周 玲

(湖北省武漢市東湖醫(yī)院/武漢市老年病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢市 430074，電子郵箱：zhouling9707@163.com)

帕金森綜合征(Parkinson′s disease)以運動遲緩、僵直、體位不穩(wěn)、震顫、自主神經(jīng)功能障礙和精神障礙等癥狀為典型特征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能[1]。目前，帕金森綜合征的主要治療方式是對癥治療，尚無根治的方法。有研究顯示，帕金森病患者對于疾病、用藥以及康復訓練的了解不足，非運動并發(fā)癥和運動并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者和家庭成員的生活質(zhì)量[2]。PDCA循環(huán)管理模式主要分為計劃(Plan,P)、執(zhí)行(Do,D)、檢查(Check,C)和處理(Action,A)四個部分，其管理模式環(huán)環(huán)相扣、緊密銜接，已經(jīng)廣泛運用于高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康教育中，可以動態(tài)跟蹤進行健康教育，提高健康教育效果及患者疾病的知信行水平[3-4]。相關研究報告顯示，帕金森綜合征患者的健康教育多以科普宣傳或強調(diào)飲食、鍛煉、家庭精神支持等方面為主，缺少規(guī)范的健康教育模式[5-6]。本研究采用PDCA循環(huán)模式對帕金森綜合征患者進行知信行教育，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2019年3月在我院“家庭醫(yī)生”簽約的80例帕金森綜合征患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及帕金森病學組制定的帕金森診斷標準[7]；(2)年齡>58歲；(3)意識清楚，表達溝通無障礙；(4)均為家庭醫(yī)生簽約患者，且患者與家屬均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)治療期間因故退出者；(2)語言障礙、意識不清者；(3)合并嚴重心、肝等器質(zhì)性病變或惡性腫瘤患者；(4)參加過其他形式的康復訓練者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組男性23例，女性17例；年齡58～82(66.10±3.86)歲；病程1～7(4.28±0.88)年；對照組男性22例，女性18例；年齡58～84(66.58±3.90)歲；病程1～6(4.25±0.90)年；兩組患者的性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 健康管理團隊由15名醫(yī)護人員組成，其中高級職稱5名，碩士6名，均從事社區(qū)慢病管理工作3年以上，具有扎實的健康教育知識，能夠熟練應用PDCA 循環(huán)流程進行健康教育。

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)的知信行健康教育方式，以及門診健康指導和電話隨訪。健康教育內(nèi)容包括疾病的基本知識、藥物治療指導、日常生活飲食指導以及康復訓練指導等。

1.2.2 觀察組：在對照組健康教育的基礎上，采用PDCA循環(huán)模式進行知信行教育。(1)計劃(P)-制定健康教育方案。充分考慮每位患者病情及患者社會關系的復雜性，依據(jù)患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟狀況、家庭功能、有無共患病、有無認知障礙、用藥情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況等因素進行全面評估，明確患者及家屬需求，制訂個體化健康教育方案。(2)執(zhí)行(D)-實施健康教育。成立家庭醫(yī)生健康教育小組，依據(jù)每位患者具體情況，有針對性地進行健康教育。對早期帕金森病患者，指導其進行早期康復鍛煉，積極與患者溝通并給予一定的精神支持，做好帕金森疾病的用藥、病情監(jiān)測、并發(fā)癥防治等相關知識的教育工作，力求控制癥狀，延緩疾病進展；對中晚期帕金森的患者，幫助其妥善處理運動并發(fā)癥和非運動并發(fā)癥，根據(jù)患者的步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、語言和(或)吞咽障礙等情況確定康復訓練的強度和頻率。對具有感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙等非運動癥狀的患者給予情感支持與疏導。同時，指導患者家屬掌握相關的照料護理技術，以期提高患者生存質(zhì)量，減少意外事件的發(fā)生。(3)檢查(C)-測定知信行水平，評估健康教育效果。健康教育結束后評估患者的執(zhí)行情況和生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋分析，并做出調(diào)整。(4)處理(A)-處理、反饋、調(diào)整健康教育方案。對患者及家屬的積極配合予以肯定，對癥狀和生活質(zhì)量得到明顯改善的患者予以表揚，對干預后仍存在一定問題的患者，及時對干預方案的內(nèi)容、方法、頻次等進行調(diào)整，制訂新的目標，并進入下一個PDCA循環(huán)。具體的PDCA循環(huán)見圖1。

圖1 帕金森綜合征患者的健康教育PDCA循環(huán)管理路線

1.3 觀察指標 分別于干預前、干預后6個月、12個月時對兩組患者進行評估，具體評估項目如下。

1.3.1 知信行：自制知信行(Knowledge-Attitude-Practice Scale,KAP)量表[8]評估患者的知信行。該量表主要包括知識(16個條目，16分)、信念(8個條目，40分)、行為(8個條目，40分)3個維度，總分96分。(1)知識維度包含帕金森疾病基本知識、用藥常識、病情監(jiān)測知識、并發(fā)癥知識以及康復訓練知識；(2)信念維度主要考察患者對于遵醫(yī)囑用藥、病情監(jiān)測、康復訓練以及學習帕金森病相關知識的態(tài)度；(3)行為維度主要調(diào)查患者在用藥管理，堅持運動康復訓練、病情監(jiān)測等方面的行為。KAP得分越高，表明患者知信行水平越好。

1.3.2 運動狀態(tài)：采用帕金森病評分量表-Ⅲ(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[9]評價患者的運動狀態(tài)，包括語言、面部震顫、強直、手部、腿部、步態(tài)平衡等14個項目，每個項目0～4分，總分56分，得分越高，運動能力越差。

1.3.3 平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[10]評估患者的身體平衡能力，包含站立、起身、轉移、彎腰拾物、轉圈、雙腳蹬踏等14個項目，每個項目0～4分，總分56分，得分越高，提示患者的身體平衡能力越好。

1.3.4 自我效能：一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[10]包括10個涉及患者面對困難或挫折時的總體自信心，每題1～4分，總分40分，得分越高，表明患者的自我效能感越強。

1.3.5 生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評價量表(Quality of Life Scale,QOL)[11]評估患者的生活質(zhì)量，量表包括患者的心理、生理、社會、環(huán)境以及整體生活質(zhì)量和健康的問題共26個，每題1～5分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.6 抑郁：采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[12]評估患者的抑郁情況，該量表主要包括20個與患者情緒狀況相關的問題，每題1～4分，總計80分，得分越高，抑郁程度越嚴重，得分>53分為存在抑郁。

1.3.7 睡眠：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]評估患者的睡眠情況，該量表由19個自評條目+5個他評條目組成，總分21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.3.8 并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者入組前、干預6個月后以及干預12個月后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括褥瘡、便秘和跌碰傷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，重復測量資料比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；知信行水平與生活質(zhì)量的相關性采用Pearson相關性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后KAP評分比較 兩組患者知、信、行評分及KAP總分差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=15.013，P組間<0.001；F組間=12.849，P組間=0.001；F組間=8.265，P組間=0.005；F組間=36.327，P組間<0.001)，觀察組干預后6個月、12個月的知、信、行評分及KAP總分均高于對照組(P<0.05)，兩組患者知、信、行評分及KAP總分均有隨時間變化而升高的趨勢(F時間=256.234，P時間<0.001；F時間=171.953，P時間<0.001；F時間=549.410，P時間<0.001；F時間=989.525，P時間<0.001)，分組與時間存在交互效應(F交互=142.433，P交互<0.001；F交互=61.478，P交互<0.001；F交互=238.556，P交互<0.001；F交互=329.820，P交互<0.001)。詳見表1。

表1 兩組患者KAP評分比較(x±s，分)

組別n行為入組前干預6個月后干預12個月后KAP總分入組前干預6個月后干預12個月后對照組4023.93±4.4125.30±4.8326.53±3.7363.10±5.1665.58±4.6667.85±4.05*觀察組4024.20±4.1128.13±3.46*#31.93±2.90*△#62.88±6.8672.72±4.96*#80.55±3.90*△#

2.2 兩組患者干預前后運動能力的比較 兩組患者UPDRS-Ⅲ、BBS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.409，P組間=0.239；F組間=2.645，P組間=0.108)，兩組患者UPDRS-Ⅲ、BBS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=211.569，P時間<0.001；F時間=722.619，P時間<0.001)，分組與時間存在交互效應(F交互=15.216，P交互<0.001；F交互=48.918，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后運動能力比較(x±s，分)

2.3 兩組患者干預前后GSES及QOL評分比較 兩組患者GSES及QOL評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=63.955，P組間<0.001；F組間=22.664，P組間<0.001)，觀察組干預后6個月、12個月的GSES及QOL評分均高于對照組(均P<0.05)，兩組患者GSES及QOL評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=1 463.475，P時間<0.001；F時間=445.499，P時間<0.001)，分組與時間存在交互效應(F交互=765.303，P交互<0.001；F交互=233.449，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者GSES及QOL評分比較(x±s，分)

2.4 兩組干預前后SDS及PSQI評分比較 兩組患者SDS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=6.813，P組間=0.011)。干預12個月后，觀察組患者SDS評分低于對照組(P<0.05)，但兩組患者PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.514，P組間=0.475)。兩組患者SDS及PSQI評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=973.872，P時間<0.001；F時間=2529.640，P時間<0.001)，分組與時間存在交互效應(F交互=104.629，P交互<0.001；F交互=31.132，P交互<0.001)。見表4。

表4 兩組患者SDS及PSQI評分比較(x±s，分)

2.5 兩組患者干預前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 入組前，兩組患者褥瘡、便秘和跌碰傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預6個月后，觀察組跌碰傷的發(fā)生率低于對照組，干預12個月后，觀察組褥瘡及跌碰傷的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 干預后患者知信行水平與生活質(zhì)量各項指標的相關性 干預6個月后，患者知識、行為評分與UPDRS-Ⅲ評分呈負相關，與GSES評分呈正相關；信念、行為評分與SDS、PSQI評分均呈負相關；知識評分與QOL評分呈正相關(均P<0.05)。干預12個月后，知識、行為評分與UPDRS-Ⅲ評分均呈負相關；與BBS評分呈正相關；知識、信念、行為評分與SDS、PSQI評分均呈負相關，與GSES、QOL評分呈正相關(均P<0.05)。見表6。

表6 干預后患者知、信、行評分與UPDRS-Ⅲ、BBS、GSES、QOL、SDS、PSQI評分的相關性

3 討 論

帕金森綜合征是一種復雜、多癥狀的神經(jīng)退行性疾病，其發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病，在老年人群中多發(fā)?，F(xiàn)階段，我國大約有170萬帕金森病患者，且每年約新增10萬例[7]。目前帕金森綜合征尚無根治的治療手段，患者出院后仍需進行康復訓練和精神支持，以達到延緩疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的目的。因此，帕金森綜合征患者出院后進行規(guī)范有效的家庭健康教育，是治療疾病的重要途徑[14-15]。然而，目前國內(nèi)外有關帕金森綜合征的診療指南多著重于疾病的診斷方法和藥物治療，缺乏對疾病的家庭護理以及康復指導，尤其是有針對性的健康指導。PDCA循環(huán)健康教育以策劃、實施、檢查和處理為路徑形成有機的管理環(huán)節(jié)，并在實施過程中根據(jù)效果對方案進行不斷優(yōu)化改進，是一個科學、標準化的循環(huán)管理體系[4]。臨床上，PDCA循環(huán)在提高老年慢性病患者的生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為等方面都取得了顯著成果[16]。林淑惠等[17]研究顯示，采用PDCA循環(huán)模式干預可顯著提高帕金森綜合征患者的用藥依從性，改善負面情緒。本研究對觀察組患者制訂出針對性的健康教育方案，通過科學規(guī)范的計劃(P)、實施(D)、檢查(C)和處理(A)四個環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣地對患者進行健康教育和精神支持，以達到健康教育的動態(tài)跟蹤和階梯上升的作用。結果顯示，與接受傳統(tǒng)健康教育模式的對照組比較，觀察組患者知信行水平均得到提高(均P<0.05)。提示PDCA循環(huán)可以將疾病知識和患者病情相結合，有計劃、有針對性地進行健康教育，提升患者的知信行水平。

自我效能可以體現(xiàn)患者克服困難或者挫折的信心，在個體行為中發(fā)揮著重要作用[18]。本研究結果顯示，觀察組患者接受有針對性的健康教育指導和康復訓練后，其運動能力和生活質(zhì)量、日常生活能力、自信心以及康復鍛煉的積極性均有所提高，且褥瘡、跌碰傷的發(fā)生率也低于對照組(P<0.05)。提示患者知信行水平提高后，能夠更加詳細地了解疾病相關知識，意識到康復訓練、用藥護理對于緩解病情和功能恢復有重要意義，同時結合家庭情感支持，可以讓患者的自我效能得到進一步提高，從而提高患者自我管理水平[10，19]。相關分析結果也顯示，患者的知信行水平與生活質(zhì)量的改善具有相關性，進一步說明采用PDCA循環(huán)模式的健康教育可以提高患者的知信行水平，從而改善其自我效能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

帕金森病患者大腦內(nèi)的多巴胺、血清素等分泌紊亂，常伴隨著焦慮、失眠和抑郁等情感障礙[20-21]。傳統(tǒng)的健康教育模式多以圖文形式開展，雖然可以向患者傳授疾病和護理相關知識，但由于缺乏針對性，仍無法有效緩解患者的情感障礙。研究顯示，PDCA指導的健康教育可以使患者的知、信、行處于良性循環(huán)中，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信念[22]。本研究結果顯示，觀察組患者的情緒以及睡眠狀況較對照組改善。提示PDCA循環(huán)模式的知信行教育，可以有效減輕患者心理負擔，改善情緒及睡眠障礙，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的健康教育，以PDCA循環(huán)為基礎的家庭健康教育模式可以提高帕金森綜合征患者的知信行水平及運動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量，值得推廣。