王?！≮w悅　李寧川　張澄　趙夢婷　蘇嚴(yán)

研究目的：探討運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對單純性肥胖兒童身體形態(tài)、血脂及缺血修飾白蛋白（IMA）指標(biāo)的影響，為單純性肥胖兒童預(yù)防和控制心血管等疾病提供依據(jù)。研究方法：對近20年來的多篇文獻(xiàn)進(jìn)行整合，以“肥胖兒童”“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”“健康教育干預(yù)”“血脂”“缺血修飾蛋白”“有氧運(yùn)動(dòng)”等為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)。研究結(jié)果：運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)能顯著降低肥胖兒童TG、TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C水平，HDL-C水平也相對升高，脂代謝異常得到明顯改善，IMA濃度也隨之降低，從而降低成年后患有心血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)論：運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)可以有效改善肥胖兒童血脂紊亂狀況。另外IMA水平與心肌缺血程度有關(guān)，通過檢測IMA水平，可以有效預(yù)防及控制單純性肥胖兒童潛在的心血管疾病。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量得到明顯改善。超重、肥胖兒童在全球范圍內(nèi)日益增多，已經(jīng)受到越來越多的社會(huì)各界人士的關(guān)注。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020）》顯示，6歲以下兒童超重肥胖檢出率達(dá)到10.4%，而6-17歲兒童青少年卻高達(dá)19.0%?！吨袊鴥和逝謭?bào)告》預(yù)測，倘如不采取有效的干預(yù)措施，7歲以上兒童超重及肥胖檢出率到2030年將達(dá)到28%，超重及肥胖人數(shù)將高達(dá)4948萬。兒童期肥胖不僅嚴(yán)重影響其身心健康，還是成年期很多慢性疾病的危險(xiǎn)因素。目前運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育課程是預(yù)防和控制兒童肥胖癥的有效手段，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者將視線的焦點(diǎn)著重于此。本文就運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育課程對改善單純性肥胖兒童脂代謝異常及對IMA的影響研究作綜合性描述。

1 肥胖對兒童的影響

1.1 肥胖對兒童血脂的影響

血脂紊亂是由肥胖導(dǎo)致的一種常見性疾病。相關(guān)研究表明：肥胖兒童血清中TG、TC、LDL-C、HDL-C等指標(biāo)存在異?，F(xiàn)象，相較于正常體質(zhì)兒童更為明顯。并且隨著兒童肥胖程度的增加，TG、TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C也顯著升高，而HDL-C與兒童肥胖程度呈負(fù)相關(guān)，水平相對降低。因此，肥胖兒童患有高血脂的概率高于正常兒童，高血脂癥是引發(fā)心絞痛，心肌梗死，腦卒中發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，也為成人期患高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病埋下禍根。

1.2 肥胖對兒童IMA的影響

事實(shí)上，肥胖、脂代謝異常和心血管疾病這三者間關(guān)系密切。有研究發(fā)現(xiàn)，血脂紊亂是導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素，心血管疾病例如動(dòng)脈粥樣硬化類疾病，在兒童時(shí)期就可能會(huì)發(fā)生病理性改變，并且血管會(huì)隨著年齡的增長而越來越差，最終會(huì)以動(dòng)脈粥樣硬化類疾病的形式出現(xiàn)。當(dāng)不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂或其表面破損繼發(fā)血栓形成時(shí)，會(huì)引起冠狀動(dòng)脈急性完全或不完全閉塞，從而導(dǎo)致急性心肌缺血，是引起急性冠脈綜合癥（ACS）的最常見機(jī)制，這也是冠心病形成的主要原因。所以，在兒童時(shí)期最好就進(jìn)行預(yù)防和治療。缺血修飾性白蛋白（IMA）是反映早期心肌缺血的生化指標(biāo)，是一種肝臟內(nèi)合成的N-端修飾白蛋白。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心肌缺血現(xiàn)象時(shí)，其N-末端部分分子發(fā)生改變或喪失，與鈷等過渡金屬離子的結(jié)合率就會(huì)下降。昌維維研究得出肥胖兒童患有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于正常兒童，IMA水平相對于健康兒童來說也明顯偏高。其因兒童平常攝入大量高糖分、高熱量、高鹽等食品，脂肪堆積過多，導(dǎo)致脂代謝異常，進(jìn)而引發(fā)高血壓，心室肥大，心臟超負(fù)荷工作以至于出現(xiàn)心肌供血不足的狀況，這也是IMA產(chǎn)生的重要機(jī)制。研究還得出IMA的濃度會(huì)隨著WC、TG、TC、LDL-C等水平的上升而上升，隨HDL-C的降低而升高，因此IMA能夠作為肥胖兒童發(fā)生心血管疾病的監(jiān)測指標(biāo)。另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)心肌壞死指標(biāo)表現(xiàn)為陰性的時(shí)候，IMA水平會(huì)在心肌缺血后的15min內(nèi)迅速升高，而30min內(nèi)能夠在外周血中檢測出，1-6h內(nèi)濃度達(dá)到最高，12-24h內(nèi)回復(fù)至正常濃度，若出現(xiàn)心肌缺血持續(xù)加重狀況，則IMA水平可持續(xù)升高。

2 兒童肥胖干預(yù)現(xiàn)狀分析

2.1 運(yùn)動(dòng)對兒童肥胖的干預(yù)現(xiàn)狀分析

目前對肥胖兒童的運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式主要分為以下幾種：有氧運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)以及有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)。李佳霖、李旭輝、賀媛媛等在研究過程中表明有氧運(yùn)動(dòng)對肥胖兒童身體形態(tài)、身體指標(biāo)、血清指標(biāo)等都具有較為顯著的改善作用。在運(yùn)動(dòng)過程中，肌肉可以加強(qiáng)對血液中游離脂肪酸的攝取，同時(shí)增加了肌肉細(xì)胞內(nèi)線粒體的數(shù)量，從而提高了有氧代謝酶的活性，使得游離脂肪酸的氧化利用增加，從而加速消耗脂肪。但是由于有氧運(yùn)動(dòng)具有持續(xù)時(shí)間長，見效慢的特點(diǎn)，很多受試者難以長期堅(jiān)持，并且肥胖兒童體重大，靈活性差，長時(shí)間鍛煉容易使得關(guān)節(jié)磨損，身體上造成一定的傷害。相關(guān)文獻(xiàn)表明：高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對肥胖兒童具有較為顯著的影響，能夠有效控制兒童肥胖癥。但由于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)使得機(jī)體體內(nèi)肌糖原動(dòng)員加強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血糖降低，可能會(huì)出現(xiàn)頭暈乏力等狀況。另外脂肪的消耗需要大量氧氣，在無氧狀態(tài)下葡萄糖會(huì)分解成乳酸抑制了脂肪的氧化分解，從而使得運(yùn)動(dòng)后消耗過多糖原，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的饑餓感，需通過大量飲食來滿足需求，可能會(huì)造成消耗量與攝入量形成反比，出現(xiàn)體重上升現(xiàn)象。此外，因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大，需要較長休息時(shí)間，并且在兒童心率可能未恢復(fù)情況下就進(jìn)行下一階段訓(xùn)練，容易造成損傷。所以高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)需要考慮負(fù)荷強(qiáng)度，間歇時(shí)長等多方面因素，具體方案還需進(jìn)一步完善研究?？棺栌?xùn)練也是目前減脂效果比較好的一種干預(yù)措施，主要是通過增加機(jī)體內(nèi)肌肉含量來提高基礎(chǔ)代謝水平，從而增加能量消耗，以降低體重。即使在鍛煉停止的一定時(shí)間內(nèi)也會(huì)繼續(xù)消耗熱量，減少脂肪。抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度要控制在60%以上才能達(dá)到良好的減脂效果，但其不能長時(shí)間消耗能量，若不能長期堅(jiān)持，容易出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。因此多篇文獻(xiàn)研究表明，相較于單純的某一干預(yù)措施，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練對肥胖兒童的減脂效果影響最為顯著。陳劍研究表明：單純的像慢跑等耐力性運(yùn)動(dòng)會(huì)使兒童感到枯燥無味，出現(xiàn)偷懶，不愿參與的現(xiàn)象，從而達(dá)不到干預(yù)的效果。因此考慮到兒童好奇心強(qiáng)、活潑好動(dòng)，但其持續(xù)性、忍耐性較差的特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)形式主要以趣味性有氧運(yùn)動(dòng)為主，包括“貼燒餅”“喊數(shù)抱團(tuán)”“野鴨子”等體育游戲，激發(fā)受試者運(yùn)動(dòng)興趣;再結(jié)合抗阻練習(xí)，對肥胖兒童具有良好的減脂效果，另外可以進(jìn)一步提高患兒速度、靈敏、力量等各項(xiàng)能力。在運(yùn)動(dòng)時(shí)交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)會(huì)加強(qiáng)，能夠促進(jìn)機(jī)體分解代謝供能，從而會(huì)增加能量的消耗。此外腎上腺素分泌增加，脂肪組織脂解作用也加強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)還使胰島素分泌減少，從而抑制體內(nèi)脂肪的合成，促進(jìn)脂肪分解。這樣才能達(dá)到更好的干預(yù)減脂效果。具體方案如下：有氧舞蹈+貼燒餅+啞鈴練習(xí)、接力跑+野鴨子+仰臥起坐，形式要多種多樣，富于變化。運(yùn)動(dòng)時(shí)間主要控制在60分鐘-90分鐘之間，每周4-5次。具體內(nèi)容包括：5-10min熱身活動(dòng)，40-45min有氧運(yùn)動(dòng)，5-10min的身體素質(zhì)練習(xí)以及5min放松運(yùn)動(dòng)。此外，在運(yùn)動(dòng)過程中也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，與其互動(dòng)等，提高兒童們的參與度。另外，家長也要做好表率作用，帶著孩子一起參與運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行監(jiān)督，提高和培養(yǎng)他們熱情和毅力。最后考慮到受試者自身體重比較大，心肺功能差的特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大。在運(yùn)動(dòng)前，先通過3min臺(tái)階實(shí)驗(yàn)，計(jì)算出受試者的最大攝氧量，再結(jié)合受試者自我運(yùn)動(dòng)能力，制定個(gè)體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=（220-年齡）*（55%-70%），控制在中低等強(qiáng)度之間，心率大概為114-147次/min。在運(yùn)動(dòng)過程中，遵循循序漸進(jìn)的原則，不可一次性強(qiáng)度過大，避免過度勞累從而引發(fā)兒童產(chǎn)生抵觸心理。此外，于素梅認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行干預(yù)是沒有明顯效果的，持續(xù)三個(gè)月以上才能達(dá)到良好的減脂目的。Lambert通過研究也表明三個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)對肥胖兒童具有積極的減脂效果。因此干預(yù)時(shí)長在三個(gè)月及其以上。

2.2 健康教育對兒童肥胖干預(yù)現(xiàn)狀分析

相關(guān)文獻(xiàn)表明：單純性兒童肥胖癥主要是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用所導(dǎo)致的。遺傳基因可以決定兒童肥胖的易感性，由于其飲食結(jié)構(gòu)不規(guī)律，攝入過多高熱量高糖等食物增加了這種易感性的發(fā)展，以至于脂肪愈加堆積過多。因此，僅通過運(yùn)動(dòng)這單一的措施對兒童進(jìn)行干預(yù)所起的效果并不大，需要進(jìn)行綜合干預(yù)，才能達(dá)到控制體重的目的。多篇文獻(xiàn)證實(shí)：健康教育對治療肥胖兒童具有積極作用，但需長期干預(yù)和監(jiān)管。李靜等人研究顯示：健康教育干預(yù)可以提高家長及兒童認(rèn)知水平，培養(yǎng)兒童良好運(yùn)動(dòng)和飲食習(xí)慣，增加能量消耗從而有效控制兒童肥胖癥。課程內(nèi)容主要包括兒童肥胖產(chǎn)生的原因、兒童肥胖帶來的危害、預(yù)防和控制兒童肥胖的措施以及合理膳食和科學(xué)鍛煉等?？梢酝ㄟ^講座及發(fā)放相關(guān)資料、穿插圖像影視、真實(shí)案例等形式開展，使家長和兒童直觀、全面了解肥胖，以糾正其錯(cuò)誤觀念。其次就飲食而言，兒童主要存在以下幾方面問題：進(jìn)食速度快、嗜甜食、嗜油炸食品、嗜含糖飲料等，與家長的飲食結(jié)構(gòu)也有一定關(guān)聯(lián)。家長應(yīng)樹立正確榜樣同時(shí)嚴(yán)格管控孩子飲食，合理安排每日食譜，避免高熱量高鹽高糖食物的攝入。在烹飪方式上盡量選擇蒸煮燉避免煎炸食物。另外督促孩童養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的習(xí)慣，可以增加腸蠕動(dòng)以利于食物消化。除此以外可以以膳食纖維為主，如薯類、玉米、大麥等，增加兒童飽腹感，從而減少其他高熱量食物的攝入，達(dá)到控制體重的目的。另外為滿足兒童正常生長發(fā)育需要，應(yīng)多以魚肉等富含豐富蛋白質(zhì)的食品為主，多食蔬菜、水果、豆制品等。鼓勵(lì)家長與兒童共同參與運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)其興趣愛好，身心特點(diǎn)制定適宜科學(xué)計(jì)劃。此外，還要做好兒童心理上的疏導(dǎo)，避免因情緒過激而導(dǎo)致暴飲暴食從而致使脂肪堆積。另外還要定期對兒童進(jìn)行體質(zhì)質(zhì)量測量，根據(jù)結(jié)果給予適當(dāng)調(diào)整。

3 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對肥胖兒童的影響

3.1 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對肥胖兒童血脂的影響

相關(guān)文獻(xiàn)表明：運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)可以有效改善肥胖兒童血脂紊亂，降低成年后患有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。相較于單一的有氧運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練，兩者結(jié)合對改善血脂的效果更好。其根本原因在于：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻鍛煉可以提高骨骼肌和脂肪細(xì)胞中酶的活性，特別是脂蛋白脂肪酶（LPL）及膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）活性，能夠參與體內(nèi)脂肪的代謝。相關(guān)研究表明：LPL對TG的水解起著重要催化作用，具有分解甘油三酯生成甘油和脂肪酸的功能。由于在運(yùn)動(dòng)過程中所需要的能量較多，而脂肪的主要功能就是氧化供能，因此為了滿足機(jī)體的需要，脂肪在酶的作用下轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸（FFA）和甘油，并通過血液運(yùn)輸?shù)饺砀鱾€(gè)組織器官中，不斷被攝取，供身體消耗使用。此外在能量被大量消耗時(shí)，脂肪動(dòng)員就會(huì)加強(qiáng)，使得儲(chǔ)存在脂肪組織內(nèi)的TG被消耗，促進(jìn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞中的LPL合成分泌，增強(qiáng)脂肪組織和血漿中LPL活性，以此加速催化TG及富含TG的脂蛋白的分解而產(chǎn)生更多FFA，從而可以使得肥胖兒童血液中TG水平下降，以達(dá)到降至的目的。另外有氧運(yùn)動(dòng)加力量鍛煉還能使膽固醇進(jìn)行逆向運(yùn)轉(zhuǎn)，提高機(jī)體膽固醇分解代謝能力，使得血液中HDL水平升高以及LDL水平下降，此外血漿中TG、TC水平也隨之下降，有效改善了機(jī)體血脂代謝異常。相關(guān)文獻(xiàn)也表明，HDL-C的濃度能夠隨著LPL和LCAT活性的提高而上升。

3.2 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對肥胖兒童IMA的影響

傳統(tǒng)的心肌缺血標(biāo)志物如肌鈣蛋白，肌紅蛋白等，只有在心肌發(fā)生壞死時(shí)，濃度才會(huì)升高，無法在短期內(nèi)被檢測出，但這時(shí)已給患者帶來了不可逆的病理損害。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童患有高血壓的概率是正常兒童的3倍。當(dāng)局部組織早期出現(xiàn)出血現(xiàn)象時(shí)，IMA就可檢測出，并隨著出血量的增多而升高。因此，與之相比，IMA對于心血管疾病具有良好的評(píng)估性能，敏感性、特異性均較高，能在心肌缺血早期可逆階段被檢出。通過對IMA水平的監(jiān)測，能夠判斷出患有心血管疾病的患者嚴(yán)重程度的高低，為近早預(yù)防和治療提供依據(jù)。相關(guān)研究表明：LDL-C能夠促進(jìn)心血管疾病的形成，并隨著LDL-C水平的升高，造成的危害就越大。而HDL-C能夠?qū)⒕奂谘苤械哪懝檀歼\(yùn)送到肝臟，從而降低膽固醇在血管中的沉積，對預(yù)防和控制動(dòng)脈粥樣硬化起到積極作用。所以HDL-C水平越高，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就越低。另外，IMA與TC、TG、LDL-C水平呈正相關(guān)，與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。因此運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)能夠通過改善肥胖兒童血脂水平，減少心肌脂肪堆積、心室肥大以調(diào)節(jié)心功能障礙，明顯降低IMA濃度。此外因IMA具有極高的預(yù)測性，對預(yù)防和控制肥胖兒童患心血管疾病，降低成年期患病率具有顯著效果。然而目前，有關(guān)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對IMA的影響研究較少，是否真的有效果還需要進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對改善肥胖兒童身體形態(tài)、血脂、以及通過監(jiān)測IMA濃度診斷其心肌缺血狀況具有一定的積極作用，可以為有效預(yù)防及控制單純性肥胖兒童潛在的心血管疾病提供參考。

本文系江蘇省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目“運(yùn)動(dòng)聯(lián)合健康教育干預(yù)對肥胖兒童血脂及IMA的影響研究”基金編號(hào)：202111117048Z。

（作者單位：揚(yáng)州大學(xué)體育學(xué)院）