楊永華　　胡斌　　楊海龍　　楊敏捷　　高展望

[摘要] 目的 探討術(shù)前小劑量氨甲環(huán)酸用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。 方法 選取2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫(yī)院60例行PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，發(fā)放隨機(jī)信封根據(jù)單雙號(hào)分為兩組，每組各30例，對(duì)照組術(shù)前不作特殊處理，觀察組術(shù)前給予小劑量氨甲環(huán)酸靜滴。比較兩組患者圍術(shù)期失血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（hardness black，Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）指標(biāo)，隨訪術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率及圍術(shù)期輸血率。 結(jié)果 觀察組總失血量、顯性及隱性失血量低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前Hb及Hct指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組Hb及Hct指標(biāo)均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組圍術(shù)期輸血率為30.0%，低于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在PFNA固定術(shù)前應(yīng)用小劑量氨甲環(huán)酸，在減少圍術(shù)期出血量、降低輸血率方面有著突出效果，可予以推廣。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;防旋股骨近端髓內(nèi)釘;Hb;隱性失血量;輸血率

[中圖分類號(hào)] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0066-04

Clinical effect of preoperative low-dose tranexamic acid on internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation of intertrochanteric fractures

YANG Yonghua HU Bin YANG Hailong YANG Minjie GAO Zhanwang

Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People′s Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of preoperative low-dose tranexamic acid on internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation of intertrochanteric fractures. Methods Sixty patients with intertrochanteric fracture treated with PFNA internal fixation in Jiujiang NO.1 People′s Hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the research objects， and randomly distributed into 2 groups according to the odd and even numbers， with 30 patients in each group. The control group was given no special treatment before operation， and the observation group was given intravenous drip of small dose tranexamic acid before operation. The indexes of perioperative blood loss， hemoglobin （Hb） and Hct before and after surgery were compared between the two groups， and the incidence of deep venous thrombosis （DVT） and the perioperative blood transfusion rate were followed up after surgery. Results The total blood loss， dominant blood loss and recessive blood loss in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.No statistically significant differences were observed in Hb and Hct indexes between the two groups before surgery（P>0.05）， and they were decreased in both groups after surgery， but those of the observation group was higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. No statistically significant difference was observed in the incidence of postoperative DVT between the observation group and the control group （P>0.05）， and the perioperative blood transfusion rate was 30.0%， which was lower than that of the control group（60.0%）， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion In patients with intertrochanteric fracture， low-dose tranexamic acid before PFNA fixation has an outstanding effect on reducing the perioperative blood loss and blood transfusion rate， which can be popularized.

[Key words] Tranexamic acid; Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation （PFNA）; Hb; Recessive blood loss; Blood transfusion rate

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨折常見(jiàn)類型，骨折部位多位于股骨頸基底與小轉(zhuǎn)子以上，患者年齡越高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[1]，保守治療效果不佳。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，其在促進(jìn)骨折修復(fù)、改善生存質(zhì)量方面作用顯著。目前，臨床公認(rèn)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效術(shù)式，其具有微創(chuàng)性、抗旋轉(zhuǎn)性等優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)定性強(qiáng)[2-3]。但作為一種創(chuàng)傷性操作，手術(shù)期間也伴隨血液流失，若出血量過(guò)多，輕則會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，重則會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。基于此，此次研究在術(shù)前引入小劑量氨甲環(huán)酸預(yù)防性治療，為探究其應(yīng)用效果，收集2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫(yī)院60例行PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入病例均為2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫(yī)院患者60例，發(fā)放隨機(jī)信封，信封內(nèi)有1～60隨機(jī)放置的數(shù)字卡片，根據(jù)卡片數(shù)字單、雙號(hào)進(jìn)行分組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例，年齡53～88歲，平均（69.63±5.32）歲;對(duì)照組中男16例，女14例，年齡52～87歲，平均（69.53±5.39）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究目的、流程表示了解，加入研究均屬自愿，研究申請(qǐng)得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)患雙方就研究相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成一致，家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)CT、MRI診斷符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者交流無(wú)障礙，可配合研究;③資料齊全，無(wú)重大器質(zhì)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重受損者;②合并精神類疾病;③伴隨感染者;④不耐受治療方案或?qū)λ幬镞^(guò)敏患者;⑤血常規(guī)檢查顯示凝血功能異常;⑥同時(shí)存在多處骨折創(chuàng)傷或其他類型骨折;⑦不配合研究或中途退出者;⑧妊娠婦女;⑨既往存在血栓史。

1.3 方法

術(shù)前協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等常規(guī)檢查，測(cè)量患者身高、體重，采用髖部X線片檢查患者骨折創(chuàng)傷程度，并對(duì)下肢靜脈進(jìn)行B超診斷，判斷患者是否存在靜脈血栓。對(duì)患者血紅蛋白指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)Hb指標(biāo)決定是否對(duì)患者進(jìn)行輸血治療，Hb<90 g/L提示需輸血治療。對(duì)照組：術(shù)前不作特殊處理，手術(shù)流程及操作、術(shù)后處理與觀察組相同。觀察組：術(shù)前1 h給予氨甲環(huán)酸（上海美諾凱生物醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051510，規(guī)格100 ml：氨甲環(huán)酸0.5 g與氯化鈉0.85 g）靜脈滴注。于250 ml生理鹽水中按照10 mg/kg的劑量加入氨甲環(huán)酸。PFNA內(nèi)固定術(shù)由同一名醫(yī)師操作，采用氣管插管方式，麻醉方式為全麻，指導(dǎo)患者保持仰臥位，首先在牽引床上完成對(duì)患者的骨折復(fù)位，經(jīng)過(guò)C臂直視作用閉合復(fù)位骨折端。檢查效果達(dá)到滿意后，選擇大轉(zhuǎn)子近端開(kāi)5 cm切口，將導(dǎo)針置入距離大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)1/3位置，然后進(jìn)行擴(kuò)髓。需要注意的是髓內(nèi)釘?shù)倪x擇要掌握好長(zhǎng)度與直徑，深度適宜，并將瞄準(zhǔn)器妥善安裝，將導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)。在C型臂透視下對(duì)導(dǎo)針位置進(jìn)行觀察，確保滿意后實(shí)施股骨頸內(nèi)擴(kuò)髓，在股骨頭頸內(nèi)部置入適宜長(zhǎng)度螺旋刀，按照要求對(duì)尾帽及遠(yuǎn)端鎖釘進(jìn)行安裝。全面觀察骨折復(fù)位情況，結(jié)合實(shí)際情況作出相應(yīng)的調(diào)整，滿意后常規(guī)留置引流管，縫合切口。完成手術(shù)后，所有患者均接受3～4 d抗生素給藥，預(yù)防感染的發(fā)生。導(dǎo)管在術(shù)后2 d內(nèi)拔除，在補(bǔ)液的同時(shí)掌握好補(bǔ)液量，24 h補(bǔ)液量控制在2000 ml以內(nèi)。針對(duì)術(shù)后血紅蛋白<90 g/L者應(yīng)及時(shí)予以輸血處理。術(shù)后12 h基于患者低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop Industrie，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040118，規(guī)格：0.6 ml：6150AXaIU）皮下注射后，治療頻率為1次/d，防止靜脈血栓。指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪并記錄兩組患者圍術(shù)期失血量，隱性失血量監(jiān)測(cè)至術(shù)后24 h，檢測(cè)患者血紅蛋白（hardness black，Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）指標(biāo)在手術(shù)前手術(shù)后1周的變化情況，隨訪術(shù)后有無(wú)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生，患者圍術(shù)期輸血情況，做好相應(yīng)的記錄。計(jì)算術(shù)前總失血量，計(jì)算方法為1000×總紅細(xì)胞丟失量與Hct的比值。顯性失血量為術(shù)后失血與引流量之和，隱性失血量為總失血量與顯性失血量的差[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期失血量比較

觀察組總失血量及顯性、隱性失血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組Hb、Hct水平比較

兩組患者Hb及Hct指標(biāo)術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組均降低，但觀察組治療后高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組DVT、圍術(shù)期輸血率比較

兩組DVT發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組圍術(shù)期輸血率為30.0%，低于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

作為囊外骨折類型，股骨轉(zhuǎn)子間骨折處理難度大，該骨折部位血運(yùn)豐富，且多為松質(zhì)骨，一旦處理不當(dāng)將會(huì)造成骨折端出血。保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折見(jiàn)效慢，治療期間患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，缺乏鍛煉，一方面會(huì)增加壓瘡、DVT風(fēng)險(xiǎn)，另一方面會(huì)影響患者生活質(zhì)量，效果不甚理想[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，PFNA內(nèi)固定術(shù)以其操作時(shí)間短、安全性高等優(yōu)勢(shì)在臨床得以應(yīng)用，其減少患者切口的暴露，創(chuàng)傷小，能夠減輕患者的身心痛苦，不僅如此，PFNA內(nèi)固定還能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后妥善固定，有利于術(shù)后早期康復(fù)，效果得到醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可[8-9]。

近年來(lái)隨著PFNA內(nèi)固定術(shù)技術(shù)的成熟以及臨床醫(yī)師操作水平的提升，患者圍術(shù)期失血量有所減少，手術(shù)時(shí)間縮短，但患者手術(shù)期間失血量與血紅蛋白下降水平并不相符，考慮是隱性失血造成的。有學(xué)者報(bào)道隱性失血量在PFNA固定術(shù)期間占總失血量的80%以上[10]，其主要與以下因素有關(guān)：①該骨折類型以松質(zhì)骨為主，血運(yùn)豐富，增加骨折斷端失血的風(fēng)險(xiǎn)。②股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年群體，患者合并多種基礎(chǔ)性疾病，心血管系統(tǒng)代償能力差，血管脆，受外力作用影響易發(fā)生破裂、出血。③合并外傷或手術(shù)擴(kuò)髓操作會(huì)增加機(jī)體氧自由基生成，對(duì)細(xì)胞膜通透性產(chǎn)生影響，增加溶血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。④手術(shù)期間血液滲入組織間室及肌肉間隙，未參與體循環(huán)[12]。目前，PFNA內(nèi)固定術(shù)所致的隱性失血問(wèn)題已受到臨床的高度重視。臨床強(qiáng)調(diào)針對(duì)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者，如何能夠控制手術(shù)創(chuàng)傷所造成的纖溶系統(tǒng)激活，是解決患者術(shù)后隱性失血量問(wèn)題的關(guān)鍵。作為一種抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸為人工合成，最早被應(yīng)用于降低血友病拔牙時(shí)出血量，之后逐漸擴(kuò)展到急性創(chuàng)傷手術(shù)，得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[13]。此次研究在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定手術(shù)中引入氨甲環(huán)酸，于術(shù)前采用小劑量靜脈滴注的方式對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性用藥，結(jié)果顯示患者總出血量及顯性、隱性出血量均少于對(duì)照組，表明術(shù)前該藥物的預(yù)防性應(yīng)用可在減少出血量方面發(fā)揮一定的優(yōu)勢(shì)。氨甲環(huán)酸對(duì)纖維蛋白降解的阻斷主要是通過(guò)與纖溶酶原的結(jié)合實(shí)現(xiàn)的，對(duì)纖溶具有抵抗作用，但對(duì)纖維蛋白合成無(wú)明顯促進(jìn)作用[14]。采用靜脈滴注的方式半衰期為2 h左右，用藥1 h后可達(dá)到最大濃度。氨甲環(huán)酸主要作用于局部切口活動(dòng)性出血點(diǎn)，且能夠?qū)w溶蛋白降解過(guò)程產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，維持纖維蛋白凝血塊穩(wěn)定性，使得損傷組織表面滲出物減少[15-16]。檢測(cè)患者Hb、Hct指標(biāo)在手術(shù)前后的變化，兩組均有降低，但觀察組降低幅度相對(duì)較小，提示氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可有效避免Hb、Hct的大量流失，進(jìn)而減少隱性失血量。在DVT發(fā)生方面兩組相差不大，提示該藥物并不會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠，且圍術(shù)期輸血率低，優(yōu)勢(shì)鮮明。本研究就該治療方案及效果進(jìn)行匯報(bào)，但病例少、隨訪時(shí)間有限，可能有所偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究，進(jìn)一步挖掘氨甲環(huán)酸減少PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，術(shù)前小劑量氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，可減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)患者的圍術(shù)期失血量，較傳統(tǒng)方式能夠提升術(shù)后Hb水平，不增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-08-18）