羅 秀 農(nóng)先勝 莊 勁 蘇延旭 林素梅 呂 聰 楊小葉

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院臨床藥學(xué)科，南寧市 530001，電子郵箱：luoxiuc310@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，南寧市 530001)

近年來，乳腺癌的患病率和病死率高居女性腫瘤首位[1]。環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星作為乳腺癌的一線化療方案被臨床廣泛應(yīng)用，但環(huán)磷酰胺和多柔比星均可縮短腸道絨毛，促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞積累，破壞腸道屏障，從而使腸道共生菌穿過腸道屏障進(jìn)入次級淋巴器官，影響腫瘤患者的抗腫瘤免疫功能，抑制機體的免疫應(yīng)答，不利于患者預(yù)后[2]。有研究表明，具有β-葡萄糖醛酸酶和β-葡糖苷酶結(jié)構(gòu)的腸道菌群可促進(jìn)腸道對雌激素的重吸收，進(jìn)而促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生；此外，腸道菌群也可通過對食物的酵解及其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，對乳腺癌的發(fā)展起到抑制作用[3]。腸道菌群可與抗腫瘤藥物相互作用，調(diào)控化療藥物的療效或毒性。有研究表明，雙歧桿菌三聯(lián)活菌可明顯改善乳腺癌患者化療后腸道菌群失調(diào)，提高患者生活質(zhì)量[4]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群比例，促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)腸黏膜的免疫屏障并減輕腸道脂質(zhì)過氧化損傷[3-4]。本研究探討雙歧桿菌四聯(lián)活菌對乳腺癌患者化療后免疫功能與化療不良反應(yīng)的影響，為今后的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月至2019年12月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院腫瘤科收治的首次診斷為乳腺癌的86例女性患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查明確診斷為乳腺癌的患者；(2)入組前2周內(nèi)未使用過抗菌藥物和益生菌類藥物；(3)患者的體能狀態(tài)評分在0～2分，且化療前血常規(guī)、肝腎功能等均正常；(4)2周內(nèi)無腹痛、腹瀉等胃腸道疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前2周內(nèi)使用過抗菌藥物或有不明原因腹瀉者；(2)化療前血常規(guī)、肝腎功能異常者；(3)體能狀態(tài)評分3～5分者；(4)經(jīng)評估后預(yù)計不能完成4個化療周期者；(5)合并其他腫瘤的患者；(6)胃腸道切除術(shù)后，潰瘍性結(jié)腸炎、癥狀性炎癥性腸病、慢性腹瀉和腸梗阻等消化道疾病者；(7)服藥依從性差，未能按醫(yī)囑服用藥物者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組45例和對照組41例，兩組患者在年齡、原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者入院后均接受4個周期的乳腺癌一線化療方案治療(21 d為1個周期)，化療方案為靜脈輸注60 mg/m2多柔比星(瀚暉制藥有限公司，批號：19052011)+600 mg/m2環(huán)磷酰胺(Baxter Oncology GmbH公司，批號：9f315a)，患者于每個周期入院后第3天開始使用化療藥物：靜脈輸注60 mg/m2多柔比星+600 mg/m2環(huán)磷酰胺，1 d內(nèi)輸注完畢。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，批號：201810451)1.5 g/次，3次/d，從第一次化療開始服用直至最后一周期化療結(jié)束后7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于化療前及化療4周期后7 d，抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。(2)比較兩組患者化療期間骨髓抑制發(fā)生率及胃腸道反應(yīng)的程度，判定標(biāo)準(zhǔn)參考美國國家衛(wèi)生研究院癌癥所制定的《常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE-4.03)》分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。骨髓抑制包括白細(xì)胞計數(shù)<3.0×109/L、中性粒細(xì)胞絕對值<2.0×109/L、血小板計數(shù)<100 g/L或>300 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較 兩組患者化療前的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；化療后，兩組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于化療前，CD8+水平低于化療前，且觀察組化療后的CD4+/CD8+比值高于對照組(均P<0.05)，而兩組患者化療前后CD3+水平組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較(x±s)

組別nCD8+(%)化療前化療后t值P值CD4+/CD8+比值化療前化療后t值P值對照組4129.500±7.89327.308±6.7922.9070.0061.224±0.3451.445±0.4254.808<0.001觀察組4530.273±6.71026.423±7.6334.011<0.0011.191±0.3451.613±0.7324.128<0.001 t值0.4420.5100.5941.538P值0.6600.6110.2630.033

2.2 兩組患者骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)情況的比較 化療期間，觀察組患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率低于對照組，且胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者白細(xì)胞減少、血小板異常和血紅蛋白降低的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者骨髓抑制情況的比較[n(%)]

表4 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)情況的比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與內(nèi)分泌、生育、飲食、輻射及遺傳等多種因素有關(guān)，近年來越來越多的研究表明腸道菌群與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6-9]?；熥鳛橹委熑橄侔┑闹饕侄沃唬瑢τ谘娱L患者生存時間、改善患者生存質(zhì)量都具有重大意義。但化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時也會對正常細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如何在確保化療效果的同時又能改善乳腺癌患者的免疫功能，成為廣大醫(yī)務(wù)工作者重點關(guān)注的課題。

消化道黏膜受損是化療藥物常見的不良反應(yīng)之一，消化道定植的菌群可通過受損的消化道黏膜發(fā)生易位，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)量的減少和功能的降低[10]。外周血T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞和CD8+抑制性/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞可協(xié)助B淋巴細(xì)胞分泌抗體和調(diào)節(jié)其他T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答，CD8+T淋巴細(xì)胞常表現(xiàn)出細(xì)胞毒活性，是主要的毒性效應(yīng)細(xì)胞。當(dāng)機體出現(xiàn)惡性腫瘤時，腫瘤細(xì)胞分泌某些因子打亂T淋巴細(xì)胞亞群平衡，導(dǎo)致機體免疫反應(yīng)紊亂[11]。因此，T淋巴細(xì)胞亞群水平是反映機體免疫功能水平的主要指標(biāo)，惡性腫瘤患者多存在機體免疫功能的異常[12]。研究表明，雙歧桿菌可促進(jìn)腸道輔助性T細(xì)胞(T helper cell,Th)17的積累，Th17細(xì)胞可刺激腫瘤患者體內(nèi)表達(dá)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-17、IL-22和其他細(xì)胞因子，且可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞中CD8+T淋巴細(xì)胞的募集和激活[13-14]，而CD8+T淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是能夠清除外來抗原與乳腺腫瘤細(xì)胞最有效的免疫細(xì)胞，CD8+效應(yīng) T淋巴細(xì)胞在乳腺癌組織中的浸潤數(shù)量與患者的預(yù)后有關(guān)，CD8+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞浸潤數(shù)量越多，患者的預(yù)后越好[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4個周期化療，觀察組CD4+/CD8+比值高于化療前及對照組(均P<0.05)，提示腸道益生菌雙歧桿菌有助于提高乳腺癌化療患者CD4+/CD8+比值，增強患者機體免疫力；而兩組化療后CD8+T淋巴細(xì)胞水平均較化療前下降(均P<0.05)，但兩組患者化療后的CD8+T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與CD8+T淋巴細(xì)胞能夠?qū)Π屑?xì)胞起到細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，對免疫反應(yīng)具有抑制作用有關(guān)，同時也可能與化療藥物破壞了乳腺癌患者腸道的正常菌群，導(dǎo)致體內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞減少有關(guān)[16-17]。

腸道菌群在藥物的代謝中起著重要的作用，可增強藥物的療效、促進(jìn)抗腫瘤免疫、降低化療相關(guān)毒副作用，改善患者的生活質(zhì)量，起到延長總生存率的作用，同時腸道菌群可通過調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中的髓系細(xì)胞功能來介導(dǎo)其抗腫瘤作用[18]。環(huán)磷酰胺可損傷小腸上皮細(xì)胞，破壞腸屏障，致使腸道微生物依賴的Th介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)發(fā)生[19]。Viaud等[20]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺可以改變荷瘤小鼠的腸道菌群組成，導(dǎo)致某些革蘭陽性菌種易位至次級淋巴器官，這些進(jìn)入淋巴器官的細(xì)菌會促進(jìn)“病原性”Th17細(xì)胞的特異免疫細(xì)胞生成和記憶Th1免疫反應(yīng)的發(fā)生。研究顯示，雙歧桿菌可抑制Th17細(xì)胞的促炎反應(yīng)，通過減少Th1和Th17應(yīng)答和增加CD4+等調(diào)節(jié)性T細(xì)胞應(yīng)答，有效地減輕化療引起的腸黏膜炎癥程度，恢復(fù)應(yīng)激小鼠結(jié)腸緊密連接的完整性[21-22]。有研究表明，飲用經(jīng)乳酸桿菌發(fā)酵的奶制品可降低IL-6和IL-10水平，延緩乳腺腫瘤的生長，降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險[23-24]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌含有嬰兒雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌，可改善機體免疫功能，促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞平衡[25]。本研究結(jié)果顯示，在化療期間，觀察組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊能減輕化療期間的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制程度，有利于提高乳腺癌化療患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌患者化療期間使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助治療可有效降低化療相關(guān)胃腸道反應(yīng)發(fā)生率和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率，有助于提高機體免疫水平，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。但是由于本研究樣本量較少，研究周期短，缺乏療效評估指標(biāo)和長期治療預(yù)后評價；此外，本研究未能明確是何種腸道菌群對患者起作用及相關(guān)的作用機制，對雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助乳腺癌化療的治療效果評價及其提高患者免疫功能的機制尚不明確，后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。