李萌萌 劉青鋒 黎靜宜 蔣獻(xiàn)

皮膚性病學(xué)是一門以觀察形態(tài)學(xué)為主要任務(wù)的臨床學(xué)科，直觀性非常強(qiáng)，需要在大量感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上才能逐步形成理性認(rèn)識(shí)[1]。于皮膚科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的留學(xué)生為醫(yī)學(xué)本科教育（英語(yǔ)授課）專業(yè)留學(xué)生（bachelor of medicine and bachelor of surgery，MBBS），既往臨床教學(xué)主要以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（lecture-based learning，LBL），皮膚科臨床實(shí)習(xí)MBBS 學(xué)生可以進(jìn)入皮膚科病房，直接面對(duì)患者，查看皮損、詢問病史，然而新形式下我們采用線上教學(xué)，LBL 教學(xué)模式可能無(wú)法滿足臨床實(shí)習(xí)目標(biāo)，因此需要我們開發(fā)新的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)手段來(lái)適應(yīng)新形勢(shì)?；趩栴}的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）強(qiáng)調(diào)以學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組討論為主，由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows 于1969 年首先創(chuàng)立，是目前國(guó)際上比較流行的教學(xué)方法之一。基于案例的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）的主體是學(xué)生，是一種圍繞病例提出問題、分析問題及解決問題為一體的啟發(fā)式教育模式[2]，教師需要根據(jù)教學(xué)要求將理論與實(shí)踐相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生回到現(xiàn)實(shí)生活情景中，指導(dǎo)其觀察、分析和解決問題的一種教學(xué)方法[3]。本研究探索PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式并評(píng)估其在皮膚科留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)成果，探討該教學(xué)模式在皮膚科留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院皮膚科進(jìn)行實(shí)習(xí)的74 名留學(xué)生，根據(jù)不同的教學(xué)方式，將所有學(xué)生分為觀察組（PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式）與對(duì)照組（LBL 教學(xué)模式）。觀察組37 名，男12 名、女25 名；年齡21～26 歲，平均年齡（23.24±1.44）歲。對(duì)照組37 名，男11 名、女26 名，年齡21～27 歲，平均年齡（23.46±1.50）歲。觀察組和對(duì)照組均為2015 級(jí)MBBS 學(xué)生，兩組的基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

觀察組及對(duì)照組留學(xué)生均在皮膚科進(jìn)行線上臨床實(shí)習(xí)，對(duì)照組選用LBL 教學(xué)，觀察組則采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)，兩組均為經(jīng)PBL 及CBL 教學(xué)方法專業(yè)培訓(xùn)同一教師進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，教學(xué)內(nèi)容、課時(shí)及病例病種均相同。具體措施如下：觀察組及對(duì)照組均分為6 個(gè)小組，每組實(shí)習(xí)時(shí)間均為2 個(gè)周，每組6～7 名學(xué)生，指定1名學(xué)生為組長(zhǎng)，作為教學(xué)聯(lián)絡(luò)人，負(fù)責(zé)建立微信群、簽到、收交作業(yè)等。每個(gè)小組實(shí)習(xí)學(xué)生分為3個(gè)亞組（2～3名／亞組），實(shí)習(xí)教學(xué)每周1次。

觀察組實(shí)習(xí)前由帶教教師精心準(zhǔn)備皮膚科經(jīng)典病例，包括患者的一般資料、臨床照片、輔助檢查，圍繞病例設(shè)置問題，通過(guò)微信或郵箱發(fā)送給留學(xué)生，問題包括但不限于初步診斷、進(jìn)一步檢查、擬診疾病典型臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方法、最新研究進(jìn)展等。根據(jù)選好的病例及設(shè)置的問題，觀察組學(xué)生首先進(jìn)行分亞組討論，討論過(guò)程由亞組組長(zhǎng)進(jìn)行記錄，對(duì)于討論內(nèi)容可查閱相關(guān)文獻(xiàn)及書籍。然后闡述自己的觀點(diǎn)及想法，同時(shí)制作PPT 供大家共同討論學(xué)習(xí)，列出對(duì)帶教老師所提問題的觀點(diǎn)，最后由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。

對(duì)照組采用LBL 教學(xué)，實(shí)習(xí)帶教教師為主導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱，選擇經(jīng)典病例進(jìn)行講授，進(jìn)行病例分析，課后學(xué)生完成作業(yè)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）出科考核：評(píng)價(jià)兩組留學(xué)生理論知識(shí)掌握情況及病例分析情況。分理論考試及病例分析，滿分均為100 分。理論知識(shí)考試形式為閉卷考試，兩組難度一致；病例分析為觀察組和對(duì)照組均使用相同難度的病例題，給出一個(gè)病例，學(xué)生給出診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則，評(píng)分由同一名帶教老師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

（2）問卷調(diào)查：調(diào)查問卷包括自學(xué)能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率、分析及解決問題的能力、學(xué)習(xí)興趣、展示自己的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力7 個(gè)問題，每個(gè)問題答案均為是和否。采用問卷星形式進(jìn)行，將問卷星鏈接及二維碼發(fā)在臨床實(shí)習(xí)學(xué)生群里，回收率為100%，全部為有效問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組留學(xué)生理論知識(shí)及病例分析成績(jī)比較

觀察組留學(xué)生理論成績(jī)及病例分析成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組教學(xué)后的學(xué)習(xí)成績(jī)（分，）

表1 對(duì)比兩組教學(xué)后的學(xué)習(xí)成績(jī)（分，）

2.2 兩組留學(xué)生問卷調(diào)查表各指標(biāo)評(píng)價(jià)比較

觀察組留學(xué)生對(duì)教學(xué)模式對(duì)自學(xué)能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率、分析及解決問題的能力、展示自己的能力、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等各指標(biāo)的效果評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組學(xué)生實(shí)習(xí)后的臨床能力 [名（%）]

3 討論

皮膚病學(xué)是一門專科特點(diǎn)比較強(qiáng)的學(xué)科，因皮膚病種類繁多，皮損特點(diǎn)多種多樣，感官理解比較重要，對(duì)于留學(xué)生，皮膚病學(xué)是一門新的課程，而且缺乏統(tǒng)一的理論教材，傳統(tǒng)教學(xué)中，留學(xué)生課程主要是教師講授，而留學(xué)生線下實(shí)習(xí)也只能在較短的時(shí)間內(nèi)看有限的病種，僅僅床旁短暫的時(shí)間，老師的講解及短暫的觀看很快就忘掉了，課后也不能及時(shí)的同老師溝通、請(qǐng)教，從而影響了留學(xué)生對(duì)皮膚病的掌握程度。尤其處在新形勢(shì)下，皮膚科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式和方法均面臨挑戰(zhàn)，探索更為有效的醫(yī)學(xué)教育模式非常迫切。

有研究報(bào)道[4]，采用LBL 教學(xué)模式將知識(shí)點(diǎn)填鴨式的教給學(xué)生，學(xué)生不僅對(duì)理論知識(shí)缺乏一定的感性認(rèn)識(shí)，而且不能很好的將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致此教學(xué)模式的教學(xué)質(zhì)量不高。我們以往的教學(xué)多采用此模式，收到的效果并不理想，每次實(shí)習(xí)過(guò)后，大部分臨床實(shí)習(xí)生往往仍不清楚皮膚科的學(xué)習(xí)思路，對(duì)于皮損也沒有準(zhǔn)確的掌握，對(duì)于診斷及鑒別診斷更是沒有思路。而PBL 教學(xué)模式通過(guò)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)過(guò)程，進(jìn)而提高學(xué)生的綜合能力[5]。PBL 教學(xué)模式的理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)十分吻合，已成為提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[6]。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法使學(xué)生的學(xué)習(xí)模式由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，其核心是啟發(fā)式教學(xué)。PBL 教學(xué)法能夠很好地適應(yīng)自主學(xué)習(xí)的要求，皮膚病學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)用較多，但此方法存在對(duì)時(shí)空要求高及教學(xué)過(guò)程難以持續(xù)等問題[7-8]，要很好的解決這些實(shí)際問題也需要更多的研究和探索。近年，CBL 教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中取得了不錯(cuò)的效果[9]。相比于其他教學(xué)模式，CBL 教學(xué)模式需要具有更加豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)能力的帶教教師引導(dǎo)，根據(jù)學(xué)校基礎(chǔ)情況及學(xué)生情況編寫經(jīng)典案例，病例要不同層次、不斷遞進(jìn)，使用典型病例的教學(xué)引導(dǎo)方式[10]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL 教學(xué)法更具有實(shí)踐性，更能讓臨床實(shí)習(xí)生增強(qiáng)參與感，從而提高自主學(xué)習(xí)的興趣及能力。在皮膚科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，教師起引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)學(xué)生思考和發(fā)言，提出問題、引導(dǎo)學(xué)生做出正確的診斷[11]，教師也應(yīng)該通過(guò)臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程對(duì)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)運(yùn)用、專業(yè)思維、行為方式等的言傳身教[12]。

PBL 教學(xué)可以對(duì)CBL 教學(xué)提供有效的補(bǔ)充和發(fā)展，二者結(jié)合的教育模式為啟發(fā)式教學(xué)，通過(guò)引入案例的方式進(jìn)行教學(xué)，進(jìn)而提高留學(xué)生的臨床思維能力，充分發(fā)揮留學(xué)生的主觀能動(dòng)性。PBL 與CBL 模式的主要目標(biāo)均為培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及獨(dú)立解決問題的能力，兩中教學(xué)模式的聯(lián)合不僅可以有效克服各自的局限性，而且可以互相補(bǔ)充最終形成以案例為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向、學(xué)生自主學(xué)習(xí)與教師建議指導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)模式，此模式將成為皮膚科實(shí)習(xí)教學(xué)中一種全新的教學(xué)模式，期待更多的教學(xué)實(shí)踐去證實(shí)該模式的有效性。CBL 側(cè)重于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的綜合能力，而PBL 可以解決問題，引起實(shí)習(xí)生的興趣。研究表明，對(duì)于皮膚科留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)模式可以讓學(xué)生更好地掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)科學(xué)思維能力，同時(shí)提高臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生自主能動(dòng)性，提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果，是目前較好的一種教學(xué)模式[13-15]。采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法對(duì)觀察組留學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，有效結(jié)合兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，從而更好的服務(wù)于皮膚科教學(xué)。PBL 和CBL 相結(jié)合的教學(xué)方法的實(shí)際應(yīng)用是為了提高皮膚科臨床實(shí)習(xí)生對(duì)皮膚學(xué)科的興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，其次提高臨床帶習(xí)教師的水平，進(jìn)而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。

本研究表明在皮膚科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)方式，更有利于提高留學(xué)生對(duì)各種皮膚科疾病的臨床表現(xiàn)、診療思路、臨床思維能力等較好的掌握。盡管PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式提高了留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)成績(jī)，也讓留學(xué)生們對(duì)皮膚疾病產(chǎn)生了更加濃厚的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)此教學(xué)模式的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)也有顯著提高，但此教學(xué)模式是我們的初次嘗試和探索，仍有待進(jìn)一步改進(jìn)、提高，仍有很多的實(shí)際問題有待更好的解決，比如帶教老師需要花大量的時(shí)間去進(jìn)行準(zhǔn)備，如何更加高效的進(jìn)行備課，案例的選擇也是一個(gè)值得進(jìn)一步改進(jìn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的帶教老師組織大家進(jìn)行討論，選擇既經(jīng)典又適合教學(xué)的病例，問題的設(shè)置也很有挑戰(zhàn)，不能太過(guò)簡(jiǎn)單，也不能脫離臨床實(shí)際問題，最后擴(kuò)展知識(shí)面更加重要，對(duì)學(xué)生的匯報(bào)PPT 進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、拓展，對(duì)于臨床工作繁忙的帶教老師來(lái)說(shuō)其實(shí)都是一種挑戰(zhàn)，如何能夠高效的完成一次比較好的PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)是每一位皮膚科教學(xué)工作組需要思考的問題，因此需要今后不斷的探索、不斷的改進(jìn)，才能將此教學(xué)模式更好的應(yīng)用到。

綜上所述，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在皮膚科留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中有著較好的效果，明顯提高了臨床實(shí)習(xí)留學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，該教學(xué)模式模擬臨床環(huán)境，讓留學(xué)生在線上實(shí)習(xí)也有親臨臨床的真實(shí)感，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而提高了自主學(xué)習(xí)的能力，達(dá)到了很好的實(shí)習(xí)效果，具有很好的教學(xué)應(yīng)用價(jià)值。