張仲子，任云峰，趙 烽，熊 鷹

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650051)

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療因需要長期臥床，致死率高達(dá)30%～40%[1]，因此手術(shù)治療已成為老年轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案，常用的內(nèi)固定方法包括髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類，代表性內(nèi)固定物分別為防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail Anti-rotation，PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，臨床應(yīng)用均取得了滿意的效果[2-4]。近幾年髓內(nèi)固定的應(yīng)用已經(jīng)從1999年的3%上升到近幾年的67%，PFNA成為治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的主流[5]。有學(xué)者將人工股骨頭置換技術(shù)應(yīng)用于合并骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折患者并取得了滿意的效果[6，7]。本文總結(jié)本科在老年股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，對比PFNA與人工關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效，為臨床治療方案選擇提供一定依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，診斷為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折，1周內(nèi)行手術(shù)治療；(2)伴有不同骨質(zhì)疏松，骨密度測定t值≤2.5STD。以2010年 1月-2020 年10 月本科收治的243例老年性轉(zhuǎn)子間骨折為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為PFNA組(采用PFNA行骨折內(nèi)固定)和人工關(guān)節(jié)組(采用人工骨水泥型假體行股骨頭置換)。其中PFNA組135例，其中男73例，女62例。年齡60～85歲，平均72.5歲。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型41例，Ⅳ型24例，Ⅴ型48例。所有病人均伴有中重度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松程度按Singh評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中1級(jí)15例，2級(jí)11例，3級(jí)26例，4級(jí)55例，5級(jí)28例。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?0例，糖尿病14例，肺氣腫10例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，腦血管意外后遺癥9例，合并2種及以上疾病者25例。關(guān)節(jié)置換組108例，其中男42例，女66例。年齡65～98歲，平均75.5歲。骨折按Evans-Jensen 分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型25例，Ⅳ型37例，Ⅴ型28例。所有病人均伴有中重度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松程度按Singh評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中1級(jí)26例，2級(jí)30例，3級(jí)18例，4級(jí)11例，5級(jí)23例。合并內(nèi)科疾病：高血壓21例，糖尿病16例，肺氣腫12例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4例，腦血管意外后遺癥2例，合并2種及以上疾病者18例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA組

仰臥位，在 C 臂機(jī)透視下，通過縱向牽引、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢復(fù)位骨折，沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方 3～5 cm 處切開至大轉(zhuǎn)子處，透視下向髓腔置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，先置入合適型號(hào)主釘，再安裝瞄準(zhǔn)器，向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下 1 cm 處，安裝相應(yīng)長度螺旋刀片并鎖定，置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后置入主釘末端螺帽。透視確認(rèn)后沖洗縫合傷口。

1.2.2 關(guān)節(jié)置換組

健側(cè)臥位，采用改良后外側(cè)切口，術(shù)中盡可能緊貼附著點(diǎn)切斷外旋肌群，保留股方肌，切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊及附著筋膜，檢查髖臼骨質(zhì)情況，測量股骨頭直徑，選擇大小合適雙動(dòng)頭假體。以股骨近端髓腔銼為支撐物，大致復(fù)位骨折塊，以鋼絲或克氏針固定，較穩(wěn)定的骨折塊可不行固定，如股骨矩骨塊較大，予以復(fù)位保留，如骨折粉碎，予以切除，待假體安裝時(shí)以骨水泥進(jìn)行重建。沖洗髓腔，安裝骨水泥型假體，進(jìn)一步緊縮固定骨折塊的鋼絲。復(fù)位后測試關(guān)節(jié)松緊度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，修復(fù)大、小轉(zhuǎn)子附著的肌腱，放置引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗凝治療及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后平臥位行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉以及氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成，鼓勵(lì)早期坐起。關(guān)節(jié)置換組患者于術(shù)后2～7 d在助行器保護(hù)下床旁活動(dòng)，患肢完全負(fù)重。內(nèi)固定組患者于術(shù)后2～7 d扶雙拐下床活動(dòng)，患肢避免負(fù)重，術(shù)后2周部分負(fù)重，根據(jù)復(fù)查情況，決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。依據(jù)Harris評(píng)分及(ADL)Barthel 指數(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估[8，9]，統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)透視時(shí)間、手術(shù)失血量PFNA組均低于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下床活動(dòng)時(shí)間，2組對比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力恢復(fù)情況對比

術(shù)后1，3，12個(gè)月，依據(jù)Harris評(píng)分及(ADL)Barthel 指數(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后第1，3個(gè)月，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分PFNA組優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月，2組對比無明顯差異(P>0.05)。各時(shí)段BI評(píng)分2組對比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后1，3，12個(gè)月Harris及BI評(píng)分比較

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析

PFNA組135例患者中，2例螺旋刀片穿出，無骨不連及傷口感染發(fā)生，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂發(fā)生。

關(guān)節(jié)置換組108例患者中，假體周圍感染8例，內(nèi)固定鋼絲克氏針移位3例，術(shù)中死亡2例，考慮骨水泥反應(yīng)綜合征，術(shù)后繼發(fā)假體周圍骨折4例。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況分析[n(%)]

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者通常伴有多種合并癥，保守治療需長期臥床，增加了褥瘡、肺部感染、靜脈血栓等臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)30～40%[1]，因此，手術(shù)治療已成為轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案。目前共識(shí)是對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘固定治療均可；對于不穩(wěn)定型骨折，建議采用髓內(nèi)釘固定[8]。髓內(nèi)釘技術(shù)因其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已達(dá)轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定應(yīng)用的67%[5]，其代表性產(chǎn)品為PFNA，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道臨床應(yīng)用優(yōu)良率達(dá)90%～100%[9，10]。也有學(xué)者認(rèn)為PFNA治療骨質(zhì)疏松患者存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，HWANG等研究者的一項(xiàng)研究表明，PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折股骨頭切出率為3.6%[11]。一旦內(nèi)固定失敗，需實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行補(bǔ)救，不僅增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還將增加二次手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)治療效果，因此推崇采用人工關(guān)節(jié)置換治療合并骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折。理論上，人工關(guān)節(jié)置換可促進(jìn)患者早期下地負(fù)重行走、減少臥床時(shí)間，有利于改善心肺功能，提高病人生活質(zhì)量，同時(shí)避免了內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合、骨不連等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥[12]。孟慶奇等關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究表明，半髖置換較內(nèi)固定可獲得較快的康復(fù)，褥瘡和臥床并發(fā)癥發(fā)生率低，得益于患者早期下地且負(fù)重活動(dòng)[13]。

PFNA和人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療，都取得了滿意的療效。2005年kim等的隨機(jī)對照研究對半髖關(guān)節(jié)置換與PFN治療骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折對比，2組之間功能結(jié)果、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相似[14，15]。本研究表明，在手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)透視時(shí)間、手術(shù)失血量方面，PFNA組均低于關(guān)節(jié)置換組，術(shù)后第1，3個(gè)月，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分PFNA組優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組。我們的體會(huì)是，術(shù)中大小轉(zhuǎn)子骨折的復(fù)位固定，對假體的準(zhǔn)確安裝和穩(wěn)定性具有非常重要的意義，但手術(shù)操作比較復(fù)雜。人工關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折，本研究顯示并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15.7%，感染率7.4%(8/108)，術(shù)中死亡率1.9%(2/108)，并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組(1.5%)。

綜上所述，我們認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換不應(yīng)作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的第一選擇，應(yīng)嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)置換在轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用指征。PFNA固定的患者，可以滿足患者早期下床活動(dòng)及功能鍛煉的需求，注意避免過早負(fù)重活動(dòng)，能減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)治療的效果。