黃林海，曾浩，韋瑋，蘭敏東，吳漢華，黃建華

(1.廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院骨科，廣西南寧 530199；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西南寧 530021)

胸腰椎結(jié)核是最常見的脊柱結(jié)核，早期常延誤診斷及治療，患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時已較嚴重[1-3]，往往需手術(shù)治療。前路手術(shù)是胸腰椎結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式[4]，但并發(fā)癥也較常見。本研究回顧性分析既往進行前路胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者的臨床資料，分析手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)風險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病歷系統(tǒng)選取2014年1月～2018年1月行前路胸腰椎結(jié)核手術(shù)的96例患者，男58例，女38例，平均年齡(41.35±9.92)歲，病程6個月～8年；結(jié)合部位：胸椎33例，胸腰段45例，腰椎18例；術(shù)前出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能受損12例，35例存在肺結(jié)核；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，心臟病3例，慢性肺疾病3例。病例選擇標準：①臨床表現(xiàn)及影像學、實驗室檢查支持胸腰椎結(jié)核診斷，病理明確診斷；②行前路病灶清創(chuàng)、植骨融合、內(nèi)固定者；③符合手術(shù)指征[5]；④病例資料及隨訪資料完整者。

1.2 并發(fā)癥的評定標準

因手術(shù)合并出血，將血紅蛋白(hemoglobin,HGB)<90 g/L定義貧血；由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血等引起蛋白消耗，將白蛋白(albumin,ALB)<30 g/L定義為低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂：鉀離子<3.2 mmol/L或>5.5 mmol/L，鈉離子<130 mmol/L或>150 mmol/L，氯<90 mmol/L或>105 mmol/L，且上述指標術(shù)前在正常范圍。

1.3 治療方法

術(shù)前給予規(guī)范短程抗結(jié)核治療，積極調(diào)理身體機能，盡可能糾正貧血、低蛋白，控制血壓、血糖等。待身體機能改善，中毒癥狀控制，復(fù)查血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)明顯降低后行手術(shù)治療。如果出現(xiàn)神經(jīng)功能損害或在抗結(jié)核藥物治療及術(shù)前準備的過程中出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重，應(yīng)及時手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)者手術(shù)習慣、膿腫及病灶情況選擇左側(cè)或右側(cè)入路到達病灶，進行徹底清創(chuàng)、矯正胸腰椎畸形、植骨融合并固定處理。鏈霉素明膠海綿局部抗結(jié)核治療，C臂確定內(nèi)固定及植骨情況。常規(guī)關(guān)閉切口并放置引流，胸膜切開者注意鼓肺排除殘余氣體。

術(shù)后加強治療、護理及功能鍛煉，必要時輸血、補充白蛋白、電解質(zhì)等。使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后注意繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療12～18個月，治療期間定期復(fù)查X線片、CT、血常規(guī)、ESR、CRP及肝腎功能等。

1.4 資料收集

收集患者性別、年齡、病變節(jié)段及位置、有無膿腫、手術(shù)時間、出血量、術(shù)前相關(guān)血液指標[ALB、尿酸(uric acid,UA)、HGB、ESR、CRP]、植骨融合方式、病程、有無基礎(chǔ)疾病、ASIA分級、術(shù)前抗結(jié)核時間，以及并發(fā)癥情況，進行統(tǒng)計學分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，單因素分析采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，因變量(是否發(fā)生并發(fā)癥)為二分變量，檢驗水準a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況

所有患者均獲得12～42個月隨訪，54例出現(xiàn)75例次的并發(fā)癥。其中血管損傷大出血2例次，呼吸功能障礙需呼吸機輔助呼吸2例次，中度貧血11例次，重度貧血1例次，低蛋白血癥10例次，電解質(zhì)紊亂24例次，腹膜損傷2例次，取骨區(qū)疼痛、麻木3例次，內(nèi)固定斷裂1例次，術(shù)口感染、愈合不良9例次，內(nèi)固定松動1例次，引流管斷裂1例次，術(shù)后反復(fù)竇道流膿2例次，下肢深靜脈血栓形成3例次，肺部感染、尿路感染3例次。

2.2 單因素分析

經(jīng)卡方檢驗，植骨融合方式、出血量、HGB與胸腰椎結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，詳見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將以上單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量代入Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示：出血量≥800 mL和HGB<100 g/L是手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

胸腰椎結(jié)核周圍有重要臟器、組織，前路手術(shù)對胸腔、腹腔臟器的影響較大，加之患者自身因素及醫(yī)源性因素，胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。本研究的并發(fā)癥發(fā)生率達56.25%，高于陳雁華等[7]、王力等[6]、王錫陽等[8]的研究報道，這可能與上述學者并未統(tǒng)計電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、中重度貧血等并發(fā)癥有關(guān)。手術(shù)出血、創(chuàng)傷、飲食未恢復(fù)等均會引起一定程度的電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥，此外由于一定的實驗室檢驗誤差，所以上述學者未將其列為并發(fā)癥。因此，本研究在定義低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂手術(shù)并發(fā)癥的標準方面也有所調(diào)整(見前文)。本研究顯示：HGB<100 g/L、出血量≥800 mL是前路胸腰椎結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素。手術(shù)、麻醉以及術(shù)前禁食、術(shù)后飲食未恢復(fù)，均容易造成電解質(zhì)紊亂。本研究中電解質(zhì)紊亂占并發(fā)癥的比例較高(32%)，說明醫(yī)生對患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂重視不夠，應(yīng)引起臨床警惕。本研究中，HGB<100 g/L是手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素，與陳雁華等[7]研究相符。術(shù)前貧血是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[9]，由于手術(shù)失血、術(shù)后炎癥反應(yīng)、疼痛、高代謝狀態(tài)等使機體術(shù)后恢復(fù)、代償能力受到很大挑戰(zhàn)[10, 11]。機體抵抗力下降，往往引起感染等并發(fā)癥，住院時間延長、貧血加重、呼吸、循環(huán)功能障礙的機率也會增加。另外，術(shù)前貧血的患者由于手術(shù)中失血，多需輸血治療，而異體輸血也有一定的并發(fā)癥甚至死亡。同時，貧血患者攜氧能力下降，往往導(dǎo)致缺氧和其他不良的呼吸癥狀及心臟突發(fā)情況[12]。

表1 脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥危險因素的單因素分析

表2 手術(shù)并發(fā)癥危險因素多因素Logistic回歸分析

本研究中，出血量≥800 mL是前路胸腰椎結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素。出血量多的原因可能與節(jié)段血管未處理好、剝離范圍大、節(jié)段長、早期開展手術(shù)不熟練等有關(guān)。出血量多往往意味著椎體及局部軟組織損傷大，血供受到不同程度的破壞，尤其是供應(yīng)椎體血管的損傷，椎體及植骨床的血供破壞很大，可能引起植骨不愈合；而出血量的增多，往往導(dǎo)致低蛋白、營養(yǎng)狀況低下，不利于植骨的生長，加上結(jié)核病的消耗，也可能導(dǎo)致植骨不愈合；手術(shù)中出血過多可引起患者術(shù)中術(shù)后心、肺、腦等重要臟器灌注不足，機體各器官產(chǎn)生缺血缺氧、內(nèi)環(huán)境紊亂以及再灌注損傷；微循環(huán)異常會刺激機體釋放大量炎癥物質(zhì)，影響能量生成并導(dǎo)致細胞損傷、內(nèi)環(huán)境紊亂。血容量不足及血細胞丟失，會引起機體組織器官的生理機能及代償能力下降，免疫力下降，導(dǎo)致各種并發(fā)癥。另外，出血量過多需要補充血容量，補液不當可能會加重循環(huán)負荷、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等，尤其是老年人及合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病患者。

綜上所述，前路胸腰椎結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素有：出血量≥800 mL、HGB<100 g/L。對有輸血指征的患者術(shù)前注意糾正貧血，術(shù)中仔細操作，提高自身手術(shù)技術(shù)，減少出血，積極處理相關(guān)危險因素，減少手術(shù)并發(fā)癥。