羅 秀 農(nóng)先勝 莊 勁 蘇延旭 林素梅 呂 聰 楊小葉
(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院臨床藥學(xué)科,南寧市 530001,電子郵箱:luoxiuc310@163.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室,南寧市 530001)
近年來,乳腺癌的患病率和病死率高居女性腫瘤首位[1]。環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星作為乳腺癌的一線化療方案被臨床廣泛應(yīng)用,但環(huán)磷酰胺和多柔比星均可縮短腸道絨毛,促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞積累,破壞腸道屏障,從而使腸道共生菌穿過腸道屏障進(jìn)入次級淋巴器官,影響腫瘤患者的抗腫瘤免疫功能,抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答,不利于患者預(yù)后[2]。有研究表明,具有β-葡萄糖醛酸酶和β-葡糖苷酶結(jié)構(gòu)的腸道菌群可促進(jìn)腸道對雌激素的重吸收,進(jìn)而促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生;此外,腸道菌群也可通過對食物的酵解及其介導(dǎo)的免疫反應(yīng),對乳腺癌的發(fā)展起到抑制作用[3]。腸道菌群可與抗腫瘤藥物相互作用,調(diào)控化療藥物的療效或毒性。有研究表明,雙歧桿菌三聯(lián)活菌可明顯改善乳腺癌患者化療后腸道菌群失調(diào),提高患者生活質(zhì)量[4]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群比例,促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)正常,調(diào)節(jié)腸黏膜的免疫屏障并減輕腸道脂質(zhì)過氧化損傷[3-4]。本研究探討雙歧桿菌四聯(lián)活菌對乳腺癌患者化療后免疫功能與化療不良反應(yīng)的影響,為今后的臨床治療提供參考依據(jù)。
1.1 臨床資料 選擇2018年5月至2019年12月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院腫瘤科收治的首次診斷為乳腺癌的86例女性患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理檢查明確診斷為乳腺癌的患者;(2)入組前2周內(nèi)未使用過抗菌藥物和益生菌類藥物;(3)患者的體能狀態(tài)評分在0~2分,且化療前血常規(guī)、肝腎功能等均正常;(4)2周內(nèi)無腹痛、腹瀉等胃腸道疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前2周內(nèi)使用過抗菌藥物或有不明原因腹瀉者;(2)化療前血常規(guī)、肝腎功能異常者;(3)體能狀態(tài)評分3~5分者;(4)經(jīng)評估后預(yù)計(jì)不能完成4個化療周期者;(5)合并其他腫瘤的患者;(6)胃腸道切除術(shù)后,潰瘍性結(jié)腸炎、癥狀性炎癥性腸病、慢性腹瀉和腸梗阻等消化道疾病者;(7)服藥依從性差,未能按醫(yī)囑服用藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組45例和對照組41例,兩組患者在年齡、原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等一般資料的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者均對本研究知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。
表1 兩組患者一般資料的比較
1.2 方法 所有患者入院后均接受4個周期的乳腺癌一線化療方案治療(21 d為1個周期),化療方案為靜脈輸注60 mg/m2多柔比星(瀚暉制藥有限公司,批號:19052011)+600 mg/m2環(huán)磷酰胺(Baxter Oncology GmbH公司,批號:9f315a),患者于每個周期入院后第3天開始使用化療藥物:靜脈輸注60 mg/m2多柔比星+600 mg/m2環(huán)磷酰胺,1 d內(nèi)輸注完畢。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司,批號:201810451)1.5 g/次,3次/d,從第一次化療開始服用直至最后一周期化療結(jié)束后7 d。
1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于化療前及化療4周期后7 d,抽取患者空腹靜脈血2 mL,采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群水平,包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。(2)比較兩組患者化療期間骨髓抑制發(fā)生率及胃腸道反應(yīng)的程度,判定標(biāo)準(zhǔn)參考美國國家衛(wèi)生研究院癌癥所制定的《常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE-4.03)》分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。骨髓抑制包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109/L、中性粒細(xì)胞絕對值<2.0×109/L、血小板計(jì)數(shù)<100 g/L或>300 g/L、血紅蛋白水平<110 g/L。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較 兩組患者化療前的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);化療后,兩組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于化療前,CD8+水平低于化療前,且觀察組化療后的CD4+/CD8+比值高于對照組(均P<0.05),而兩組患者化療前后CD3+水平組內(nèi)、組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。
表2 兩組患者化療前后免疫功能水平的比較(x±s)
組別nCD8+(%)化療前化療后t值P值CD4+/CD8+比值化療前化療后t值P值對照組4129.500±7.89327.308±6.7922.9070.0061.224±0.3451.445±0.4254.808<0.001觀察組4530.273±6.71026.423±7.6334.011<0.0011.191±0.3451.613±0.7324.128<0.001 t值0.4420.5100.5941.538P值0.6600.6110.2630.033
2.2 兩組患者骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)情況的比較 化療期間,觀察組患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率低于對照組,且胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(均P<0.05),而兩組患者白細(xì)胞減少、血小板異常和血紅蛋白降低的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3、表4。
表3 兩組患者骨髓抑制情況的比較[n(%)]
表4 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)情況的比較[n(%)]
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病可能與內(nèi)分泌、生育、飲食、輻射及遺傳等多種因素有關(guān),近年來越來越多的研究表明腸道菌群與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6-9]。化療作為治療乳腺癌的主要手段之一,對于延長患者生存時間、改善患者生存質(zhì)量都具有重大意義。但化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時也會對正常細(xì)胞造成損傷,導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生,如何在確保化療效果的同時又能改善乳腺癌患者的免疫功能,成為廣大醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的課題。
消化道黏膜受損是化療藥物常見的不良反應(yīng)之一,消化道定植的菌群可通過受損的消化道黏膜發(fā)生易位,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)量的減少和功能的降低[10]。外周血T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞和CD8+抑制性/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞,CD4+T淋巴細(xì)胞可協(xié)助B淋巴細(xì)胞分泌抗體和調(diào)節(jié)其他T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答,CD8+T淋巴細(xì)胞常表現(xiàn)出細(xì)胞毒活性,是主要的毒性效應(yīng)細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)惡性腫瘤時,腫瘤細(xì)胞分泌某些因子打亂T淋巴細(xì)胞亞群平衡,導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)紊亂[11]。因此,T淋巴細(xì)胞亞群水平是反映機(jī)體免疫功能水平的主要指標(biāo),惡性腫瘤患者多存在機(jī)體免疫功能的異常[12]。研究表明,雙歧桿菌可促進(jìn)腸道輔助性T細(xì)胞(T helper cell,Th)17的積累,Th17細(xì)胞可刺激腫瘤患者體內(nèi)表達(dá)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-17、IL-22和其他細(xì)胞因子,且可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞中CD8+T淋巴細(xì)胞的募集和激活[13-14],而CD8+T淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是能夠清除外來抗原與乳腺腫瘤細(xì)胞最有效的免疫細(xì)胞,CD8+效應(yīng) T淋巴細(xì)胞在乳腺癌組織中的浸潤數(shù)量與患者的預(yù)后有關(guān),CD8+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞浸潤數(shù)量越多,患者的預(yù)后越好[15]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過4個周期化療,觀察組CD4+/CD8+比值高于化療前及對照組(均P<0.05),提示腸道益生菌雙歧桿菌有助于提高乳腺癌化療患者CD4+/CD8+比值,增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力;而兩組化療后CD8+T淋巴細(xì)胞水平均較化療前下降(均P<0.05),但兩組患者化療后的CD8+T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與CD8+T淋巴細(xì)胞能夠?qū)Π屑?xì)胞起到細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,對免疫反應(yīng)具有抑制作用有關(guān),同時也可能與化療藥物破壞了乳腺癌患者腸道的正常菌群,導(dǎo)致體內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞減少有關(guān)[16-17]。
腸道菌群在藥物的代謝中起著重要的作用,可增強(qiáng)藥物的療效、促進(jìn)抗腫瘤免疫、降低化療相關(guān)毒副作用,改善患者的生活質(zhì)量,起到延長總生存率的作用,同時腸道菌群可通過調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中的髓系細(xì)胞功能來介導(dǎo)其抗腫瘤作用[18]。環(huán)磷酰胺可損傷小腸上皮細(xì)胞,破壞腸屏障,致使腸道微生物依賴的Th介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)發(fā)生[19]。Viaud等[20]研究發(fā)現(xiàn),環(huán)磷酰胺可以改變荷瘤小鼠的腸道菌群組成,導(dǎo)致某些革蘭陽性菌種易位至次級淋巴器官,這些進(jìn)入淋巴器官的細(xì)菌會促進(jìn)“病原性”Th17細(xì)胞的特異免疫細(xì)胞生成和記憶Th1免疫反應(yīng)的發(fā)生。研究顯示,雙歧桿菌可抑制Th17細(xì)胞的促炎反應(yīng),通過減少Th1和Th17應(yīng)答和增加CD4+等調(diào)節(jié)性T細(xì)胞應(yīng)答,有效地減輕化療引起的腸黏膜炎癥程度,恢復(fù)應(yīng)激小鼠結(jié)腸緊密連接的完整性[21-22]。有研究表明,飲用經(jīng)乳酸桿菌發(fā)酵的奶制品可降低IL-6和IL-10水平,延緩乳腺腫瘤的生長,降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌含有嬰兒雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌,可改善機(jī)體免疫功能,促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞平衡[25]。本研究結(jié)果顯示,在化療期間,觀察組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊能減輕化療期間的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制程度,有利于提高乳腺癌化療患者的生活質(zhì)量。
綜上所述,乳腺癌患者化療期間使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助治療可有效降低化療相關(guān)胃腸道反應(yīng)發(fā)生率和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率,有助于提高機(jī)體免疫水平,提高治療效果,改善患者生活質(zhì)量。但是由于本研究樣本量較少,研究周期短,缺乏療效評估指標(biāo)和長期治療預(yù)后評價(jià);此外,本研究未能明確是何種腸道菌群對患者起作用及相關(guān)的作用機(jī)制,對雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助乳腺癌化療的治療效果評價(jià)及其提高患者免疫功能的機(jī)制尚不明確,后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。