任醫(yī)民 李新春 鄭曉濤 溫宇 陳藝 陳玉書 鄧宇

高等醫(yī)學(xué)教育的主要任務(wù)是在教育、衛(wèi)生工作方針指導(dǎo)下，培養(yǎng)全面發(fā)展的高級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生人才。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見明確指出需要深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，特別是提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵(lì)探索開展基于問題的小組討論式教學(xué)，以及推進(jìn)信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育融合[1]。近年來，各醫(yī)學(xué)院校不斷探索各種創(chuàng)新的教學(xué)模式及教育改革，其中筆者所在教學(xué)單位及教學(xué)團(tuán)隊(duì)均已在高年資本科生（包括實(shí)習(xí)生）、研究生、住培生群體開展各種新型教學(xué)模式改革嘗試，包括基于教育信息化技術(shù)的翻轉(zhuǎn)課堂及以基于臨床案例的教學(xué)模式的嘗試。文章就結(jié)合幾年來筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)的心得體會(huì)，對(duì)這兩種教學(xué)方法及其融合模式在高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用予以探討。

1 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂即“Inverted Classroom”或“Flipped Classroom”，是指學(xué)習(xí)者在課堂外通過視頻及萬維網(wǎng)等多媒體教學(xué)素材自主完成知識(shí)學(xué)習(xí)后，教師和學(xué)習(xí)者在課堂上以協(xié)作探究和互動(dòng)交流的方法解釋重點(diǎn)和難點(diǎn)，從而對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)掌握，是一種新型的教學(xué)模式[2]。2000 年，美國(guó)邁阿密大學(xué)教授《經(jīng)濟(jì)學(xué)入門》課程的老師首先提出來“The inverted classroom”的教學(xué)方法，結(jié)果表明和傳統(tǒng)教學(xué)模式比較，學(xué)生更喜歡這種學(xué)習(xí)模式。2007 年，兩名美國(guó)的高中化學(xué)教師使用屏幕錄制軟件將課堂的演示文稿、音頻及視頻錄制下來供因故沒有上課的學(xué)生下載學(xué)習(xí)。不久之后，他們開創(chuàng)性地嘗試以學(xué)生課堂前視頻學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，而課堂上老師主要進(jìn)行問題輔導(dǎo)，或者幫助學(xué)生解決在實(shí)驗(yàn)過程中遇到的困難。隨著互聯(lián)網(wǎng)及計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式逐漸在美國(guó)得以推廣、應(yīng)用。2011 年，可汗學(xué)院的創(chuàng)始人Sahnan Khan 在TED 大會(huì)上做“Let’s use video to reinvent education”的主題演講，在全球掀起“翻轉(zhuǎn)課堂”的熱潮。

借鑒于這種教學(xué)模式，我們先擬定教學(xué)目標(biāo)，同時(shí)給自己的學(xué)生推薦專業(yè)的學(xué)習(xí)網(wǎng)站等優(yōu)質(zhì)教育資源，學(xué)生則需課前通過視頻講座、查閱資料、討論來完成知識(shí)點(diǎn)的自主學(xué)習(xí)。教師則不再占用課堂的時(shí)間來講授信息，而是協(xié)助學(xué)生共同研究解決學(xué)習(xí)過程中遇到的問題及困惑，從而獲得更深層次的理解[3]。筆者的體會(huì)是翻轉(zhuǎn)課堂將課堂內(nèi)外相結(jié)合、線上與線下相結(jié)合，既有別于傳統(tǒng)課堂，又依賴于課堂互動(dòng)，將教學(xué)活動(dòng)由“教—學(xué)”模式變成了“學(xué)—教”模式，不僅能夠很好完成傳統(tǒng)課程教學(xué)任務(wù)，還有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力和合作意識(shí)，促進(jìn)個(gè)性化學(xué)習(xí)和發(fā)展。翻轉(zhuǎn)課堂模式是大教育運(yùn)動(dòng)的一部分，是基于建構(gòu)主義和認(rèn)知主義的新型教學(xué)方法，它與探究性學(xué)習(xí)、混合式教學(xué)等教學(xué)方法和手段有所重疊，其目的都是為了讓學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)活動(dòng)更具主動(dòng)性和靈活性，參與度更強(qiáng)，真正成為主動(dòng)內(nèi)化知識(shí)的自主學(xué)習(xí)者。我們?cè)谟跋駥W(xué)專業(yè)住培生中廣泛采取了這種模式教學(xué)，在實(shí)踐中教師團(tuán)隊(duì)普遍感受到住培生的臨床實(shí)踐能力和水平較前些年傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)構(gòu)下的提升，學(xué)生在階段性測(cè)驗(yàn)中取得的成績(jī)好過往屆。翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了傳統(tǒng)課堂的教學(xué)結(jié)構(gòu)及流程，并因此引發(fā)了課程結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、教師角色、教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)等一系列變革。這種教育模式日益受到世界各高校的青睞[4]。

2 基于案例的教學(xué)

基于案例的教學(xué)（case-based learning，CBL）是指以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法，教師通過對(duì)具體案例的分析，幫助學(xué)生掌握一般分析原理，進(jìn)而提升學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力。CBL 教學(xué)方法最早始于歐美國(guó)家一些高校的經(jīng)濟(jì)學(xué)和法學(xué)課程，并逐漸拓展到商學(xué)院的管理教學(xué)實(shí)踐及醫(yī)學(xué)教育。CBL 教學(xué)方法與基于問題的教學(xué)方法（problem based lecture，PBL）有相通之處，即整個(gè)教學(xué)過程圍繞具體的案例或臨床病例展開。筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)療專業(yè)南山班的高年資本科生中分組進(jìn)行PBL 和CBL 教學(xué)模式改革嘗試，學(xué)生對(duì)PBL 和CBL 的接受度不相上下，效果各見優(yōu)勢(shì)[5]。PBL 是以學(xué)生自我討論最終解決問題為主要形式，學(xué)生的活躍度提高，獨(dú)立思考的能力得以鍛煉；教師的地位在PBL 中得以弱化，其角色僅為引導(dǎo)和避免討論偏離主題。和PBL 教學(xué)方法的不同之處，CBL 仍以教師為主導(dǎo)，CBL 教學(xué)方法可避免因小組機(jī)制功能不良所導(dǎo)致的教學(xué)活動(dòng)無法順利開展，從而保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。CBL 教學(xué)的特點(diǎn)為在學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)先行預(yù)習(xí)的前提下，再結(jié)合具體的臨床案例開展分析、討論，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，使學(xué)生由傳統(tǒng)課堂的信息被動(dòng)性輸入轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕耀@取和學(xué)以致用，通過自主學(xué)習(xí)的知識(shí)探究解決問題的方法，拓展了臨床思維能力和增強(qiáng)了語言表達(dá)能力，對(duì)提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力有很大幫助。亦見有教育工作者將CBL 與PBL 教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，效果斐然。首都醫(yī)科大學(xué)在對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)中，實(shí)踐證明CBL 與PBL 的結(jié)合模式，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高分析和解決問題的能力[6]。

3 筆者關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂融合CBL 應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育中的一點(diǎn)體會(huì)

在傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教育中，教師多采用講座形式的單向信息傳輸模式，學(xué)生被動(dòng)接受教學(xué)內(nèi)容，缺乏獨(dú)立思考，難以調(diào)動(dòng)大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，容易造成理論與臨床實(shí)踐的脫節(jié)，與國(guó)務(wù)院深化醫(yī)學(xué)教育改革及提升醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力相悖[1]。按照布魯姆的認(rèn)知過程維度理論，傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教育僅能解決初級(jí)認(rèn)知的問題?！胺D(zhuǎn)課堂”和CBL 教學(xué)均打破了傳統(tǒng)教學(xué)（lecture-based learning，LBL）的“填鴨式”模式，對(duì)學(xué)習(xí)者提出了更高的要求，包括需要更高的能動(dòng)性，對(duì)知識(shí)的好奇心，探究性學(xué)習(xí)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，以及增強(qiáng)批判性的思辯能力。國(guó)內(nèi)外已有較多醫(yī)學(xué)教育工作者分別應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂或者CBL 教學(xué)進(jìn)行了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的課程教學(xué)[7-9]。大部分研究結(jié)果對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂或CBL 教學(xué)的教學(xué)效果給予了肯定。

就翻轉(zhuǎn)課堂來說，一項(xiàng)環(huán)境健康課程的教學(xué)研究顯示翻轉(zhuǎn)課堂合并在線課程和傳統(tǒng)課程的學(xué)生成績(jī)相當(dāng)，但是課程體驗(yàn)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力優(yōu)于傳統(tǒng)課程。學(xué)生通過在線視頻學(xué)習(xí)可做為課堂講授知識(shí)的有效補(bǔ)充。但有研究顯示盡管翻轉(zhuǎn)課堂能提高學(xué)習(xí)成績(jī)，但學(xué)生的滿意度并不如傳統(tǒng)LBL 教學(xué)。特別是對(duì)于密集型課程，接受翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)課堂模式的學(xué)生在課程滿意度和成績(jī)方面并無差異。此外，部分學(xué)習(xí)者認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂不應(yīng)貫穿整門課程，對(duì)于某些難以理解的具體章節(jié)，依然建議使用傳統(tǒng)教學(xué)模式。目前而言，對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂研究熱度較高的國(guó)家主要是美國(guó)、中國(guó)、澳大利亞等，這間接說明對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂的研究與國(guó)家的教育發(fā)達(dá)程度和改革要求有相關(guān)性。在研究熱點(diǎn)上，國(guó)外主要在基于翻轉(zhuǎn)課堂促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)與混合學(xué)習(xí)，國(guó)內(nèi)在于構(gòu)建翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模型，利用微課、慕課等教育資源優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)[10-11]；在研究類型上，國(guó)外開展應(yīng)用研究較多，國(guó)內(nèi)理論探討型研究較多；在評(píng)價(jià)維度方面，國(guó)外通常采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究法，通過前測(cè)和后測(cè)的對(duì)比，關(guān)注學(xué)生成績(jī)、感知、解決問題能力、信息素養(yǎng)能力、批判性思維能力、協(xié)作學(xué)習(xí)能力等方面的提升，國(guó)內(nèi)通過測(cè)驗(yàn)、問卷調(diào)查和訪談了解教師和學(xué)生對(duì)課程的認(rèn)可度、學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、參與度、課程的吸引力等[12]。歐美的醫(yī)學(xué)教育廣泛采用CBL 教學(xué)法，除了廣泛應(yīng)用于基礎(chǔ)課程如解剖學(xué)、藥理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)外，還在高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課程中加以推廣、應(yīng)用。有研究把傳統(tǒng)的自我護(hù)理課程設(shè)計(jì)為小組CBL 課程后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生可提高解決問題和溝通協(xié)作的能力，而且成績(jī)也有所改善。流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)這一課程傳統(tǒng)教學(xué)效果往往不佳，但采用CBL 教學(xué)后學(xué)生幾乎都給出了正面反饋，多項(xiàng)選擇成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)相當(dāng)，簡(jiǎn)答題顯示學(xué)生較好的掌握了知識(shí)點(diǎn)。CBL 教學(xué)法通過理論與實(shí)踐結(jié)合，可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的判斷力及辯證思考能力。

近年來，國(guó)內(nèi)已有部分院校開始嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 進(jìn)行教學(xué)，既有基礎(chǔ)學(xué)科，也有臨床學(xué)科[13-14]。大部分研究結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 教學(xué)有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和綜合應(yīng)用分析能力，比傳統(tǒng)課堂有更高的滿意度，更重要的是能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。基于教學(xué)條件和學(xué)生知識(shí)背景、接受能力的考量，我們近幾年選擇在醫(yī)學(xué)影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科五年級(jí)（實(shí)習(xí)生）、研究生、住培生中采取了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 教學(xué)的改革嘗試。教師團(tuán)隊(duì)主要通過PPT、參考文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)鏈接發(fā)給學(xué)生，擬定學(xué)習(xí)目標(biāo)和要求；學(xué)生通過查閱資料、互相討論自主完成學(xué)習(xí)；教師再集中全體學(xué)生進(jìn)行具體案例分析、討論，解決事先設(shè)計(jì)的問題。筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)雖尚未完成一套科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果評(píng)估體系，目前僅停留在階段性測(cè)驗(yàn)收和問卷調(diào)查。但團(tuán)隊(duì)在交流和總結(jié)時(shí)，一致認(rèn)為新型模式教育下，師生關(guān)系融洽，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，學(xué)生的臨床水平和解決實(shí)際問題的能力較往屆學(xué)生明顯提高。我們近三年在接受新型教學(xué)模式改革嘗試的學(xué)生群體做的教學(xué)模式實(shí)踐滿意度問卷調(diào)查數(shù)據(jù)也支持這個(gè)結(jié)果（表1）。100 份調(diào)查表中，贊同傳統(tǒng)教學(xué)模式的占比約45%（45/100），贊同幾種新型教學(xué)模式的比例均超過50%，其中以翻轉(zhuǎn)課堂+CBL 教學(xué)模式滿意度最高，約75%（75/100）。從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，反應(yīng)了在當(dāng)前教育資源信息化的時(shí)代，新型教學(xué)模式能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和好奇心，更多的學(xué)生對(duì)新鮮事物持認(rèn)可的態(tài)度，更多的學(xué)生愿意大膽接受新型教學(xué)模式的改革嘗試。

表1 教學(xué)模式滿意度調(diào)查結(jié)果（名，n=100）

但是，目前翻轉(zhuǎn)課堂融合CBL 教學(xué)仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)[15]。首先是學(xué)生，翻轉(zhuǎn)課堂融合CBL 的前提是學(xué)生的課前自主學(xué)習(xí)。學(xué)生要花費(fèi)大量的時(shí)間去歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容、整理病例等討論資料，在當(dāng)前醫(yī)學(xué)生、住培生在完成日常繁重的臨床工作、備戰(zhàn)考碩考博的現(xiàn)狀之余，課前自主學(xué)習(xí)仍是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)；對(duì)部分學(xué)習(xí)能力差的同學(xué)來說更是挑戰(zhàn)。其次是教師，老師要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，也要同時(shí)具備教育信息化的素養(yǎng)。當(dāng)前廣大教師水平可謂參差不齊，仍需加強(qiáng)教學(xué)新模式的培訓(xùn)和再學(xué)習(xí)。只有提高教師對(duì)新型模式的教學(xué)水平，才能在教學(xué)活動(dòng)中既要充分發(fā)揮教師的啟發(fā)、引導(dǎo)和監(jiān)督作用，又要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

4 總結(jié)

探索引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行高級(jí)認(rèn)知學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，從而激發(fā)學(xué)生的能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力、觀念和自我評(píng)價(jià)體系，一直是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的重點(diǎn)。翻轉(zhuǎn)課堂和CBL 教學(xué)方法互有共通且各有所長(zhǎng)，如將這兩種現(xiàn)代教學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)融合，不失為新時(shí)期高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的一個(gè)大膽探索。構(gòu)建翻轉(zhuǎn)課堂融合CBL教學(xué)這種新型的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，可極大的調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)性和好奇心，從而培養(yǎng)探究驅(qū)動(dòng)的高素質(zhì)創(chuàng)新型、開拓型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)生[16]。我們有理由相信，這種創(chuàng)新的教學(xué)模式符合高等醫(yī)學(xué)教育信息化的發(fā)展潮流，在未來一定會(huì)展現(xiàn)出蓬勃的生命力。