聶麗菊 余臘梅

[摘要] 目的 探討重度子癇前期（SPE）孕婦剖宮產(chǎn)實施圍術期表單式管理的效果及其適宜的臨床圍術期管理模式。方法 回顧性分析2017年1月至2020年1月江西省婦幼保健院產(chǎn)科診治的160例SPE剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦資料，依據(jù)實施圍術期表單式管理前后順序分為對照組與研究組，各80例。對照組給予產(chǎn)科常規(guī)圍術期管理，研究組則應用表單式管理。觀察術后兩組血壓指標、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 研究組患者的住院費用及住院天數(shù)少于對照組（P<0.05），研究組的血壓與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 SPE患者剖宮產(chǎn)術后實施表單式管理，在優(yōu)化工作流程，提高工作效率的同時，不僅能有效縮短患者的住院時間，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，而且能有效改善患者的血壓水平，降低母兒相關并發(fā)癥的發(fā)生率，在改善SPE 母兒圍產(chǎn)結局中意義重大，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 重度子癇前期;圍術期;表單式管理;母嬰并發(fā)癥

[中圖分類號] R714.24? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0063-04

Evaluation and analysis of the effect of perioperative form management in pregnant women with severe preeclampsia

NIE Liju? ?YU Lamei

Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative form management in cesarean section of pregnant women with severe preeclampsia （SPE） and its suitable clinical perioperative management mode. Methods The data of 160 SPE women undergoing cesarean section in Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital from January 2017 to January 2020 were analyzed retrospectively. According to the order of the implementation of perioperative form management， they were divided into the control group and the study group， with 80 cases in each group. The control group was given conventional perioperative management in the Department of Obstetrics， while the study group was given form management. The blood pressure index， hospitalization time， hospitalization expenses and complications of the two groups after the operation were observed. Results The hospitalization expenses and hospitalization time of patients in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The blood pressure and the incidence of complications in the study group was significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Form management can not only effectively shorten the hospital time and reduce the medical and economic burden of SPE patients after cesarean section， but also timely and effectively adjust the blood pressure level of patients and reduce the incidence of mother-infant related complications， which is of great significance in improving the perinatal outcome of SPE， and is worthy of clinical application.

[Key words] Severe preeclampsia; Perioperative period; Form management; Maternal and infant complications

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期孕婦特有的全身性疾病，為妊娠高血壓疾病發(fā)展的嚴重階段之一，臨床表現(xiàn)以妊娠期出現(xiàn)高血壓和蛋白尿為主要特征，可伴有與肝臟、腎臟、心臟、腦等重要臟器缺血缺氧有關的臨床癥狀，是造成孕產(chǎn)婦病死率和圍產(chǎn)兒死亡率升高的重要原因[1]。SPE的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，可能與胎盤形態(tài)學異常、營養(yǎng)缺乏、脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應激、遺傳等因素有關。研究表明，SPE可引起凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，導致母體各臟器的血流灌注減少，引起胎盤缺血缺氧，胎兒血供減少，造成胎兒生長受限甚至畸形和死胎[2]。SPE的治療問題一直是產(chǎn)科領域的熱點和難點[3]。目前，SPE除藥物治療外，終止妊娠仍是唯一有效的干預手段，臨床上常以剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]。然而，在產(chǎn)后48～72 h甚至產(chǎn)后1周內(nèi)，SPE發(fā)生肺水腫、急性腎功能不全、HELLP綜合征、子癇、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥的風險仍持續(xù)存在[5-7]。因此，加強圍手術期管理，積極應對產(chǎn)后血流動力學的改變對降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率、減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本研究旨在針對江西省婦幼保健院SPE產(chǎn)婦實施符合本院院情的圍術期路徑化表單式管理，為患者提供有時、有序、有效的治療措施，以期實現(xiàn)更好、更安全的圍產(chǎn)期管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月江西省婦幼保健院產(chǎn)科診治的160例SPE行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦資料，所有SPE病例均嚴格參照第9版《婦產(chǎn)科學》診斷標準，由主管醫(yī)生通過既往病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果確診，其中，未實施臨床圍術期表單式管理的病例設為對照組（n=80），實施圍術期表單式管理的病例設為研究組（n=80）。兩組患者的年齡、孕齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)史、平均動脈壓、血漿白蛋白濃度等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準[8]：①在江西省婦幼保健院建檔并正規(guī)產(chǎn)檢、病史、血壓測量、臨床癥狀及實驗室檢查：如血尿常規(guī)、生化指標等確診為SPE的產(chǎn)婦;②無其他妊娠合并癥，如妊娠期糖尿病、妊娠合并抗心磷脂綜合征、妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并心臟疾病等;③單胎產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查及超聲提示未見明顯胎兒生長發(fā)育畸形。

排除標準：①患者妊娠前已存在基礎疾病如合并腎、肝、肺等器官疾病者;②孕期并發(fā)內(nèi)外科疾病，如血液系統(tǒng)感染、急性闌尾炎、血栓性疾病者;③存在精神疾病障礙或研究對象認知障礙無法溝通者。

SPE診斷標準[8]：下列標準至少有一條符合者診斷為SPE：①妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥110 mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4 h）;②血小板減少<100×109/L;③肝功能損害（血清轉氨酶為正常值的2倍以上），嚴重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或二者共存;④腎功能損害（血清肌酐>1.1 mg/dl，或無其他腎臟疾病時肌酐濃度為正常值2倍以上）;⑤肺水腫;⑥新發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂圍術期路徑化表單? 在總結前2年病例資料基礎上，結合江西省婦幼保健院及科室的具體情況，參照《實用婦產(chǎn)科學》（第3版）中關于妊娠高血壓疾病的指導，經(jīng)全產(chǎn)科醫(yī)師研究討論，以時間為橫坐標，將患者入院后查體情況、檢驗結果、用藥標準、術前術后病情監(jiān)測指標等作為縱向觀察指標。制訂出符合醫(yī)院實際情況的SPE孕婦圍手術期的管理方案，并以表格形式列出。主要內(nèi)容包括：①產(chǎn)前接診情況，自覺癥狀，血壓等;②接診后進一步的檢查流程以及藥物選擇性應用;③治療和監(jiān)測的標準化醫(yī)囑;④每日對病情的觀察重點：自覺癥狀、生命體征及相關輔助檢查，尿量、尿蛋白等及針對患者和家屬的宣教;⑤主要并發(fā)癥如肺水腫、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板減少）綜合征、高血壓危象、子癇的早期發(fā)現(xiàn)和防治等。

1.2.2 表單式管理的實施? 對照組產(chǎn)婦接受常規(guī)治療，給予常規(guī)的硫酸鎂解痙、口服或靜脈使用降壓藥物、頭孢類抗菌藥物抗感染以及對癥支持治療，并講解疾病基礎知識、治療注意事項等。研究組在常規(guī)治療基礎上接受臨床表單式管理。

1.3 觀察指標

①住院時間和醫(yī)療費用;②并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較，并發(fā)癥包括：肺水腫、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、胎盤早剝、HELLP綜合征、高血壓危象、產(chǎn)后子癇;③術后72 h內(nèi)血壓控制的總有效率;④圍生兒結局。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例住院時間和住院費用比較

實施圍術期表單式管理后，研究組的住院時間明顯短于對照組，且同期住院費用相應減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較

研究組產(chǎn)婦中出現(xiàn)肺水腫1例，產(chǎn)后大出血2例，低蛋白血癥7例，胎盤早剝1例，HELLP綜合征2例，高血壓危象1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%;對照組產(chǎn)婦中出現(xiàn)肺水腫3例，產(chǎn)后大出血4例，低蛋白血癥8例，產(chǎn)后子癇1例，胎盤早剝5例，HELLP綜合征5例，高血壓危象3例，并發(fā)癥發(fā)生率36.25%;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組病例手術前后血壓改善情況對比

兩組術后血壓水平均較治療前降低，與對照組比較，研究組血壓降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組圍生兒結局比較

SPE孕婦發(fā)生早產(chǎn)的概率偏大，本研究中，研究組與對照組早產(chǎn)發(fā)生率分別是40.00%和48.75%，其中在實施圍術期表單式管理后發(fā)生新生兒窒息和死亡的例數(shù)為0，對照組發(fā)生新生兒窒息2例，無新生兒死亡病例。

3 討論

SPE是孕產(chǎn)婦在妊娠期特發(fā)的、病情嚴重的一種并發(fā)癥[9-10]，其全球發(fā)病率高達8%[11]。據(jù)報道，SPE引起的相關并發(fā)癥所導致的孕產(chǎn)婦死亡占全世界孕產(chǎn)婦死亡的10%～15%，而SPE新生兒死亡率高達34%，是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題[12-13]。SPE常見于妊娠第20周以后，主要的臨床表現(xiàn)有高血壓[收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg]、蛋白尿、水腫，可出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、肝腎功能損害或嚴重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，重者會發(fā)展為子癇甚至HELLP綜合征[14]。SPE的病理基礎為絨毛外滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損，造成“胎盤著床較淺”和子宮螺旋動脈重鑄極其不足，引發(fā)血管阻力增大，胎盤灌注減少，進而對孕婦的其他器官以及圍生兒造成一系列危害。有研究指出，SPE患者胎盤的病理性改變可導致胎盤代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積，并經(jīng)胎盤間隙進入血循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮功能，內(nèi)皮細胞損傷后可暴露出基底膜和膠原蛋白，啟動凝血機制，使促凝血物質(zhì)升高，而抗凝血物質(zhì)減少，從而導致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，血管內(nèi)形成微血栓，造成子宮微循環(huán)障礙，引起胎盤缺血缺氧，胎兒血供減少，造成胎兒生長受限甚至畸形和死胎;對于母體則導致各臟器的血流灌注減少，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等臨床表現(xiàn)[15-16]。

由于病因不明，SPE的治療問題一直是產(chǎn)科領域的熱點和難點。目前治療SPE的基本原則是解痙、降壓、改善臟器流量和臟器功能等。盡早為患者開展剖宮產(chǎn)手術是治療SPE的有效方式，多數(shù)臨床研究表明，接受剖宮產(chǎn)術的SPE患者在術后初期即可呈現(xiàn)出臨床癥狀、體征及實驗室檢查指標自發(fā)、迅速甚至完全的改善。然而，在產(chǎn)后2～3 d甚至產(chǎn)后1周內(nèi)，患者仍然有可能發(fā)生肺水腫、急性左心衰竭、急性腎功能不全、HELLP綜合征、子癇和心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，這些可能給產(chǎn)婦的生命健康帶來重大威脅，因此加強圍產(chǎn)期管理，建立正確的圍術期管理模式改善母兒圍產(chǎn)結局意義重大[5-7]。本研究對160例SPE剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行分組討論，研究結果顯示，研究組產(chǎn)婦醫(yī)療費用低于對照組、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該結論很可能與研究組采用本科室制訂的圍術期表單式管理有關，即根據(jù)科室現(xiàn)有條件及診療水平，在保證醫(yī)療服務安全的前提下，開展標準化接診、體檢、檢查、監(jiān)測、治療流程，所有高?；颊呷朐撼跏迹纯涕_始實施表單式管理，在盡可能短的時間內(nèi)完成相關檢查，制訂方案并做好術前準備，詳細而快速地評估患者病情進展并根據(jù)具體病情變化及時調(diào)整治療方案，積極醫(yī)患溝通，同時做好相關術后防御預警方案，制訂符合患者特點的管理方案，從而最大程度地縮短患者住院時間，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術后血壓改善情況顯著優(yōu)于對照組，且研究組產(chǎn)婦中出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率（17.50%）低于對照組（36.25%），差異有統(tǒng)計學意義，該結果與Perez-Cuevas[17]的研究結果相一致，表明表單式管理在SPE剖宮產(chǎn)患者中實施效果確切，提示此管理方式可更好地控制其血壓，改善產(chǎn)婦狀況，進而確保母兒安全。

路徑化表單式管理是借鑒臨床路徑的思路，由醫(yī)務人員結合醫(yī)院及科室的具體情況，針對某一疾病共同制訂的一種具有適宜性、方向順序性、時限性的管理模式，其目的在于確保醫(yī)療質(zhì)量、加強醫(yī)患管理互通，合理高效防治并發(fā)癥、降低醫(yī)療資源消耗，使患者獲得最佳的治療效果。路徑化表單式管理模式規(guī)范、簡潔，患者依從性高、整體防控效果好，是一種慢性疾病防控的適宜技術，現(xiàn)階段已被臨床廣泛運用在高血壓、糖尿病等慢性疾病中[18-20]。表單式管理的使用有助于流程的優(yōu)化，實施SPE圍術期路徑化表單式管理是指以各種循證醫(yī)學為證據(jù)，將既往常規(guī)執(zhí)行的一系列SPE圍術期處理方案進行科學優(yōu)化改良，而后規(guī)范應用于手術前、手術中和手術后的SPE病患管理。結合臨床經(jīng)驗及現(xiàn)有研究結果，本研究團隊認為在本院實施SPE孕婦圍手術期表單式管理是必要的，也是可行的。首先，現(xiàn)階段一線醫(yī)生大多為青年醫(yī)生，部分醫(yī)生的技術水平和應變能力還亟待提高，而SPE患者病情危重，變化迅速，隨時可能出現(xiàn)子癇、HELLP綜合征、急性肺水腫等嚴重的并發(fā)癥而危及母嬰生命安全，不宜延誤，故而非常有必要制訂嚴格的規(guī)范來統(tǒng)一診療行為，降低醫(yī)療風險;其次，實施表單式管理有利于提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費用，同時也有助于提供高質(zhì)量的透明服務，對緩解日益嚴峻的醫(yī)患關系非常重要。

綜上所述，SPE患者剖宮產(chǎn)術后實施規(guī)范表單式管理，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率的同時，不僅能有效縮短患者的住院時間，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，而且能夠做到及時有效地調(diào)節(jié)患者的血壓水平，降低母兒相關并發(fā)癥的發(fā)生率，在改善母兒圍產(chǎn)結局中意義重大，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-07-29）