采用恒速輸注泵輸注營(yíng)養(yǎng)液，逐步增速達(dá)到預(yù)定速度，緩解腸道受低溫刺激引起腹瀉；輸注營(yíng)養(yǎng)液前，用溫水沖管，以減少營(yíng)養(yǎng)液黏附管壁產(chǎn)生凝塊阻塞管道；護(hù)理中加強(qiáng)口腔清潔，盡量減少平臥位，以減輕胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液氣味刺激引起惡心嘔吐；營(yíng)養(yǎng)液易刺激腸腔引起痙攣，引起腹痛，針對(duì)出現(xiàn)腹痛患者，查明原因后，及時(shí)采取藥物治療，同時(shí)減慢輸液速度。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)手術(shù)治療后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。(2)負(fù)性情緒。護(hù)理前(術(shù)后)、護(hù)理后(護(hù)理2個(gè)月后)分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒，量表滿分均為100分，焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重程度與評(píng)分呈正相關(guān)。(3)疼痛程度、生存質(zhì)量。護(hù)理前后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度，指導(dǎo)患者在長(zhǎng)度為10 cm標(biāo)尺中標(biāo)出最劇烈的疼痛程度，刻度記為VAS疼痛評(píng)分，滿分10分，刻度越高，評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈。護(hù)理前后采用生活核心問卷(QLQ-30)評(píng)估患者生活質(zhì)量，量表涉及角色、軀體、認(rèn)知、社會(huì)、情緒功能共5個(gè)維度，各維度滿分100分，求和計(jì)算平均分，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好。(4)不良事件。觀察并記錄兩組腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、管道堵塞等不良事件發(fā)生情況

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(± s)

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異

2.2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較

護(hù)理前兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；護(hù)理后與對(duì)照組相比，觀察組SAS、SDS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(± s)

2.3 兩組護(hù)理前后VAS、QLQ-30評(píng)分比較

護(hù)理前兩組VAS、QLQ-30評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；護(hù)理后與對(duì)照組相比，觀察組VAS評(píng)分較低，QLQ-30評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理前后VAS、QLQ-30評(píng)分比較(± s)

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率4.55%低于對(duì)照組20.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比較[n(%)]

3 討 論

近年來，我國(guó)食管癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其治療難度大、周期長(zhǎng)，臨床治療能提高生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但食管癌患者往往承受著巨大的生理痛苦，易產(chǎn)生不同程度的心理問題，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。因此臨床護(hù)理應(yīng)注重護(hù)理方式，采取有效手段對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

常規(guī)護(hù)理方式單一，且對(duì)護(hù)理細(xì)節(jié)不夠重視，效果有限。精細(xì)化護(hù)理模式下的引導(dǎo)式放松訓(xùn)練護(hù)理注重人性化服務(wù)，不僅強(qiáng)調(diào)護(hù)理具體措施的準(zhǔn)確無誤，更倡導(dǎo)護(hù)理人員在護(hù)理工作中通過語(yǔ)言、態(tài)度、行為等方式體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)和用心，同時(shí)采用多種切實(shí)可行的放松手段幫助患者排解心理壓力，緩解負(fù)性情緒，對(duì)治療效果產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，首次下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明精細(xì)化護(hù)理模式下的引導(dǎo)式放松訓(xùn)練能改善患者焦慮、抑郁情緒，從而推進(jìn)治療進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。原因可能是護(hù)理人員在健康宣講、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等方面從細(xì)節(jié)著手，在日常護(hù)理、溝通交流中能表達(dá)真情實(shí)感，對(duì)患者及其家屬的不幸表達(dá)同情，同時(shí)能以患者為中心，針對(duì)不同護(hù)理階段的護(hù)理內(nèi)容，向患者詳細(xì)說明疾病、治療的必要性和注意事項(xiàng)，并通過音樂療法、放松療法、冥想等方式，緩解患者緊張狀態(tài)，維持心率平穩(wěn)，從而減少神經(jīng)興奮，保持內(nèi)心平靜，轉(zhuǎn)移負(fù)性情緒，有助于術(shù)后恢復(fù)，還可間接抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞，在主觀上降低患者疼痛感。本研究結(jié)果顯示護(hù)理后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，QLQ-30評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理模式下的引導(dǎo)式放松訓(xùn)練能可緩解患者疼痛程度，減少不良事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。原因可能是護(hù)理人員和患者建立良好的溝通，有助于提高治療依從性，幫助患者樹立積極的生活觀，幫助護(hù)理人員有序開展引導(dǎo)式方式訓(xùn)練，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛刺激，同時(shí)通過精細(xì)化預(yù)警護(hù)理增強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見性干預(yù)，可杜絕并發(fā)癥發(fā)生條件，降低不良事件發(fā)生率，進(jìn)一步減輕患者疼痛感，有助于生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，聯(lián)合引精細(xì)化護(hù)理模式下的引導(dǎo)式放松訓(xùn)練護(hù)理能減輕患者負(fù)性情緒，提高患者治療配合度，提升護(hù)理質(zhì)量，從而促進(jìn)治療進(jìn)展和預(yù)后好轉(zhuǎn)，提高患者生活質(zhì)量。