羅 秀 農(nóng)先勝 莊 勁 蘇延旭 林素梅 呂 聰 楊小葉

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院臨床藥學(xué)科，南寧市 530001，電子郵箱：luoxiuc310@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，南寧市 530001)

近年來(lái)，乳腺癌的患病率和病死率高居女性腫瘤首位[1]。環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星作為乳腺癌的一線化療方案被臨床廣泛應(yīng)用，但環(huán)磷酰胺和多柔比星均可縮短腸道絨毛，促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞積累，破壞腸道屏障，從而使腸道共生菌穿過(guò)腸道屏障進(jìn)入次級(jí)淋巴器官，影響腫瘤患者的抗腫瘤免疫功能，抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，不利于患者預(yù)后[2]。有研究表明，具有β-葡萄糖醛酸酶和β-葡糖苷酶結(jié)構(gòu)的腸道菌群可促進(jìn)腸道對(duì)雌激素的重吸收，進(jìn)而促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生；此外，腸道菌群也可通過(guò)對(duì)食物的酵解及其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，對(duì)乳腺癌的發(fā)展起到抑制作用[3]。腸道菌群可與抗腫瘤藥物相互作用，調(diào)控化療藥物的療效或毒性。有研究表明，雙歧桿菌三聯(lián)活菌可明顯改善乳腺癌患者化療后腸道菌群失調(diào)，提高患者生活質(zhì)量[4]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群比例，促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)腸黏膜的免疫屏障并減輕腸道脂質(zhì)過(guò)氧化損傷[3-4]。本研究探討雙歧桿菌四聯(lián)活菌對(duì)乳腺癌患者化療后免疫功能與化療不良反應(yīng)的影響，為今后的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月至2019年12月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院腫瘤科收治的首次診斷為乳腺癌的86例女性患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查明確診斷為乳腺癌的患者；(2)入組前2周內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物和益生菌類(lèi)藥物；(3)患者的體能狀態(tài)評(píng)分在0～2分，且化療前血常規(guī)、肝腎功能等均正常；(4)2周內(nèi)無(wú)腹痛、腹瀉等胃腸道疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前2周內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物或有不明原因腹瀉者；(2)化療前血常規(guī)、肝腎功能異常者；(3)體能狀態(tài)評(píng)分3～5分者；(4)經(jīng)評(píng)估后預(yù)計(jì)不能完成4個(gè)化療周期者；(5)合并其他腫瘤的患者；(6)胃腸道切除術(shù)后，潰瘍性結(jié)腸炎、癥狀性炎癥性腸病、慢性腹瀉和腸梗阻等消化道疾病者；(7)服藥依從性差，未能按醫(yī)囑服用藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組45例和對(duì)照組41例，兩組患者在年齡、原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者入院后均接受4個(gè)周期的乳腺癌一線化療方案治療(21 d為1個(gè)周期)，化療方案為靜脈輸注60 mg/m2多柔比星(瀚暉制藥有限公司，批號(hào)：19052011)+600 mg/m2環(huán)磷酰胺(Baxter Oncology GmbH公司，批號(hào)：9f315a)，患者于每個(gè)周期入院后第3天開(kāi)始使用化療藥物：靜脈輸注60 mg/m2多柔比星+600 mg/m2環(huán)磷酰胺，1 d內(nèi)輸注完畢。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，批號(hào)：201810451)1.5 g/次，3次/d，從第一次化療開(kāi)始服用直至最后一周期化療結(jié)束后7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于化療前及化療4周期后7 d，抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。(2)比較兩組患者化療期間骨髓抑制發(fā)生率及胃腸道反應(yīng)的程度，判定標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院癌癥所制定的《常見(jiàn)不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE-4.03)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。骨髓抑制包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<2.0×109/L、血小板計(jì)數(shù)<100 g/L或>300 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較 兩組患者化療前的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；化療后，兩組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于化療前，CD8+水平低于化療前，且觀察組化療后的CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患者化療前后CD3+水平組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較(x±s)

組別nCD8+(%)化療前化療后t值P值CD4+/CD8+比值化療前化療后t值P值對(duì)照組4129.500±7.89327.308±6.7922.9070.0061.224±0.3451.445±0.4254.808<0.001觀察組4530.273±6.71026.423±7.6334.011<0.0011.191±0.3451.613±0.7324.128<0.001 t值0.4420.5100.5941.538P值0.6600.6110.2630.033

2.2 兩組患者骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)情況的比較 化療期間，觀察組患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率低于對(duì)照組，且胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患者白細(xì)胞減少、血小板異常和血紅蛋白降低的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者骨髓抑制情況的比較[n(%)]

表4 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)情況的比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與內(nèi)分泌、生育、飲食、輻射及遺傳等多種因素有關(guān)，近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明腸道菌群與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6-9]?；熥鳛橹委熑橄侔┑闹饕侄沃?，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善患者生存質(zhì)量都具有重大意義。但化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如何在確?；熜Ч耐瑫r(shí)又能改善乳腺癌患者的免疫功能，成為廣大醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的課題。

消化道黏膜受損是化療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，消化道定植的菌群可通過(guò)受損的消化道黏膜發(fā)生易位，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)量的減少和功能的降低[10]。外周血T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞和CD8+抑制性/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞可協(xié)助B淋巴細(xì)胞分泌抗體和調(diào)節(jié)其他T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答，CD8+T淋巴細(xì)胞常表現(xiàn)出細(xì)胞毒活性，是主要的毒性效應(yīng)細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，腫瘤細(xì)胞分泌某些因子打亂T淋巴細(xì)胞亞群平衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)紊亂[11]。因此，T淋巴細(xì)胞亞群水平是反映機(jī)體免疫功能水平的主要指標(biāo)，惡性腫瘤患者多存在機(jī)體免疫功能的異常[12]。研究表明，雙歧桿菌可促進(jìn)腸道輔助性T細(xì)胞(T helper cell,Th)17的積累，Th17細(xì)胞可刺激腫瘤患者體內(nèi)表達(dá)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-17、IL-22和其他細(xì)胞因子，且可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞中CD8+T淋巴細(xì)胞的募集和激活[13-14]，而CD8+T淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是能夠清除外來(lái)抗原與乳腺腫瘤細(xì)胞最有效的免疫細(xì)胞，CD8+效應(yīng) T淋巴細(xì)胞在乳腺癌組織中的浸潤(rùn)數(shù)量與患者的預(yù)后有關(guān)，CD8+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量越多，患者的預(yù)后越好[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4個(gè)周期化療，觀察組CD4+/CD8+比值高于化療前及對(duì)照組(均P<0.05)，提示腸道益生菌雙歧桿菌有助于提高乳腺癌化療患者CD4+/CD8+比值，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力；而兩組化療后CD8+T淋巴細(xì)胞水平均較化療前下降(均P<0.05)，但兩組患者化療后的CD8+T淋巴細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與CD8+T淋巴細(xì)胞能夠?qū)Π屑?xì)胞起到細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，對(duì)免疫反應(yīng)具有抑制作用有關(guān)，同時(shí)也可能與化療藥物破壞了乳腺癌患者腸道的正常菌群，導(dǎo)致體內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞減少有關(guān)[16-17]。

腸道菌群在藥物的代謝中起著重要的作用，可增強(qiáng)藥物的療效、促進(jìn)抗腫瘤免疫、降低化療相關(guān)毒副作用，改善患者的生活質(zhì)量，起到延長(zhǎng)總生存率的作用，同時(shí)腸道菌群可通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中的髓系細(xì)胞功能來(lái)介導(dǎo)其抗腫瘤作用[18]。環(huán)磷酰胺可損傷小腸上皮細(xì)胞，破壞腸屏障，致使腸道微生物依賴(lài)的Th介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)發(fā)生[19]。Viaud等[20]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺可以改變荷瘤小鼠的腸道菌群組成，導(dǎo)致某些革蘭陽(yáng)性菌種易位至次級(jí)淋巴器官，這些進(jìn)入淋巴器官的細(xì)菌會(huì)促進(jìn)“病原性”Th17細(xì)胞的特異免疫細(xì)胞生成和記憶Th1免疫反應(yīng)的發(fā)生。研究顯示，雙歧桿菌可抑制Th17細(xì)胞的促炎反應(yīng)，通過(guò)減少Th1和Th17應(yīng)答和增加CD4+等調(diào)節(jié)性T細(xì)胞應(yīng)答，有效地減輕化療引起的腸黏膜炎癥程度，恢復(fù)應(yīng)激小鼠結(jié)腸緊密連接的完整性[21-22]。有研究表明，飲用經(jīng)乳酸桿菌發(fā)酵的奶制品可降低IL-6和IL-10水平，延緩乳腺腫瘤的生長(zhǎng)，降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌含有嬰兒雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌，可改善機(jī)體免疫功能，促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞平衡[25]。本研究結(jié)果顯示，在化療期間，觀察組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊能減輕化療期間的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制程度，有利于提高乳腺癌化療患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌患者化療期間使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助治療可有效降低化療相關(guān)胃腸道反應(yīng)發(fā)生率和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率，有助于提高機(jī)體免疫水平，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。但是由于本研究樣本量較少，研究周期短，缺乏療效評(píng)估指標(biāo)和長(zhǎng)期治療預(yù)后評(píng)價(jià)；此外，本研究未能明確是何種腸道菌群對(duì)患者起作用及相關(guān)的作用機(jī)制，對(duì)雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助乳腺癌化療的治療效果評(píng)價(jià)及其提高患者免疫功能的機(jī)制尚不明確，后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。