龐軍委　　許學(xué)明　　鄭高健

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態(tài)、沖動(dòng)性及復(fù)飲的影響。 方法 選擇臺(tái)州市第二人民醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的酒依賴患者70例，采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組（n=35）與觀察組（n=35），兩組均給予酒精替代治療與營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察組聯(lián)合rTMS治療。治療前完成酒精心理渴求視覺(jué)模擬量表（VAS）、Barratt沖動(dòng)性量表11版（BIS-11）的評(píng)估，于治療結(jié)束后1、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪再次評(píng)估上述量表及復(fù)飲情況。 結(jié)果 治療前兩組酒精心理渴求VAS、BIS-11評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療結(jié)束后1、6、12個(gè)月觀察組酒精心理渴求VAS、BIS-11評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨訪12個(gè)月觀察組復(fù)飲率5.71%（2/35），低于對(duì)照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 rTMS可改善酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態(tài)，減少?zèng)_動(dòng)性，降低復(fù)飲率。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;酒依賴;酒精戒斷綜合征;渴求;Barratt沖動(dòng)性量表;復(fù)飲

[中圖分類號(hào)] R749.6? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0111-04

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on craving， impulsivity and re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence

PANG Junwei? XU Xueming? ZHENG Gaojian

Taizhou Second People′s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?317200，China

[Abstract] Objective To explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on craving， impulsivity， and re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence. Methods A total of 70 patients with alcohol dependence who were admitted to the Taizhou Second People′s Hospital from January 2019 to January 2020 were selected and divided into the control group （n=35） and the observation group （n=35） using random envelope method. Both groups were given alcohol replacement therapy and nutritional support therapy， and the observation group were given additional rTMS therapy. The alcohol craving visual analogue scale （VAS） and barratt impulsivity scale 11 （BIS-11） were evaluated before treatment. Follow-up visits were performed at 1， 6 and 12 months after treatment to re-evaluate the above scales and re-drinking situation. Results Before treatment， there were no significant differences in scores of alcohol craving VAS and BIS-11 between the two groups（P>0.05）.After treatment，the scores of alcohol craving VAS and BIS-11 in the observation group at 1， 6 and 12 months after treatment were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The re-drinking rate in the observation group was 5.71%（2/35）， which was lower than that in the control group as 25.71%（9/35），with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The rTMS can improve craving， reduce impulsivity， and decrease rate of re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Alcohol dependence; Alcohol withdrawal syndrome; Craving; Barratt impulsivity scale; Re-drinking

根據(jù)報(bào)道顯示，在世界范圍內(nèi)有330萬(wàn)人因飲酒問(wèn)題而死亡，占全部死亡人口的5.9%[1]。酒依賴屬慢性易復(fù)發(fā)性腦病，也是酒精使用障礙最直接的表現(xiàn)，常見表現(xiàn)包括難以控制的飲酒、強(qiáng)烈的飲酒愿望、經(jīng)常需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗(yàn)，且生活中無(wú)法離開飲酒，對(duì)酒的耐受性增高，出現(xiàn)戒斷癥狀[2-3]。當(dāng)前對(duì)于酒依賴的治療手段為急性戒斷，但復(fù)發(fā)較為嚴(yán)重，預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療可防止復(fù)發(fā)，其中苯二氮■類藥物應(yīng)用較為廣泛[4]。有研究顯示，在急性戒酒治療12個(gè)月內(nèi)有超過(guò)50%的患者會(huì)因?yàn)閺?qiáng)烈的飲酒愿望而復(fù)飲，特別是在6～12個(gè)月內(nèi)發(fā)生率最高[5]。當(dāng)前研究顯示，患者急性戒斷后對(duì)酒的心理渴望與繼發(fā)性的覓酒行為是導(dǎo)致復(fù)飲的主要因素[6]。本次研究旨在探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對(duì)酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態(tài)、沖動(dòng)性及復(fù)飲的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臺(tái)州市第二人民醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的酒依賴患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合國(guó)際疾病分類第10版[7]中標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲，性別不限;③酒精戒斷狀態(tài)評(píng)定量表[8]評(píng)分<8分;④自愿參與且簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)性精神疾病或藥物依賴與精神活性物質(zhì)依賴;②其他嚴(yán)重軀體性疾病、全身感染性疾病者;③rTMS禁忌如顱內(nèi)有金屬異物者;④中途自行退出或失訪者。采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組（n=35）與觀察組（n=35），對(duì)照組男32例，女3例;年齡30～65歲，平均（41.42±8.44）歲;飲酒年限3～23年，平均（13.17±3.25）年。觀察組男30例，女5例;年齡33～62歲，平均（40.88±8.63）歲;飲酒年限5～22年，平均（13.45±3.36）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用地西泮（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021528，批號(hào)20200404，規(guī)格：2.5 mg×10片/板×2板）30～50 mg，分2～3次服用，根據(jù)戒斷癥狀由醫(yī)師開具劑量;同時(shí)給予維生素B1（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020806，批號(hào)20201254，規(guī)格：10 mg×100片）、B12（衛(wèi)才（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107，批號(hào)：2010045，規(guī)格：10片/板×10板/盒，500 μg）、葉酸（上海醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023302，批號(hào)：20121315，規(guī)格：5 mg×100片）等支持治療。連續(xù)2周。

1.2.2 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展rTMS治療，選擇南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司的Magnenro30型磁刺激治療儀，部位是左側(cè)背外側(cè)前額葉，“8”字形線圈，頻率10 Hz，強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%，60串，單串20個(gè)脈沖，間歇時(shí)間15 s，合計(jì)1200個(gè)脈沖，每周5次，5次后休息2 d，合計(jì)治療20次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 酒精心理渴求視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）? VAS為一條長(zhǎng)10 cm的線段，從左到右為刻度0～10，0表示對(duì)酒精一點(diǎn)渴求都沒(méi)有，10表示對(duì)酒精十分渴求，對(duì)酒依賴患者進(jìn)行評(píng)分時(shí)要求其客觀選擇相應(yīng)數(shù)值[9]。

1.3.2 Barratt沖動(dòng)性量表11版（barratt impul-siveness scale-11，BIS-11）? BIS-11包括3個(gè)維度：注意力沖動(dòng)性（Iat）（6個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性（Im）（9個(gè)條目）、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性（Inp）（10個(gè)條目），采用1～4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，各維度得分為維度條目得分之和，分值越高說(shuō)明沖動(dòng)性越高[10]。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法? 入選患者在治療前完成酒精心理渴求VAS、BIS-11的評(píng)估，于治療結(jié)束后1、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪再次評(píng)估上述量表及復(fù)飲情況。首次量表評(píng)估在住院期間完成，其后3個(gè)點(diǎn)的評(píng)估主要為復(fù)查時(shí)完成，如果患者在隨訪期間復(fù)飲則重新治療，不再繼續(xù)量表調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，三組及三組以上比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后酒精心理渴求VAS、BIS-11評(píng)分比較

治療前兩組酒精心理渴求VAS、BIS-11評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療結(jié)束后1、6、12個(gè)月觀察組酒精心理渴求VAS、BIS-11評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療結(jié)束后不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)飲情況的比較

隨訪12個(gè)月觀察組復(fù)飲率為5.71%（2/35），低于對(duì)照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

心理渴求是產(chǎn)生動(dòng)作行為的先決條件，現(xiàn)臨床已將酒依賴患者心理渴求用于診斷、評(píng)估是否存在酒依賴嚴(yán)重程度指標(biāo)。在日常生活中酒依賴患者會(huì)受到視覺(jué)、聽覺(jué)、嗅覺(jué)等與酒相關(guān)因素的影響而產(chǎn)生心理渴求，在得到肯定后心理渴求會(huì)不斷鞏固，最終產(chǎn)生覓酒與飲酒行為，因此，絕大部分酒依賴患者在戒斷后都會(huì)存在不同程度的心理渴求[11]。心理渴求在不同領(lǐng)域被賦予不同的意義，但基本所有的研究都認(rèn)為心理渴求程度與酒依賴患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后1、6、12個(gè)月觀察組酒精心理渴求VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示rTMS可改善酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態(tài)。研究[13]顯示，物質(zhì)成癮是一種涉及多神經(jīng)環(huán)路損傷的強(qiáng)迫性覓藥障礙綜合征，在停藥階段（戒斷階段），大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)環(huán)路都會(huì)產(chǎn)生不同程度影響，主要表現(xiàn)為在戒斷后，多巴胺分泌量下降，活性降低，使患者出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮、抑郁等負(fù)性強(qiáng)化過(guò)程，為緩解該過(guò)程，患者易渴求與復(fù)飲。rTMS對(duì)特定部位皮質(zhì)進(jìn)行重復(fù)刺激，可激活神經(jīng)元的不應(yīng)期，對(duì)皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)元產(chǎn)生興奮傳導(dǎo)作用，重塑刺激部位或整個(gè)神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)?！?”字形線圈可擴(kuò)大腦區(qū)刺激范圍與深度，誘發(fā)的感應(yīng)電流刺激包括前額葉皮質(zhì)、尤其是背外側(cè)前額葉皮質(zhì)與內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì);經(jīng)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)進(jìn)行TMS可對(duì)大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路神經(jīng)元進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)伏隔核與紋狀體中的多巴胺釋放[14]，降低渴求水平。

沖動(dòng)性是推動(dòng)行為產(chǎn)生的直接因素，神經(jīng)生物學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，沖動(dòng)性是受額葉-紋狀體神經(jīng)環(huán)路所控制的[15];酒依賴患者大多自我控制力下降，沖動(dòng)性較高，有研究[16]發(fā)現(xiàn)，酒依賴患者除“沖動(dòng)抑制”受損外，“沖動(dòng)選擇”也存在不同程度受損情況，對(duì)于“沖動(dòng)選擇”受損的受試者，無(wú)論是酒依賴戒斷后還是在健康飲酒方面，受試者都做出了不利的選擇?！皼_動(dòng)選擇”的主要影響機(jī)制為促使個(gè)體選擇獲得獎(jiǎng)賞的選項(xiàng)，對(duì)酒依賴的發(fā)生具有促進(jìn)作用，而“沖動(dòng)抑制”缺失會(huì)導(dǎo)致飲酒行為缺少控制條件，最終發(fā)展為酒依賴。本次研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后1、6、12個(gè)月觀察組BIS-11評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示rTMS可減少酒依賴患者急性戒斷后沖動(dòng)性。沖動(dòng)性涉及多個(gè)維度，主要包括Iat、Im、Inp，Iat在物質(zhì)依賴領(lǐng)域研究較多，有研究[17]認(rèn)為，Iat水平越高，酒依賴患者復(fù)飲的幾率也越高;一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Im與心理渴求呈正相關(guān)[18]。Im也叫行為去抑制，即為無(wú)法抑制正在進(jìn)行的行為。酒依賴患者與正常人群比較具有更高的沖動(dòng)性水平，反映酒依賴患者往往只注重即刻獲得獎(jiǎng)賞，而不考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，經(jīng)常不經(jīng)考慮就貿(mào)然采取行動(dòng)，且往往缺乏對(duì)自身選擇的正確認(rèn)知。經(jīng)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)進(jìn)行rTMS可調(diào)控認(rèn)知控制環(huán)路，激活該環(huán)路的γ氨基丁酸B能中間神經(jīng)元，增強(qiáng)抑制性神經(jīng)傳遞，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知控制環(huán)路活動(dòng)增強(qiáng)[19]。此外，作用機(jī)制方面也有研究[20]顯示rTMS可改善病理性神經(jīng)電活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)代謝;rTMS產(chǎn)生的脈沖磁場(chǎng)可引起神經(jīng)元興奮，促進(jìn)多巴胺釋放，提升局部大腦代謝水平，改善焦慮、抑郁情況與睡眠質(zhì)量[21]，進(jìn)而降低酒依賴患者戒斷后沖動(dòng)性，減少?gòu)?fù)飲。

本研究認(rèn)為，心理渴求與沖動(dòng)在酒依賴產(chǎn)生、發(fā)展及戒斷后復(fù)飲發(fā)生與維持的過(guò)程中都有肯定作用，這些影響關(guān)系遠(yuǎn)比所預(yù)期的更為復(fù)雜，但這方面的研究還比較少，還有待更為深入的探究。本研究選取樣本量較小，研究時(shí)間較短，客觀指標(biāo)缺乏如神經(jīng)影像學(xué)、遺傳學(xué)等方面，后期可擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，增加客觀指標(biāo)，進(jìn)一步探究rTMS對(duì)酒依賴患者急性戒斷后的影響，豐富研究成果。

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（收稿日期：2021-05-30）